王劍平，李超（通信作者），應(yīng)臣，饒明煌

廈門(mén)市海滄醫(yī)院泌尿外科 （福建廈門(mén) 361026）

前列腺增生好發(fā)于老年人（年齡≥65歲）[1]，傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，心腦血管疾病發(fā)病率越來(lái)越高，且其中大部分患者需要長(zhǎng)期口服抗栓藥物（抗凝劑或抗血小板制劑）[2]。前列腺增生合并心腦血管疾病患者長(zhǎng)期口服抗栓藥物會(huì)給經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的順利實(shí)施造成不良影響，醫(yī)師往往會(huì)在決策圍手術(shù)期是否停用口服抗栓藥物、權(quán)衡心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)上舉棋難下[3-4]。近年來(lái)，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）逐漸被推廣和普及，具有創(chuàng)面平整、止血效果好等特點(diǎn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小體積（<80 ml）前列腺增生患者，在不停用抗栓治療的基礎(chǔ)上實(shí)施HoLEP 安全可行[5-6]。但是對(duì)于大體積（≥80 ml）[7]前列腺增生患者，術(shù)中往往需要剜除更多組織，創(chuàng)面相對(duì)更大，出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更高，是否可以在不停用抗栓治療的同時(shí)進(jìn)行HoLEP，目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。鑒于此，本研究探討HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年12月我院收治的107例大體積（≥80 ml）前列腺增生老年（≥65歲）患者的臨床資料，將35例需長(zhǎng)期口服抗栓藥物治療的合并心腦血管疾病患者（心房顫動(dòng)14例、冠心病10例、腦梗死7例、下肢深靜脈血栓形成4例）作為抗栓組，72例未長(zhǎng)期口服抗栓藥物治療的患者作為無(wú)抗栓組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺增生；經(jīng)直腸超聲測(cè)定前列腺體積≥80 ml；年齡≥65歲；接受HoLEP。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；前列腺手術(shù)史；尿道手術(shù)史；盆腔放療史；術(shù)后隨訪時(shí)間不足3個(gè)月；本研究所收集重要指標(biāo)缺失。

1.2 方法

兩組均行HoLEP，其中抗栓組圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療（31例未停用和更換口服抗栓藥物，4例術(shù)前3 d 將口服華法林更換為皮下注射低分子肝素鈉）。

HoLEP 操作方法具體如下：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，直視下經(jīng)尿道置入Storz 26F 激光鏡鞘及操作手件，沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液，插入550 μm 光纖，連接美國(guó)科醫(yī)人鈥激光“雙子星”激光系統(tǒng)，設(shè)置鈥激光輸出能量為1.6 J、頻率為40 Hz；采用保留部分尿道黏膜的解剖性前列腺兩葉剜除法，先用鈥激光于精阜旁5 點(diǎn)鐘位縱向切開(kāi)尿道黏膜深達(dá)前列腺外科包膜，擴(kuò)大前列腺外科包膜平面，并向膀胱頸5 點(diǎn)鐘位方向延伸縱向切開(kāi)尿道黏膜，形成一深達(dá)前列腺外科包膜的縱溝，至膀胱頸口暴露出環(huán)形肌纖維為止，再于精阜近側(cè)水平5 點(diǎn)鐘位逆時(shí)針弧形切開(kāi)尿道表面黏膜直至1 點(diǎn)鐘位置，接著沿前列腺尖部與尿道外括約肌之間逆時(shí)針?lè)蛛x暴露腺體與前列腺外科包膜間界限，并保留前列腺尖部12～1 點(diǎn)鐘位置長(zhǎng)約0.5 cm 的黏膜瓣，然后于前列腺尖部12 點(diǎn)鐘位置縱向切開(kāi)尿道黏膜至膀胱頸口，深達(dá)前列腺外科包膜，逐步與之前暴露的界限匯合，剜除左側(cè)葉并推入膀胱內(nèi)，保留完整的尿道內(nèi)括約肌，創(chuàng)面充分止血；以相同方法一并剜除右側(cè)葉及中葉后推入膀胱內(nèi)，保留前列腺尖部11～12點(diǎn)鐘位置長(zhǎng)約0.5 cm的黏膜瓣，再次檢查創(chuàng)面充分止血，未見(jiàn)活動(dòng)性出血后，更換Storz 組織粉碎器，待膀胱充盈后將剜除的前列腺組織全部粉碎、取出，切除組織稱重后送病理檢查，留置20F 三腔氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后3 個(gè)月常規(guī)門(mén)診隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量）、術(shù)后指標(biāo)（血紅蛋白下降水平、前列腺縮小比例、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況）。其中，血紅蛋白下降水平=術(shù)前血紅蛋白水平－術(shù)后第1天血紅蛋白水平；尿管拔除指征為停止膀胱沖洗后尿液清澈、無(wú)肉眼血尿；出院標(biāo)準(zhǔn)為生命體征平穩(wěn)及可自行飲食、下床活動(dòng)、排尿；并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d 內(nèi)早期并發(fā)癥，根據(jù)改良的Clavien 分級(jí)系統(tǒng)登記和報(bào)告[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組術(shù)中指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量（g）抗栓組 35 124.6±25.1 61.4±16.7無(wú)抗栓組 72 118.7±23.4 62.2±17.1 t 1.195 0.229 P 0.235 0.820組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)后指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開(kāi)放性前列腺切除術(shù)是治療前列腺增生患者的常用術(shù)式[9]。但是，以上兩種術(shù)式術(shù)后出血率高，尤其是長(zhǎng)期接受抗栓治療患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重時(shí)需接受輸血或再次手術(shù)治療，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。近年來(lái)，HoLEP 被證實(shí)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后留置尿管時(shí)間短、術(shù)后出血率低、術(shù)后主觀和客觀排尿指標(biāo)改善效果更優(yōu)[11]。但是對(duì)于長(zhǎng)期口服抗栓藥物的前列腺增生合并心腦血管疾病患者，HoLEP 圍手術(shù)期停用抗栓治療，術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致死亡；HoLEP 圍手術(shù)期不停用抗栓治療，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，圍手術(shù)期能否停用抗栓治療往往需要?？圃u(píng)估[12]。有研究顯示，針對(duì)長(zhǎng)期口服抗栓藥物的小體積前列腺增生合并心腦血管疾病患者，在未常規(guī)停用抗栓治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展HoLEP 是安全可行的[13]。但是，目前尚無(wú)針對(duì)大體積前列腺增生開(kāi)展此類研究的報(bào)道。

理論上，鈥激光具有良好的切割、組織氣化和凝固止血的效果[14-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；說(shuō)明HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好，且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對(duì)安全，不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。究其原因?yàn)?，鈥激光這種脈沖激光能量密度高，對(duì)前列腺組織氣化和凝固速度快，且產(chǎn)生的創(chuàng)面相對(duì)光滑平整，止血效果更加可靠，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，手術(shù)相對(duì)安全、微創(chuàng)。值得強(qiáng)調(diào)的是，前列腺增生是良性疾病，盡管膀胱穿刺造瘺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，但患者術(shù)后生活質(zhì)量差，易發(fā)生尿路感染、膀胱結(jié)石甚至膀胱癌變，筆者在臨床上采用HoLEP使一部分高危患者避免了膀胱造瘺，改善了這部分患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好，且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對(duì)安全，不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。