鐘鳴亮，陳榮春，陳勤，盧志軍，葉書熙

贛州市人民醫(yī)院脊柱外科 （江西贛州 341000）

腰椎管狹窄癥多由腰椎管容積減少、硬膜囊自身狹窄等引發(fā)的腰背痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所致，患者癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛、間歇性跛行等[1-2]。近年來(lái)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，已成為危害老年群體健康的重要疾病。后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是臨床治療腰椎管狹窄癥的常用術(shù)式，術(shù)中用長(zhǎng)節(jié)段融合固定，手術(shù)的關(guān)鍵是確保全椎板切除，最大限度減輕神經(jīng)組織損傷[3-4]。然而，椎板咬骨鉗、骨刀等傳統(tǒng)器械減壓速度較為緩慢，且電動(dòng)鉆頭在高速旋轉(zhuǎn)下進(jìn)行骨切割，容易導(dǎo)致術(shù)中難以把持手柄而損傷周圍軟組織，且切除的椎板形狀不規(guī)則，可能造成硬膜囊受損，導(dǎo)致出血量增加，引發(fā)多種并發(fā)癥，進(jìn)而影響老年患者預(yù)后。超聲骨刀是一種切骨準(zhǔn)確、產(chǎn)熱低的骨切割工具，主要通過(guò)超聲振動(dòng)行骨骼切割，該項(xiàng)技術(shù)已被廣泛用于頸椎、腰椎管狹窄癥等多種疾病的手術(shù)治療[5]。鑒于此，本研究以82例老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討超聲骨刀在椎板切除過(guò)程中的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年7 月贛州市人民醫(yī)院收治的82 例老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各41 例。試驗(yàn)組男23例，女18例；年齡63～78歲，平均（69.78±2.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.6～28.4 kg/m2，平均（23.51±1.19）kg/m2；病程8～29 個(gè)月，平均（18.74±2.13）個(gè)月；狹窄節(jié)段數(shù)，2個(gè)21例，3個(gè)17例，4個(gè)3例；椎管狹窄程度，中度16 例，重度25 例。對(duì)照組男24 例，女17 例；年齡62～77 歲，平均（69.85±2.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.6 kg/m2，平均（23.60±1.22）kg/m2；病程8～27 個(gè)月，平均（18.65±2.10）個(gè)月；狹窄節(jié)段數(shù)，2 個(gè)23 例，3 個(gè)16 例，4 個(gè)2 例；椎管狹窄程度，中度14 例，重度27 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線片檢查確診，且年齡≥60歲；病變區(qū)域?yàn)?～4個(gè)節(jié)段狹窄；具有手術(shù)指征；精神良好，認(rèn)知、語(yǔ)言、聽力系統(tǒng)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、凝血功能障礙；既往有脊柱手術(shù)史；處于妊娠期；伴有嚴(yán)重腰腹退行性疾?。欢唐趦?nèi)服用過(guò)抗血小板聚集藥物。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前MRI 及三維重建CT 模型下規(guī)劃最佳椎板減壓范圍，行PLIF 手術(shù)，即在氣管插管全身麻醉下取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取后正中切口，依次切開患者的皮膚、筋膜、肌肉，充分暴露椎旁肌相關(guān)節(jié)段椎板及附屬結(jié)構(gòu)；并在X 線下確定進(jìn)針點(diǎn)，且將椎弓根螺釘引入椎弓根，安置連接棒。隨后試驗(yàn)組使用超聲骨刀，該設(shè)備工作頻率為39 kHz，刀頭主振幅小于0.12 mm，配備片狀、鉤狀刀頭；術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀的片狀刀頭沿患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線縱向切割，切透全層骨性結(jié)構(gòu)后，再橫向切割減壓范圍內(nèi)頭尾端椎板，然后以巾鉗把持椎板的一端向上緩慢提拉，同時(shí)用神經(jīng)剝離子分離骨化韌帶與硬脊膜間的粘連，逐步將減壓節(jié)段的腰椎管后壁如“揭蓋”一樣整塊提起，脊髓后方即可獲得充分減壓，最終完全切除椎板。對(duì)照組使用傳統(tǒng)骨刀沿患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)縱向切割，再橫向切割椎板，并運(yùn)用椎板咬骨鉗切除棘突、雙側(cè)椎板，緩慢提拉椎板，再修整骨窗，行中央椎管、神經(jīng)根管減壓，切除全椎板。兩組在切除椎板后，擴(kuò)大側(cè)隱窩，取出突出間盤組織，充分減壓后行椎間隙植骨，長(zhǎng)節(jié)段融合固定鈦棒，之后選用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，直至無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉傷口，并觀察至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況、疼痛程度、腰椎功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)情況：記錄兩組椎板切除時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度，評(píng)分越高則疼痛越劇烈[6]。（3）腰椎功能：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、生活自理、提物、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、站立等10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，最高50分，評(píng)分越高表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重[7]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后傷口感染、硬脊膜損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組椎板切除時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 椎板切除時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）試驗(yàn)組 41 3.29±0.58 185.74±16.72對(duì)照組 41 4.18±0.47 223.67±23.48 t 7.634 8.426 P 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛程度、腰椎功能比較

術(shù)前，兩組VAS、ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組疼痛程度、腰椎功能比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度、腰椎功能比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法，ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 41 6.18±1.25 1.34±0.38a 33.51±2.74 4.98±1.05a對(duì)照組 41 6.23±1.29 2.07±0.56a 33.46±2.52 6.07±1.13a t 0.178 6.907 0.086 4.525 P 0.859 0.000 0.932 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥多發(fā)于老年人群，會(huì)引發(fā)腰背部疼痛、間歇性跛行等癥狀，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響[8-9]。PLIF 是臨床治療腰椎管狹窄癥的重要術(shù)式，而術(shù)中切除椎板暴露硬膜囊是關(guān)鍵步驟[10-11]。針對(duì)腰椎管狹窄癥，以往臨床多借助骨刀、椎板咬骨鉗等傳統(tǒng)器械行減壓操作，切除全椎板，改善患者癥狀。但傳統(tǒng)器械在切除全椎板時(shí)邊緣不規(guī)則，椎板取出過(guò)程中易損傷硬腦膜，加之傳統(tǒng)骨刀易損傷神經(jīng)組織，引發(fā)多種并發(fā)癥，增加患者痛苦[12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組椎板切除時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明借助超聲骨刀完成PLIF 手術(shù)具有椎板切除時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)，在減輕老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)患者術(shù)后疼痛、改善腰椎功能、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。原因在于超聲骨刀運(yùn)用高頻振幅反復(fù)沖擊，可使接觸組織細(xì)胞出現(xiàn)氣化，從而精準(zhǔn)切除全椎板，且對(duì)相鄰的軟組織影響較小，可縮短椎板切除時(shí)間，提高手術(shù)的安全性[13-14]。超聲骨刀在切骨過(guò)程中，高頻振動(dòng)的刀頭與骨組織接觸面可產(chǎn)生熱效應(yīng)和空化效應(yīng)，從而減少術(shù)中出血量；熱效應(yīng)還可促進(jìn)局部微血管收縮，從而起到迅速止血的作用。超聲骨刀的振動(dòng)頻率不會(huì)直接損傷硬膜及血管等軟組織，且刀頭振幅較小，加之腦脊液的緩沖作用，可保護(hù)神經(jīng)組織，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而減輕患者痛苦，改善預(yù)后；同時(shí)，軟組織結(jié)構(gòu)的彈性遠(yuǎn)超骨性結(jié)構(gòu)，故可耐受較強(qiáng)的超聲振動(dòng)，避免機(jī)體軟組織受損，為超聲骨刀在老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)中的骨切割操作創(chuàng)造安全的環(huán)境[15]。另外，因超聲骨刀具有損傷小、出血量少、痛苦輕等特點(diǎn)，老年患者術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，有助于維持脊柱穩(wěn)定，減輕術(shù)后腰背痛，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。但是，臨床在借助超聲骨刀完成PLIF 手術(shù)時(shí)，針對(duì)腰椎管嚴(yán)重狹窄部位需注意切割深度的控制，避免刀頭在單一部位長(zhǎng)時(shí)間停留，從而最大限度減少手術(shù)器械對(duì)硬膜的機(jī)械刺激和熱刺激，降低硬膜損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，將超聲骨刀用于老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)的效果良好，可有效縮短椎板切除時(shí)間，減少術(shù)中出血量，緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。然而本研究仍存在一定的局限性，如樣本量不足、觀察時(shí)間有限等，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不夠可靠，臨床需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)超聲骨刀在老年長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供更可靠的參考。