田小溪，侯曉薇

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 口腔內(nèi)科修復(fù)科，河北 石家莊 050000）

修復(fù)體的邊緣適合性是指修復(fù)體邊緣與牙體的密合程度，常用邊緣間隙（修復(fù)體內(nèi)表面到預(yù)備體最接近終止線部位的垂直距離［1］）來(lái)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。邊緣適合性對(duì)于修復(fù)體的使用壽命和遠(yuǎn)期臨床效果至關(guān)重要。根據(jù)美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)，臨床可接受的修復(fù)體邊緣間隙應(yīng)小于120 μm。邊緣適合性不佳可能導(dǎo)致粘接劑暴露于唾液中，導(dǎo)致微滲漏和粘接劑溶解，使口腔微生物及食物殘?jiān)菀走M(jìn)入間隙中，增加繼發(fā)齲、牙髓炎及牙周病等的風(fēng)險(xiǎn)。良好的邊緣密合性則有利于減少菌斑附著及牙齦健康。

椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）修復(fù)技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，因制造工藝及材料不斷發(fā)展，不但極大地縮短了患者的就診時(shí)間，其修復(fù)體在美觀、強(qiáng)度及生物相容性等方面均能滿(mǎn)足臨床需求，修復(fù)體制作精度及修復(fù)效果也受到廣泛認(rèn)可。椅旁切削與傳統(tǒng)方法制作的全瓷冠相比，邊緣適合性相當(dāng)甚至更優(yōu)［2-3］。椅旁CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響因素主要有口內(nèi)掃描儀掃描精度、椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)制作精度、牙體預(yù)備方式、CAD/CAM 材料及粘接等［4-8］，本文主要探討牙體預(yù)備及粘接因素對(duì)椅旁CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響。

1 牙體預(yù)備因素

椅旁CAD/CAM 修復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)在臨床操作中的牙體預(yù)備要求大致相同，不同之處在于椅旁修復(fù)主要依靠數(shù)字化技術(shù)獲取口內(nèi)信息，即將數(shù)字化模型直接傳送至計(jì)算機(jī)進(jìn)行修復(fù)體設(shè)計(jì)制作。這就意味著椅旁CAD/CAM 修復(fù)體制作環(huán)節(jié)中，牙體預(yù)備不但直接影響著修復(fù)體的邊緣適合性，也可通過(guò)影響口內(nèi)掃描獲取數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性而間接影響修復(fù)體的邊緣適合性。

1.1 咬合面預(yù)備設(shè)計(jì)對(duì)邊緣適合性的影響

臨床上醫(yī)師對(duì)于全冠咬合面的預(yù)備設(shè)計(jì)各不相同，而預(yù)備完成后牙尖高度及斜度臨床上也無(wú)具體要求。HABIB 等［9］研究發(fā)現(xiàn)在解剖型、半解剖型和非解剖型咬合面預(yù)備中，解剖型咬合面預(yù)備設(shè)計(jì)能使CAD/CAM 鋯冠在邊緣和內(nèi)部獲得更好的適合性。通過(guò)還原解剖學(xué)上咬合面的尖窩輪廓，全冠不但能獲得良好的固位及抗力性能，還具有令人滿(mǎn)意的邊緣適合性，這對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行全冠的預(yù)備有一定的指導(dǎo)意義。但目前對(duì)于咬合面解剖形態(tài)影響邊緣適合性的機(jī)制還缺乏進(jìn)一步研究，是否是通過(guò)解剖上的復(fù)位來(lái)獲取良好的內(nèi)部適合性而間接影響修復(fù)體邊緣適合性的猜想需要實(shí)驗(yàn)論證。

SADID-ZADEH 等［10］研究不同頰舌尖間角度（intercuspal angulation,ICA）對(duì)CAD/CAM 全冠邊緣間隙的影響，發(fā)現(xiàn)100°,110°,120°,140°,160°及180°六種不同ICA 制成的全冠邊緣適合性在臨床上是可以接受的，但I(xiàn)CA 為180°時(shí)制備的全冠邊緣間隙明顯大于其他組，這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)與HABIB 等得出的結(jié)論一致。即接近平面式的咬合面預(yù)備與有一定尖窩形態(tài)的預(yù)備體相比，邊緣適合性較差。推測(cè)非解剖式咬合面預(yù)備使修復(fù)體內(nèi)部適合性降低，進(jìn)而使其固位、抗力及邊緣密合度變差。

1.2 洞形深度及預(yù)備體高度對(duì)邊緣適合性的影響

有時(shí)根管治療后的短冠基牙為增加固位力需要利用髓腔固位，而髓腔固位冠洞形的深度也會(huì)對(duì)修復(fù)體邊緣適合性產(chǎn)生影響。據(jù)SHIN 等［11］的研究報(bào)道，CAD/CAM 冠邊緣差異性隨著洞形深度的增加而增加，但對(duì)于兩者是否始終呈正相關(guān)性并無(wú)進(jìn)一步研究。

有研究人員分別設(shè)計(jì)2 mm、3 mm、4 mm 三種洞形深度的CAD/CAM 髓腔固位冠，發(fā)現(xiàn)3 種洞形深度的髓腔固位冠，其邊緣和內(nèi)部適合性均能達(dá)到臨床要求，當(dāng)洞形深度為3 mm 時(shí)，邊緣和內(nèi)部適合性最佳［12］。深度為4 mm 時(shí)，邊緣粘接劑的厚度明顯大于深度為2 mm 及3 mm，這種差異產(chǎn)生的原因與全冠相似。有研究者發(fā)現(xiàn)，預(yù)備體高度與全冠組織面粘固劑的量呈正相關(guān)，粘固劑的量與流體靜壓也呈正相關(guān)，流體靜壓影響全冠是否能完全就位，從而間接影響全冠的邊緣密合度［13］。即4 mm 的洞形深度在三組中粘接劑面積最大，所用粘接劑的量也最大，造成修復(fù)體浮出量增大而影響邊緣密合度。深度為3 mm 時(shí)，修復(fù)體邊緣密合度最優(yōu)，說(shuō)明窩洞深度對(duì)邊緣密合性的影響存在拐點(diǎn)，提示著醫(yī)師在進(jìn)行椅旁修復(fù)髓腔固位設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)掌握適宜的洞形深度，過(guò)深或過(guò)淺的固位深度都將導(dǎo)致邊緣適合性不佳［12］。此外，當(dāng)窩洞過(guò)深時(shí)，洞壁可能阻擋口內(nèi)掃描光線，從而影響數(shù)字印模的準(zhǔn)確性，一般建議髓腔洞深不超過(guò)5 mm［14］。

1.3 邊緣設(shè)計(jì)形態(tài)對(duì)邊緣適合性的影響

全瓷冠的邊緣形態(tài)主要有90°肩臺(tái)及凹型肩臺(tái)。當(dāng)設(shè)計(jì)CAD/CAM 全瓷冠的邊緣形態(tài)分別為深凹面形肩臺(tái)、135°肩臺(tái)、羽狀肩臺(tái)、直角翹邊肩臺(tái)及尖銳牙尖5 種形態(tài)的數(shù)字化牙預(yù)備體，制作出全冠并掃描組織面后，用逆向工程軟件進(jìn)行三維適合性分析，發(fā)現(xiàn)在邊緣處深凹型肩臺(tái)組適合性最好，135°肩臺(tái)組次之，而直角肩臺(tái)組邊緣適合性較差［15］。此研究說(shuō)明表面線角圓鈍的肩臺(tái)設(shè)計(jì)可使修復(fù)體就位時(shí)更加準(zhǔn)確，從而獲得較好的內(nèi)部及邊緣適合性。若醫(yī)師在終止線預(yù)備中形成尖銳邊緣時(shí)，CAD/CAM 磨床可能無(wú)法精確地銑削出相對(duì)應(yīng)的邊緣形態(tài)，造成修復(fù)體邊緣適合性較差［16］。

預(yù)備體的邊緣形態(tài)對(duì)光學(xué)掃描時(shí)終止線信息的獲取可產(chǎn)生影響。將CAD/CAM 全鋯冠邊緣分別設(shè)計(jì)為有角肩臺(tái)組及凹槽性肩臺(tái)組進(jìn)行制作，測(cè)量發(fā)現(xiàn)有角肩臺(tái)組的邊緣間隙較凹型肩臺(tái)組更小［17-18］。預(yù)備體設(shè)計(jì)為齦上肩臺(tái)時(shí)，可排除齦溝液及血液對(duì)掃描精度的影響，同時(shí)終止線可清晰暴露于掃描儀光線中，有利于獲取準(zhǔn)確的數(shù)字化印模。

除上述因素外，預(yù)備體的肩臺(tái)寬度、軸向聚合度、輔助固位形及表面光滑度也會(huì)對(duì)邊緣適合性產(chǎn)生影響，此處不作贅述。

2 粘接因素

臨床中常用的全瓷冠粘接劑主要為4 類(lèi)：樹(shù)脂類(lèi)粘接劑、玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)粘接劑、樹(shù)脂增強(qiáng)型玻璃離子粘接劑及磷酸鹽類(lèi)粘接劑。其中，高填料樹(shù)脂粘接劑可滲入牙體組織中形成樹(shù)脂突，產(chǎn)生微機(jī)械固位作用，因而具有粘接強(qiáng)度大的優(yōu)點(diǎn)，且實(shí)踐證明樹(shù)脂粘接劑可使全瓷冠獲得良好的邊緣適合性［19］。但全冠在壓力下就位時(shí)粘接劑受液態(tài)靜壓力作用，阻礙全冠就位，造成全瓷冠的邊緣縫隙在粘固后較粘固前顯著增加。為減小液體靜壓力對(duì)邊緣密合性的影響，樹(shù)脂粘接材料也向著高流動(dòng)性低粘滯度的方向不斷改進(jìn)。目前樹(shù)脂類(lèi)粘接劑已成為CAD/CAM 全瓷冠粘接的首選材料。

2.1 粘接劑種類(lèi)對(duì)邊緣適合性的影響

有研究比較Duo-Link、Variolink N 和Kerr NX3 三種樹(shù)脂粘接劑對(duì)CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響，發(fā)現(xiàn)Duo-Link 組的邊緣適合性差于其他兩組［20］。Duo-Link 是自酸蝕、光固化混合型樹(shù)脂水門(mén)汀，而Variolink N 和Kerr NX3 為全酸蝕、濕粘接、雙重固化的樹(shù)脂水門(mén)汀。推測(cè)該結(jié)果的產(chǎn)生因Duo-Link 自酸蝕時(shí)釉質(zhì)脫礦不充分，粘接樹(shù)脂滲入牙本質(zhì)小管及膠原纖維中的量有限。而Duo-Link+酸蝕濕粘接組的邊緣適合性?xún)?yōu)于單獨(dú)使用Duo-Link 組，并與其它兩組的邊緣適合性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了上述猜想。因此，全酸蝕、濕粘接樹(shù)脂粘接劑能獲得更好的邊緣適合性。Kerr NX3 粘接劑為一種高填料樹(shù)脂粘接劑，經(jīng)研究其抗剪切強(qiáng)度及邊緣微滲漏程度均優(yōu)于Variolink N，臨床應(yīng)用可取得優(yōu)良的修復(fù)效果［21］。

2.2 預(yù)設(shè)粘接間隙對(duì)邊緣適合性的影響

一定的粘接前間隙對(duì)于修復(fù)體的就位和適合性是非常重要的。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作技術(shù)的出現(xiàn)，使得粘接間隙成為一個(gè)可調(diào)控的因素，然而對(duì)于預(yù)留粘接間隙的大小目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者對(duì)其研究結(jié)果各異。GRAJOWER 等［22］發(fā)現(xiàn)當(dāng)粘接間隙增加為70 μm 時(shí)，全冠的邊緣間隙最小，當(dāng)粘接間隙進(jìn)一步增大時(shí)邊緣間隙不變。而美國(guó)牙科協(xié)會(huì)規(guī)定全冠修復(fù)體粘接劑厚度的標(biāo)準(zhǔn)為25～40 μm。研究發(fā)現(xiàn)，不同品牌型號(hào)的CAD/CAM 加工系統(tǒng)有著不同的最適預(yù)留間隙值。據(jù)報(bào)道［23］，使用E4D CAD／CAM 系統(tǒng)時(shí)，預(yù)設(shè)隙料厚度為30 μm 或60 μm 時(shí)修復(fù)體的適合性較好。InLab MC XL 系統(tǒng)在隙料厚度為30 μm 時(shí)邊緣適合性更好［24］。使用Organical 系統(tǒng)隙料厚度設(shè)置為40 μm 時(shí)，其修復(fù)體的適合性符合臨床標(biāo)準(zhǔn)［25］。因此無(wú)論是在臨床還是實(shí)驗(yàn)研究中，粘接間隙的設(shè)置都應(yīng)參考所使用的CAD/CAM 設(shè)備特性，不應(yīng)一概而論。

修復(fù)體的邊緣適合性在一定程度上受粘接間隙影響。當(dāng)冠僅依靠按壓固定于預(yù)備體上，未用粘接劑粘固時(shí)，粘接間隙與邊緣間隙呈反比關(guān)系［26］。此研究排除了粘接劑溢出對(duì)邊緣間隙的影響，該結(jié)果的出現(xiàn)可能是由于較大的預(yù)留間隙可以避免冠內(nèi)部過(guò)早接觸，有利于冠完全就位。另有研究報(bào)道應(yīng)用粘固劑固位后，在其余條件一定時(shí)，邊緣間隙隨粘接間隙增大而減?。?7］。因粘接間隙越大，越有利于粘接劑溢出，全冠就位越順利，但過(guò)大的粘接間隙會(huì)使修復(fù)體內(nèi)部適合性不佳［28-29］。而過(guò)小的粘接間隙會(huì)使粘接劑溢出困難，造成修復(fù)體的邊緣浮升量增大［30］。

除粘接劑的種類(lèi)及間隙設(shè)置外，臨床操作中的粘接細(xì)節(jié)也可影響修復(fù)體的邊緣適合性。在牙體預(yù)備過(guò)程中，如在基牙的頰舌側(cè)軸面各增加一個(gè)粘接劑排溢溝，可顯著提高CAD/CAM 冠的邊緣適合性，且排溢溝數(shù)量越多，全冠適合性越好，但由于鄰面粘接劑難以清除，盡量避免在近遠(yuǎn)中軸面制備排溢溝［31］。此外，臨床中去除粘固后多余粘接劑時(shí)，可能會(huì)帶走部分邊緣間隙內(nèi)粘接劑，造成邊緣封閉不良，通過(guò)改善清理粘接劑的方法，可保證修復(fù)體邊緣粘接劑的完整性，從而降低發(fā)生微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，如采用在光照前先使用小毛刷將大量多余粘接劑刷除，再光照后刮除剩余少量粘接劑的方法［32］。

3 小結(jié)

椅旁CAD/CAM 全瓷冠的邊緣適合性受多種因素影響，臨床醫(yī)師可以通過(guò)嚴(yán)格遵守牙體預(yù)備規(guī)范、改良預(yù)備方式、選擇合適的粘接劑及粘接間隙、改善粘接方法等從牙體預(yù)備及粘接兩方面提高修復(fù)體的邊緣適合性。由此可見(jiàn)，醫(yī)師在操作環(huán)節(jié)對(duì)細(xì)節(jié)的把控，對(duì)提升椅旁修復(fù)體邊緣適合性具有積極意義，如何改進(jìn)臨床操作方式來(lái)提高邊緣適合性，仍待更深入的探索。