江昀峰， 金 釗

(成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 611137)

喻昌，字嘉言，號(hào)西昌老人，明末清初著名醫(yī)家，與張璐、吳謙并稱“清初三大名醫(yī)”，著有《尚論篇》《醫(yī)門法律》《寓意草》等。目前學(xué)術(shù)界對(duì)喻嘉言研究往往集中于其“傷寒三綱論”“秋燥論”“胸中大氣論”“逆流挽舟論”等學(xué)術(shù)思想。筆者在閱讀其著作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，喻嘉言對(duì)傷寒治療中的救陰思想具有一定見(jiàn)解，認(rèn)為“治傷寒當(dāng)以救陰為主”，然相應(yīng)內(nèi)容散在于其著作中，且當(dāng)代尚未有系統(tǒng)闡述。故今梳理其著作，結(jié)合前人研究，總結(jié)其“傷寒救陰”學(xué)術(shù)思想，以冀傳承、發(fā)揚(yáng)前賢光華。

1 喻嘉言重視“救陰”思想源流

筆者認(rèn)為，喻嘉言“治傷寒當(dāng)以救陰為主”思想的形成主要有以下三個(gè)來(lái)源。

1.1 當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的溫病病機(jī)特點(diǎn)

從時(shí)代背景而言，喻嘉言生活于明末清初，對(duì)溫?zé)犷愅飧胁〉难芯恐饾u興起并興盛于此時(shí)期。病因的不同使得整個(gè)疾病的傳變規(guī)律、病機(jī)特點(diǎn)等亦不同。溫病為感受溫邪所引起的發(fā)熱性疾病，其典型特征在于化熱傷陰之象偏重。因此在對(duì)溫病的治療中，顧護(hù)陰液便成為重中之重，所謂“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。喻嘉言在對(duì)這類疾病的研究中認(rèn)識(shí)到，發(fā)熱對(duì)于人身的損傷重在陰分，而顧護(hù)陰液即為發(fā)熱性疾病的重要治療原則之一。隨著研究與認(rèn)識(shí)的不斷深入，他對(duì)陰分的認(rèn)識(shí)與關(guān)注已不限于溫病的治療，而成為其臨床考慮的重要因素。傷寒傳變可為寒邪化熱傳經(jīng)，發(fā)熱亦為傷寒發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要表現(xiàn)，故傷寒治療中亦需要重視固護(hù)陰液。如《醫(yī)門法律·附申治傷寒不可犯六經(jīng)之禁》云：“足陽(yáng)明胃經(jīng)禁發(fā)汗、禁利小便，犯之則重?fù)p津液，脈必代結(jié)。[1]44”《尚論篇·陽(yáng)明經(jīng)上篇》云：“若誤攻之，則熱邪愈陷，津液愈傷，而汗與小便愈不可得矣”[2]124，這些均論述了傷寒傳經(jīng)、熱邪偏盛而熱灼津傷時(shí)當(dāng)以顧護(hù)津液為主。

1.2 自身學(xué)術(shù)積累

喻嘉言為中醫(yī)大家，理論功底非常深厚，其在對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典論著的研究中，對(duì)“陰陽(yáng)”有非常深入的見(jiàn)解。他認(rèn)為陰分亦為人身重要部分，陰為陽(yáng)之載體，為陽(yáng)氣化生的內(nèi)在動(dòng)力?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖重視陽(yáng)氣然并非不重視陰分，且從“陰平陽(yáng)秘”而言，陰分在陰陽(yáng)關(guān)系中與陽(yáng)氣具有同等重要的地位。正如其所言：“蓋陰得其平，而無(wú)過(guò)不及，然后陽(yáng)得其秘而不走泄也。此可見(jiàn)陽(yáng)之秘密，乃圣神交會(huì)所首重。然欲陽(yáng)之秘密，即不得不予其權(quán)于陰。正以陽(yáng)根于陰，培陰所以培陽(yáng)之基也”[3]134，故陰分亦為其臨證中所要考慮的重要因素。

1.3 對(duì)傷寒臨證研究的思辨

喻嘉言之前的歷代傷寒研究多重視陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)寒邪對(duì)人身陽(yáng)氣的克伐，對(duì)陰分以及陰液重要性的認(rèn)識(shí)相對(duì)欠缺，從而造成濫用溫陽(yáng)藥的時(shí)弊。溫陽(yáng)用之太過(guò)，易于耗損人身淺深層次不等的陰分。且傷寒中以傳經(jīng)熱邪多見(jiàn)，本身亦會(huì)耗傷陰津?！渡姓摗ど訇幉∑吩疲骸皞鹘?jīng)熱邪，先傷經(jīng)中之陰，甚者邪未除而陰已竭。[2]169”若于陰虧之時(shí)，不辨病情，仍守傷寒當(dāng)扶陽(yáng)逐寒之論，不但于病者無(wú)益，反而有傷人性命之誤。

2 喻嘉言對(duì)陰分的認(rèn)識(shí)

喻嘉言在其著作中關(guān)于傷寒救陰之思想有較多論述，然散在多處，所用文字表達(dá)也有很多不同。如“津液”“精”“水”“血”“陰分”“血肉”等，在學(xué)習(xí)過(guò)程中混雜難辨，筆者在梳理中將其統(tǒng)為“陰分”，認(rèn)為陰分主要包含津液、精血、血肉形質(zhì)三個(gè)層次。現(xiàn)對(duì)“陰分”分析如下。

2.1 津液為人身潤(rùn)澤之要

津液是“陰分”較為基礎(chǔ)的一個(gè)認(rèn)識(shí)，相較精血與血肉形質(zhì)，津液均為陰分之輕淺層次，如肺津、胃液。津液可由深層次之精血與陽(yáng)氣合化生成。陽(yáng)邪克伐，津液首當(dāng)其沖。津傷程度有癥可憑，其傷亦有法可治。津液不足之人，如傷寒傳經(jīng)，在感寒受病之初，正邪斗爭(zhēng)劇烈或寒邪郁而化熱，往往表現(xiàn)為病證化熱傷陰，如白虎湯證及類證?！对⒁獠荨け纥S長(zhǎng)人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門人》言：“凡傷寒病，初起發(fā)熱，煎熬津液，鼻干，口渴，便秘。[3]28”鼻干、口渴、便秘等均為津液受灼、機(jī)體失于滋養(yǎng)而致。然此諸癥，又較下文之“精血”“血肉形質(zhì)”受損為輕。此時(shí)受傷之陰多為層次較淺之津液，雖易虧而又相對(duì)易復(fù)。治療或勿更戕伐其陰，多取發(fā)汗輕劑，如桂枝二越婢一湯以祛逐表邪；或從祛邪以扶正，辨證選取清熱峻劑，速逐熱邪以存陰；或從生津而論，著眼于麥冬、生地、梨汁及蔗漿等甘寒之品養(yǎng)陰生津。

2.2 精血奉一身形質(zhì)

精血實(shí)為陰分的深層次體現(xiàn)，歷代醫(yī)家多以精血為陰分實(shí)質(zhì)，聯(lián)系于臟腑即如肝血腎精。喻嘉言于《醫(yī)門法律·先哲格言》言：“人知陰虛惟一，而不知陰虛有二。如陰中之水虛……則病在精血……陰虧則形壞，故肢體為之廢弛，非水虛乎？[1]67”對(duì)于發(fā)熱性疾病而言，熱邪灼傷陰分，后期往往表現(xiàn)為精血受傷。如溫病后期熱邪遷延流連，耗傷下焦肝血腎精，一身臟腑及血肉形質(zhì)俱失所養(yǎng)，口燥咽干、手足心熱、心動(dòng)心痛、瘛疭少氣、干枯焦躁等陰虧之證接踵而來(lái)。傷寒亦有后期熱化問(wèn)題，如少陰熱化之黃連阿膠湯證、厥陰熱化之白頭翁湯證，可見(jiàn)或心煩不得眠、或下利便膿血等癥，甚則前期如陽(yáng)明三急下證之“目睛不了了等”，俱為精血受傷之驗(yàn)。

2.3 血肉形質(zhì)為一身陽(yáng)氣之宅

于人身而論，血肉筋骨為陰，神魂思慮為陽(yáng)。陰分的最深及最基礎(chǔ)層次，即一身血肉形質(zhì)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”[4]38，陰成形之后，即為有形之物質(zhì)，可承載、化生一身之陽(yáng)氣，為機(jī)體運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故血肉形質(zhì)之陰分實(shí)為陽(yáng)氣之宅，可承載、容納陽(yáng)氣。血肉形質(zhì)易耗而難收難補(bǔ)。喻嘉言于《醫(yī)門法律·申治傷寒病令人亡血之律》中云：“而但陰脈遲澀，亦為亡血，以陰血更易虧難復(fù)耳。[1]40”在治療中提示醫(yī)者傷寒當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陰分，陰分一傷陽(yáng)氣之宅即毀，陽(yáng)氣亦無(wú)奉養(yǎng)之基石。人以陽(yáng)氣為生氣之本，故其證亦當(dāng)垂危。陰陽(yáng)二者實(shí)皆不可傷，皆當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)，切不可顧此失彼，或見(jiàn)偏不見(jiàn)全?！秱摗返?98條云：“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死?！庇骷窝宰宰⒃疲骸叭羝淙藦?fù)加躁擾，則陰亦垂絕，即欲回陽(yáng)，而基址已壞，不能回也。[2]176”此處即明確表達(dá)陰為陽(yáng)之基石，若陰分受擾則陽(yáng)無(wú)依存之宅，即使陽(yáng)虛當(dāng)治亦必已無(wú)可回陽(yáng)之機(jī)。

3 喻氏傷寒救陰諸法分析

喻嘉言基于其對(duì)陰分的理解，在臨證中針對(duì)陰分損傷的不同層次與程度，提出了不同的治法。其中有直接清熱救陰者，也有根據(jù)治療手段、陰分本身病變、陰陽(yáng)關(guān)系等多角度立法而救陰者，具體治法包括以下內(nèi)容。

3.1 邪熱熾盛，速逐熱邪以存陰

發(fā)熱是傷寒病中主要證候之一。發(fā)熱一癥煎熬津液，必然克伐陰分。若因病家體質(zhì)或誤治等因素，寒邪化熱，外見(jiàn)熱勢(shì)持續(xù)或高熱者當(dāng)速逐熱邪，清熱存陰，以免津液立亡之危。如其言：“(白虎加人參湯)其人口燥渴，心煩，是里熱已大熾，更不可姑待，而當(dāng)急為清解，恐遲則熱深津竭。[2]109”并認(rèn)為病者邪火內(nèi)熾則當(dāng)即刻清解，逐邪以存正，清熱以存陰。若遲遲不定則邪熱深、津液竭，人亦無(wú)回轉(zhuǎn)之機(jī)?！对⒁獠荨ぶ卫钏驾婺耸译鯕馕２≈悟?yàn)》中亦有一驗(yàn)案[3]69：葉氏婦有孕，傷寒將發(fā)而誤食雞面雞子，致“大熱喘脹”。喻嘉言曰：“乘病正傳陽(yáng)明胃經(jīng)，日間與彼雙表去邪，夜間即以酒大黃、元明粉，連下三次”，病者“大便凡十六行”，而“胎仍不動(dòng)”，且“次早即輕安，薄粥將養(yǎng)，數(shù)日痊愈”。其自注云：“此蓋乘其一日驟病，元?dú)獯笸?，盡驅(qū)宿物以免纏綿也”，此明示傷寒邪傳，熱勢(shì)熾盛，當(dāng)速逐其邪，以免病邪流連，津液耗傷。

3.2 攻伐之術(shù)，審慎行之以存陰

傷寒為病，邪從外入，自當(dāng)祛邪外出，常用汗吐下三法。然三法俱為攻伐之術(shù)，以機(jī)體為作用對(duì)象，因此臨證運(yùn)用時(shí)亦俱當(dāng)關(guān)注機(jī)體狀態(tài)，以存津液護(hù)正氣為前提。喻嘉言對(duì)于攻伐之法的運(yùn)用，一則提出勿誤用汗吐下法，二則提出臨證運(yùn)用時(shí)當(dāng)“相人津液”。

3.2.1 勿誤用汗吐下法 誤用汗吐下法一方面是用之太過(guò)，另一方面是當(dāng)用而不及。汗法中，津液為汗之源，陽(yáng)氣為汗成之要，過(guò)用汗法易致津液受傷，成虛火內(nèi)熾、陽(yáng)虛神亂等變癥，甚則有陰陽(yáng)亡失之變。如喻嘉言云：“發(fā)汗強(qiáng)解，外雖解而津液盡竭，反足傷動(dòng)經(jīng)脈。[2]89”吐法中，水谷、涕、淚、涎等或?yàn)榻蛞夯?，或?yàn)榻蛞褐饣?。過(guò)用吐法陰液盡出而無(wú)存，胃中空虛，失陰液柔潤(rùn)之功，且陽(yáng)無(wú)陰之內(nèi)守，躁擾不寧，亦生諸多變癥。如其言：“蓋人身經(jīng)脈，賴津液以滋養(yǎng)，吐下而津液一傷，更發(fā)其汗，津液再傷，坐令經(jīng)脈失養(yǎng)”[2]89，若攻伐恰當(dāng)，邪去而正安，且未過(guò)損正氣則一身和平，正如其云：“汗下恰當(dāng)，津液不傷，為措于不傾，藏于不竭之良圖。[2]60”

3.2.2 運(yùn)用汗吐下法當(dāng)“相人津液” 喻嘉言提出汗吐下前需考慮津液(精血)是否充足，攻伐之術(shù)行于機(jī)體是否可耐受。若津液有虧則慎行攻伐。如其云：“要知仲景云，尺脈微者，不可發(fā)汗。又云，尺微者，不可下。無(wú)非相人津液之奧旨……亟宜發(fā)汗者，亦必當(dāng)諦其尺脈。[2]70”平素津液不足之人，臟腑機(jī)竅本就未能為津液充養(yǎng)，若因外邪需行攻伐之術(shù)時(shí)，不細(xì)揣內(nèi)中津液余地盲目使用，必更損津液并傷及臟腑。即使在津虧之時(shí)因病情兼夾，需用汗吐下以祛邪，亦必先扶正。如喻嘉言云：“元?dú)馑乇。咧忻}遲。必先建中而后發(fā)汗也”[2]70，意即正氣與津液足則發(fā)汗無(wú)虞。此即“攻伐之術(shù)，審慎行之以存陰”。實(shí)際臨證中，方藥的選擇與運(yùn)用皆當(dāng)審慎。如喻嘉言認(rèn)為張仲景運(yùn)用桂枝二越婢一湯的意義就在于：津液不足，縱有外感表邪亦不可大發(fā)其汗，故以越婢輕劑代替桂枝湯，取柔中汗法之意，防過(guò)汗更損津液。再如葛根一藥的用法，他認(rèn)為：“陽(yáng)明主肌肉，用葛根大開(kāi)其肌肉，則津液盡從外泄，恐胃愈燥而陰立亡，故不用也，所以存津液耳”，因此提出“因與治傷寒，濫用葛根，劫人津液者，并舉示戒焉”[2]145。至于揣摩津液盈虧之法則當(dāng)四診合參，如舌之胖瘦、苔之潤(rùn)燥、脈之盈虛數(shù)遲、二便通調(diào)與否等。

3.3 痰飲內(nèi)停，化痰滌飲以存陰

喻嘉言認(rèn)為津液奉養(yǎng)機(jī)竅，為生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，不可虧耗，不可摶結(jié)。而寒性凝滯，在表可郁于肌膚為發(fā)熱，在里可滯氣凝津而成痰成飲。痰飲是人體原本“清華”之精微津液盡數(shù)化為污糟無(wú)用之“敗濁”的表現(xiàn)，其形成不僅標(biāo)志著正水(津液)無(wú)以行其敷布之功，又有邪水(痰飲水濕)泛溢流亂機(jī)竅而為病，輕者如腹痛、嘔逆、四肢沉重疼痛、下利、小便不利等癥，甚則遷延日久可見(jiàn)形銷骨立、機(jī)竅失養(yǎng)等大虛之候。針對(duì)津液內(nèi)結(jié)，喻嘉言認(rèn)為當(dāng)“開(kāi)其結(jié)”。一方面恢復(fù)脾胃氣化之權(quán)，扶正以滌飲。如其云:“伏飲摶結(jié)，胃氣不足以開(kāi)之。[2]75”其次，通過(guò)攻逐飲邪以“開(kāi)其結(jié)”，即祛邪以滌飲。如針對(duì)小青龍湯證中外寒束里飲結(jié)，當(dāng)“倍加半夏、五味，以滌飲而收陰”[2]108，明言滌飲則邪水可散，津液可生，自可復(fù)其潤(rùn)燥之功。

3.4 陰陽(yáng)兩傷，存陽(yáng)勿傷陰

喻嘉言認(rèn)為陰分為陽(yáng)氣之宅，津液承載陽(yáng)氣，精血化生陽(yáng)氣，血肉形質(zhì)為一身陽(yáng)氣之本。因此，傷寒病的診療雖以陽(yáng)氣為重，但亦當(dāng)關(guān)注陰分，萬(wàn)萬(wàn)不可偏執(zhí)，只見(jiàn)陽(yáng)虛不見(jiàn)載陽(yáng)之陰，只見(jiàn)寒邪凝滯不見(jiàn)血肉之傷。

其一，回陽(yáng)時(shí)當(dāng)相看其人血肉形質(zhì)如何。傷寒證中，若暴感寒邪而陽(yáng)氣衰微，雖當(dāng)治其陽(yáng)虛，然必審其人陰分盈虛，若不顧陰分，徑自施以姜桂附等猛劑，縱寒邪可除，亦必致其人陰分受灼。如傷其津液，癥見(jiàn)口燥咽干、虛煩不得眠等癥。如傷其精血，見(jiàn)虛熱不休、身蜷無(wú)力、倦怠懶言、顴紅如妝等癥。如傷其血肉形質(zhì)成癰成疽，甚至陰氣亡失、陽(yáng)孤而無(wú)偶，陽(yáng)無(wú)形載，終成陰陽(yáng)兩傷之局。如《寓意草·辨黃長(zhǎng)人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門人》言：“傷寒縱有陽(yáng)虛當(dāng)治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽(yáng)藥者，方可回陽(yáng)。若面黧舌黑，身如枯柴，一團(tuán)邪火內(nèi)燔者，則陰已先盡，何陽(yáng)可回耶？[3]28”

其二，回陽(yáng)之后當(dāng)顧護(hù)陰分。傷寒多見(jiàn)傳經(jīng)熱邪，在發(fā)熱過(guò)程中本身便對(duì)陰分有所克伐。若疾病傳變中又有陽(yáng)氣耗傷，以陽(yáng)虛為主要矛盾時(shí)，因回陽(yáng)而再傷一重陰分，則回陽(yáng)救急之后須注重顧護(hù)陰分。在辨證前提下，或養(yǎng)陰生津，或平補(bǔ)陰陽(yáng)，切不可不顧陰分，甚至再用陽(yáng)藥劫奪陰液，任其消耗無(wú)度。如其言：“蓋辛辣始先不得已而用其毒，陽(yáng)既安堵，即宜休養(yǎng)其陰，何得喜功生事，徒令病去藥存，轉(zhuǎn)生他患，漫無(wú)寧宇也？[1]84”

其三，陽(yáng)虛為主夾雜陰損之際，可考慮以灸法等存陽(yáng)而勿傷陰。傷寒病至三陰，陰證而陽(yáng)虛至極，孤陰無(wú)守；或過(guò)用姜桂附，或其人陰分素虧致陰亦不足，證見(jiàn)陰陽(yáng)兩傷。雖兩難之局，但是以陽(yáng)虛為主夾雜陰損，非溫病后期一派真陰欲竭等證。如《傷寒論》第325條云:“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣；反少者，當(dāng)溫其上，灸之?！庇骷窝哉J(rèn)為：“下利而脈見(jiàn)陽(yáng)微陰澀，為真陰真陽(yáng)兩傷之候”[2]174，此時(shí)證是陽(yáng)虛，“本當(dāng)用溫，然陰弱復(fù)不宜于溫”，故用灸法?！坝陧斨习贂?huì)穴中灸之，以溫其上，而升其陽(yáng)，庶陽(yáng)不至于下先以逼迫其陰，然后陰得安靜而不擾，而下利自止耳”[2]174。喻嘉言認(rèn)為與其內(nèi)服姜桂附等回陽(yáng)救逆之品，其性多燥烈傷陰，易使本就不足之陰分更加受傷，不如外用灸法以回陽(yáng)，存陽(yáng)而勿傷陰，借陽(yáng)回以護(hù)陰。