曾 勤， 閆 蕾， 余仁歡， 胡鏡清

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科， 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院， 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，約占成人腎病綜合征的40%，其發(fā)病率近10年來呈逐年增長趨勢[1]。中醫(yī)腎病專家認(rèn)為，IMN屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“水氣病”等范疇，常見痰、濕、瘀等內(nèi)生之邪作祟，它們既是病理產(chǎn)物也是致病因素，臨床辨治不易，而當(dāng)前臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥治療IMN具有良好療效并顯示出明顯優(yōu)勢[2，3]。我們在胡鏡清教授率先提出的“痰瘀兼化”理論[4]影響下，結(jié)合臨床辨治IMN經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰濕瘀兼化是導(dǎo)致IMN病情嚴(yán)重、治療棘手、遷延難愈的重要原因，在健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上重視行氣活血、祛濕化痰是其主要治法。

1 痰、濕、瘀的病理特點(diǎn)

痰、濕、瘀同源而異流，主要為臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)不暢、血水代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。[5]”經(jīng)絡(luò)是人體氣血津液運(yùn)行的通道，當(dāng)肺、脾胃、腎、三焦等臟腑功能正常時(shí)，氣血津液才可正常運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中。然外感六邪、過食生冷或肥甘厚味、勞逸過度、久居寒濕之地等誘因，可致人體主水液運(yùn)化的肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，從而三焦氣化失司，經(jīng)脈絡(luò)道壅閉，津血失于流行，水液停聚，濕邪內(nèi)生，濕聚成痰，血液停滯凝而成瘀。

臨床常將痰與濕混為一談，不加區(qū)分，實(shí)質(zhì)上二者相類但又有不同。濕邪為病，發(fā)病隱襲，病位廣泛，彌漫三焦，病性重濁，易阻氣機(jī)，病程遷延，且具有一定的季節(jié)性，臨床常表現(xiàn)為頭重如裹、肢體困重、脘腹痞滿、胸部痞悶不舒、小便不利、帶下多、易腹瀉、濕疹等癥狀。濕邪可轉(zhuǎn)化為痰邪，濕聚成痰或濕郁化火成痰。就形質(zhì)而言，稠濁者為痰，濕為水液彌漫、浸漬于機(jī)體四肢百骸的狀態(tài)。痰之為病，變幻多端，亦有無處不到的特點(diǎn)，但相對于濕邪來說，痰一般不會形成彌漫全身之勢，多局限于身體某一臟腑組織，臨床也常以某一臟腑組織受損的表現(xiàn)為主。如痰聚于肺可導(dǎo)致肉眼不可見之肺臟病理性損傷，如肺癌、慢性阻塞性肺病等，從而出現(xiàn)肉眼可見之咯痰。痰邪致病與濕邪致病同時(shí)存在，相比濕邪單一致病更加嚴(yán)重，痰邪可同時(shí)聚積于多個(gè)臟腑組織，形成多個(gè)臟腑組織受損之征象，故曰“怪病多為痰”。

瘀之為病有血瘀和瘀血之分，二者均屬血運(yùn)失常，但有程度輕重的差異。血瘀多為全身性彌漫狀態(tài)，未形成有形實(shí)積，常見的臨床表現(xiàn)有面色晦暗、舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑、舌下靜脈曲張、疼痛夜甚或痛處不移；而瘀血為血瘀進(jìn)一步發(fā)展所致，血液凝滯瘀結(jié)則為瘀血，形成了有形實(shí)積，多為局部的血栓、梗塞、阻塞等，常見的臨床表現(xiàn)有不對稱性肢體水腫、針刺樣痛、夜間尤甚且位置固定、面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、口唇爪甲紫暗等，可見血瘀證病情較輕，病情可逆；瘀血證病情較重，病情頑固，血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”[6]。

2 痰濕瘀兼化致病

《素問玄機(jī)原病式》云：“六氣不必一氣獨(dú)病，氣有相兼。[7]”“六氣皆從火化”為劉完素率先提出的病邪相兼和轉(zhuǎn)化致病的觀念[8]。董振華在此基礎(chǔ)上提出“兼化”的含義有三：同性兼化、性異兼化、病理變化中本質(zhì)與現(xiàn)象不同的假象[9]。胡鏡清還提出病邪兼化不僅有外感六淫邪氣間的兼化，外感六淫與內(nèi)生之邪間的兼化，還包括內(nèi)生之邪間的兼化，并在此理論下對冠心病病機(jī)進(jìn)行了解析[4,10]，由此形成了比較系統(tǒng)完整的病機(jī)兼化理論，對深化中醫(yī)復(fù)雜病機(jī)的研究具有重要意義。

痰、濕、瘀在臨床上頗為常見，三者既是病理產(chǎn)物也是致病因素，常兼化致病。《金匱要略》中“血不利則為水，水不利則病血”就較早言明了血、水相互影響轉(zhuǎn)化的關(guān)系。后世趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·血證論》說：“血亦水也，故經(jīng)中之水與血，一得寒氣皆凝滯不行?！薄皻庥舳鴿駵?，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行。[11]”唐容川在《血證論》中也指出：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也?！薄把e既久，亦能化為痰水。[12]”胡鏡清更是直接提出“痰瘀兼化”為冠心病基本病機(jī)并貫穿始終[4]?？梢?，古往今來很多醫(yī)家都認(rèn)識到痰、濕、瘀兼化致病，三者互為因果、共同為患。

痰濕瘀兼化病變可波及諸多臟腑，變化復(fù)雜，致病力強(qiáng)，導(dǎo)致諸多疾患。臨床免疫性疾病、虛損性疾病、炎癥性疾病、代謝性疾病和感染性疾病等病因病機(jī)都與痰濕瘀兼化密切相關(guān)。疾病早期外感或內(nèi)生風(fēng)濕、寒濕、濕熱、濕濁和濕毒等邪氣，氣機(jī)升降失常導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)津血運(yùn)行不暢形成全身濕瘀互結(jié)之象。若早期失于診治病情進(jìn)展，濕聚成痰或濕郁化火成痰，形成風(fēng)痰、寒痰、熱痰、燥痰和濕痰等有形之邪，血瘀凝結(jié)成瘀血形成局部痰瘀互結(jié)，嚴(yán)重阻滯經(jīng)絡(luò)，損傷靶器官。若痰瘀互結(jié)于肝可誘發(fā)中風(fēng)、眩暈，互結(jié)于心可誘發(fā)心悸、怔忡，互結(jié)于皮肉可形成局部腫塊如痰核、瘰疬，互結(jié)于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，可引起痹證等。然而在臨床實(shí)踐中，多數(shù)臨床醫(yī)生有一種傾向，當(dāng)病位在上、在心肺者，舌苔厚膩多診斷為痰證；而病變在下、在肝脾腎及腸道者，同樣出現(xiàn)舌苔厚膩多診斷為濕證。實(shí)際上，當(dāng)出現(xiàn)臟腑組織等靶器官受損時(shí)，均為局部形成痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)。綜上認(rèn)為，痰濕瘀兼化致病有兩個(gè)重要內(nèi)涵，一是臟腑氣化功能受損，全身氣機(jī)不暢為痰濕瘀兼化致病的基本前提；二是在全身濕瘀蘊(yùn)結(jié)狀態(tài)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)局部痰瘀互結(jié)造成靶器官損傷。

3 痰濕瘀兼化是特發(fā)性膜性腎病的重要病機(jī)

IMN病程長、遷延反復(fù)、病機(jī)演變也較復(fù)雜，各醫(yī)家見仁見智，辨證用藥各有側(cè)重。如聶莉芳認(rèn)為正虛是該病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本，治療以健脾益腎為主兼顧活血利濕[13]。劉玉寧認(rèn)為，脾腎氣虛為IMN的病機(jī)之本，瘀水互結(jié)貫穿始終，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)之要[14]。陳以平認(rèn)為，IMN存在著“虛”“濕”“瘀”“熱”的病機(jī)特點(diǎn)，并認(rèn)為這四大病機(jī)常貫穿于疾病始終，由此創(chuàng)立了健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀之治療大法[15]。吳康衡認(rèn)為，該病的關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀互結(jié)、水毒相攻，治療強(qiáng)調(diào)化痰祛瘀兼以利水滲濕[16]，可見各腎病專家治療IMN均主張祛濕、化痰和活血通絡(luò)并用。因此，為進(jìn)一步挖掘臨床專家辨治IMN的共性特點(diǎn)，我們對近30年IMN相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理。其中中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查顯示，IMN常見的虛證依次是脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，常見的實(shí)證依次是血瘀、濕熱、濕濁、水濕、風(fēng)濕、濕(風(fēng))瘀互結(jié)、熱毒、瘀熱互結(jié)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方或基本方組成分析顯示，活血化瘀藥占86.9%，健脾補(bǔ)腎藥占75.5%，利水祛濕化痰(包括祛濕、利濕、化痰、利水)藥占100%[17]。綜上可見，臨床各專家均認(rèn)為痰、濕、瘀是IMN重要的致病因素。

我們認(rèn)為痰濕瘀兼化為IMN的重要病機(jī)，在該病機(jī)演變中，脾腎虧虛是其基本前提，風(fēng)邪是誘因，水腫是首候，痰、濕、瘀貫穿疾病始終，表現(xiàn)為全身濕瘀互結(jié)和腎臟局部痰瘀互結(jié)狀態(tài)。具體而言，腎主水，腎虛則水失所主而妄行，導(dǎo)致水濕外淫肌膚，則面部及四肢出現(xiàn)水腫，內(nèi)漬臟腑則形成胸水或腹水；脾主運(yùn)化而制水，脾虛不能運(yùn)化津液，水濕泛溢則見水腫；風(fēng)邪犯肺，肺失宣降，也可致水液代謝失常出現(xiàn)浮腫。在這個(gè)過程中，還伴有血液運(yùn)行障礙，血瘀與濕邪相兼形成濕瘀互結(jié)、日久濕聚為痰，或濕郁化火成痰，血瘀凝結(jié)成瘀，當(dāng)痰瘀互結(jié)于腎臟時(shí)則出現(xiàn)腎臟功能受損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[18]認(rèn)為，IMN的致病機(jī)制為患者PLA2R抗體激活，形成免疫復(fù)合物并沿腎小球基底膜上皮側(cè)沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚等病理損傷。這與免疫炎癥損傷和代謝異常密切相關(guān)。血小板異?；罨?、凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂也是促進(jìn)腎臟損傷進(jìn)展和加速的重要因素。陳以平認(rèn)為膜性腎病腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積當(dāng)屬中醫(yī)濕熱膠著成瘀[15]。對此我們進(jìn)一步認(rèn)為，血脂代謝異常、代謝產(chǎn)物的增加、微炎癥狀態(tài)、凝血功能機(jī)制異?？赡苁菨耩龌ソY(jié)的生物學(xué)基礎(chǔ)，而腎臟局部的增生、滲出、纖維化和硬化可能是痰瘀互結(jié)的微觀依據(jù)。

4 祛濕化痰活血是特發(fā)性膜性腎病的重要治法

痰濕瘀兼化是IMN的重要病機(jī)，根據(jù)其病機(jī)演變的內(nèi)涵，治療旨在恢復(fù)全身氣化，使津血周流不息，往來無端。首先，治病求本須區(qū)分脾腎虧虛之側(cè)重，偏脾虛者采用四君子湯或參苓白術(shù)散健脾益氣，偏腎虛者采用金匱腎氣丸補(bǔ)腎溫陽。其次，治痰先治氣，氣行則血行，常選用枳殼、柴胡、木香、陳皮等行氣理氣藥調(diào)暢全身氣機(jī)。另外，因周身氣機(jī)不暢、痰濕瘀易郁而化熱，見口干口苦、小便灼熱、舌苔黃等癥，常加用黃連、黃芩、虎杖等清熱祛濕之品。最后痰濕瘀分而治之。濕邪彌漫，宜從上、中、下三焦綜合辨治，采用紫蘇葉宣發(fā)上焦，砂仁、白豆蔻、佩蘭等芳化中焦，薏苡仁、車前子等滲利下焦。寒痰常用半夏溫化，熱痰常用瓜蔞、竹茹清化。血瘀較輕者可選用當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍等和血類藥物，程度稍重者可選用川芎、丹參、紅花等活血藥物，瘀血嚴(yán)重者則選用桃仁、莪術(shù)等峻猛之藥以破血祛瘀。此外，還常選用祛風(fēng)藥(獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、漢防己、秦艽)或藤類藥(雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤)或蟲類藥(白僵蠶、地龍、蟬蛻、蜂房)通脈和絡(luò)，尤其喜用漢防己。我們的研究表明，漢防己甲素作為自噬激動(dòng)劑，能夠改善MN大鼠腎小球增生、腎小管損傷、IgG免疫復(fù)合物沉積和線粒體超微結(jié)構(gòu)，從而減少蛋白尿[19]。這與仝小林院士“態(tài)靶結(jié)合”[20]的辨治思想高度一致，宏觀上調(diào)節(jié)IMN患者痰濕瘀兼化的疾病狀態(tài)，微觀上針對IMN形成的腎臟靶器官的病理損傷精準(zhǔn)治療，態(tài)靶結(jié)合，臨床可資借鑒。