薄椿茂，李天亮，胡新玲，張曉麗，白鴻暉，司雪霏

卵圓孔在胎齡2個(gè)月時(shí)形成[1]，是胎兒心臟房間隔上原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間孔隙，使來自右心房的血液不經(jīng)過肺循環(huán)直接進(jìn)入左心房。胎兒出生后，肺循環(huán)開始工作，右心后負(fù)荷減低，左房壓力大于右房，卵圓孔的兩個(gè)隔之間相互貼合，發(fā)生功能性閉合，3歲以后，兩個(gè)隔之間若未能完全粘連則成為具有潛在右向左分流功能的卵圓孔未閉（PFO）[2]。成年人中PFO占25%～35%，與不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和偏頭痛等多種疾病相關(guān)[3]，因此診斷卵圓孔未閉至關(guān)重要。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tTEE）是檢測PFO的方法，右心聲學(xué)造影（cTTE）是檢測右向左分流的方法[4]。本研究總結(jié)懷疑PFO患者的cTTE檢查數(shù)據(jù)，探討其在臨床PFO檢測中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年9月于本院因懷疑PFO行cTTE檢查354例患者的臨床資料，其中男性184例，女性170例，平均年齡為（51±15）歲，cTTE檢查前行常規(guī)TTE檢查354例，其中147例行TEE檢查，74例行PFO介入封堵手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他先天性心臟病房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、永存左位上腔靜脈等；在右心顯影5個(gè)心動(dòng)周期后，左心出現(xiàn)微泡的病例；資料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查方法患者cTTE檢查前首先常規(guī)行TTE檢查，重點(diǎn)觀察劍突下四腔心切面、劍突下雙房心切面，結(jié)合觀察心尖四腔心切面以及胸骨旁短軸切面，各切面中在二維圖像觀察房間隔的原發(fā)隔與繼發(fā)隔間有無縫隙，彩色多普勒觀察房間隔有無左向右穿隔分流束。

1.2.2 cTTE檢查方法檢查前指導(dǎo)患者練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，患者取平臥位，連接心電圖。造影劑的制備方法：取2支10 ml注射器，1支抽取9 ml生理鹽水和1支抽取1 ml空氣，用三通開關(guān)分別在兩個(gè)接口連接上述兩支注射器，兩只注射器來回推注20次，使空氣和生理鹽水充分混合，制備好的造影劑立即經(jīng)肘前靜脈已建立好的通道以“彈丸式”快速推入。通常分別在靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)觀察心尖四腔心切面，檢查過程中保留動(dòng)態(tài)圖像，造影后逐幀回放分析。

右向左分流結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：造影后右心房充分顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)在靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡視為心內(nèi)右向左分流，逐幀回放并觀察左心微泡數(shù)量，以此將其半定量劃分為3個(gè)等級：陰性（左心腔內(nèi)未見微泡回聲）；1級為少量（≤10個(gè)微泡/幀圖像）；2級為中量（10～30個(gè)微泡/幀圖像）；3級為大量（≥30個(gè)微泡/幀圖像或充滿微泡）[4]。

1.2.3 TEE檢查方法患者需嚴(yán)格禁食6～8 h，檢查前告知患者注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，簽署知情同意書，檢查前10 min少量多次含服10%利多卡因膠漿，連接心電圖，囑患者左側(cè)臥位。使用多次連續(xù)的切面來全面和系統(tǒng)地評估房間隔和周圍的結(jié)構(gòu)，主要包括食管中段主動(dòng)脈瓣短軸切面、食管中段四腔切面、食管中段雙腔切面和食管中段長軸切面4個(gè)基本切面。

1.2.4 資料收集①臨床基本情況資料包括性別、年齡、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、心律失常及其他（包括擴(kuò)心病、嗜睡癥、不明原因癲癇、面神經(jīng)炎或偶然發(fā)現(xiàn)的PFO等）疾病史；②輔助檢查資料包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、右心聲學(xué)造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果；③行PFO介入封堵手術(shù)史。

1.2.5 分析指標(biāo)行cTTE檢查的患者的臨床基本情況，TTE、cTTE和TEE檢查PFO的結(jié)果，行PFO介入封堵手術(shù)患者的術(shù)前TTE、cTTE以及TEE檢出結(jié)果及術(shù)后cTTE檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以數(shù)量和百分比描述。配對樣本比較采用的McNemarcχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PFO在不同臨床分組間的檢出情況354例患者中，TTE和cTTE共檢出PFO 250例，腦卒中140例，PFO檢出率56.4%（79/140）；短暫性腦缺血發(fā)作40例，PFO檢出率87.5%（35/40）；頭痛24例，PFO檢出率70.8%（17/24）；心律失常16例，PFO檢出率68.7%（11/16）；冠心病65例，PFO檢出率90.7%（59/65）；其它病變69例，PFO檢出率71.0%（49/69）。

2.2 TTE、cTTE、TEE檢查PFO結(jié)果本研究中354例患者中147例進(jìn)一步行TEE檢查，其中TTE、cTTE、TEE的PFO檢出率分別為60.5%（89/147）、76.8%（113/147）、70.7%（104/147），TTE低于TEE，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）；TEE低于cTTE，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.093）。其中TTE檢出PFO伴有左向右分流88例，雙向分流1例。TEE檢出PFO的平均寬度為（1.7±0.8）mm，有48例長度≥8 mm，伴左向右分流103例，雙向分流1例，檢出房間隔瘤42例，其中33例與PFO合并存在，占TEE總檢出PFO的31.7%（33/104），合并下腔靜脈瓣5例。受檢者檢查中以及檢查后未見不良反應(yīng)。

2.3 分析cTTE、TEE診斷結(jié)果16例TEE中PFO陰性而cTTE陽性的患者，右向左分流1級中，PFO陰性10例，其中1≤微泡數(shù)量＜5的7例，微泡數(shù)量≥5的3例，均不伴有房間隔瘤；2級中，陰性3例，其中2例伴房間隔瘤；3級中，陰性3例，均伴有房間隔瘤，房間隔瘤的基底寬平均為（24.6±5.7）mm，深平均為（10.6±0.5）mm，這3例患者均進(jìn)行了PFO封堵手術(shù)，術(shù)后1周和（或）1月后行cTTE檢測右向左分流分級降低為1級及陰性，證實(shí)存在PFO。

2.4 行介入PFO封堵術(shù)患者臨床分組及TTE、cTTE、TEE檢查PFO情況本組研究對象中有74例行經(jīng)皮PFO介入封堵術(shù)，其中腦卒中29例，短暫性腦缺血發(fā)作21例，頭痛8例，冠心病5例，心律失常1例，其他10例。TTE、cTTE、TEE的PFO陽性率分別為68.9%（51/74）、98.6%（73/74）和94.0%（63/67）。

2.5 術(shù)后1周cTTE檢查結(jié)果術(shù)后1周69例行cTTE，右向左分流檢出率為46.3%（32/69）。術(shù)后1月，檢查4例，兩例術(shù)前右向左分流3級患者下降為1級，兩例術(shù)前為3級和2級分流患者左心未見明顯微泡回聲（圖1）。

3 討論

PFO相關(guān)臨床綜合癥表現(xiàn)多樣，除了既往研究普遍認(rèn)為的隱源性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頭痛等疾病外[1]，本研究還顯示有冠心病、心律失常等。以往關(guān)于與PFO相關(guān)的冠心病病例報(bào)道較少，本研究組中有59例冠心病患者檢出PFO，5例患者冠心病相關(guān)血管危險(xiǎn)因素少，而懷疑與之相關(guān)，其與PFO引起隱源性腦卒中機(jī)制相同，為來自靜脈或右心系統(tǒng)的栓子通過未閉的卵圓孔，從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心，導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，但研究表明因冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈根部直角發(fā)出，故較少累及[5]，因冠狀動(dòng)脈栓塞引起急性冠脈綜合征可能的占3%，與PFO相關(guān)的發(fā)生率目前尚不清楚[6]。因PFO引起的心房脆弱機(jī)制可導(dǎo)致心律失常的報(bào)道較少[4]，心律失常與它的關(guān)系需進(jìn)一步研究。因此，對于診斷PFO以判斷相關(guān)臨床綜合征病因至關(guān)重要。

既往普遍認(rèn)為TTE無創(chuàng)、可重復(fù)性好、患者接受度高[7,8]，本研究中結(jié)果顯示TTE的PFO檢出率低于cTTE與TEE，檢出的PFO多伴左向右分流，為與臨床疾病的相關(guān)性提供證據(jù)不足，圖像分辨率低等原因，主要用于PFO的初步檢查。

本研究結(jié)果顯示cTTE的PFO檢出率高于TTE與TEE，無創(chuàng)，不良反應(yīng)少，通過使用造影劑，觀察PFO右向左分流敏感性高，可用于術(shù)前評估PFO與臨床疾病的相關(guān)性[3]。本研究中術(shù)后1周右向左分流檢出率為46.3%，既往研究表明術(shù)后4月，右向左分流檢出率約19.5%[9]，相比術(shù)后4月，術(shù)后1周右向左分流檢出率明顯較高，主要考慮1周內(nèi)封堵器內(nèi)皮化不完全，其所致的右向左分流在1年內(nèi)基本消除[10]；1年左右復(fù)查時(shí)仍為與術(shù)前右向左分流級別相同或者更高則考慮：①PFO伴或存在其他疾病所致的右向左分流[11]；②封堵器大小不合適、折疊等[10]；③因其他疾病致房間隔受心房間大小、壓力變化牽拉的PFO[1]。因此PFO封堵術(shù)后復(fù)查時(shí)行cTTE，在提示患者伴有其它右向左分流的疾病、封堵器是否正常具有獨(dú)特價(jià)值。但受被檢查者血流動(dòng)力學(xué)、檢查時(shí)所做的Valsalva動(dòng)作及隨呼吸動(dòng)作圖像移動(dòng)等的影響[4]，本研究中1例患者介入封堵PFO術(shù)前行cTTE未見明顯右向左分流，TEE與TTE均提示PFO陽性，外院經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查大腦中動(dòng)脈結(jié)果中Valsalva動(dòng)作后為大量右向左分流，高度懷疑PFO并進(jìn)行介入封堵后1周復(fù)查cTTE右向左分流級別為2級，故近年來很多研究比較其與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢測右向左分流效能，郭韜等[12]研究結(jié)果表明，cTTE比經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)更敏感，而付舉一等[13]發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)診斷右向左分流比cTTE更敏感。在本院近期開展的cTTE與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)同步進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)排除了患者血流動(dòng)力學(xué)、檢查時(shí)所做Valsalva動(dòng)作不同的因素后，cTTE與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢測量化右向左分流結(jié)果有較強(qiáng)的一致性，但目前樣本量較少，需進(jìn)一步研究。

目前大部分文獻(xiàn)指出TEE與尸檢比較結(jié)果最為接近，是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究結(jié)果顯示TEE在觀察PFO的解剖危險(xiǎn)因素如房間隔穿隔分流束方向、PFO寬度、長度，觀察是否合并房間隔瘤、下腔靜脈瓣等方面，較TTE與cTTE有優(yōu)勢，既往研究表明這些在評估患者情況、幫助介入封堵手術(shù)選擇大小合適的封堵器以及預(yù)測相關(guān)疾病復(fù)發(fā)中起了重要作用[14]；本研究中7例患者行PFO介入封堵手術(shù)前均只進(jìn)行了TTE和cTTE檢查，因TEE需局麻、有創(chuàng)、總體并發(fā)癥發(fā)生率0.18%～2.8%，有絕對禁忌癥食管腫瘤、食道狹窄、食道穿孔等，相對禁忌癥麻藥過敏、凝血功能差、食道靜脈曲張等[15]，致部分患者不能或不愿接受。

本研究結(jié)果顯示T E E 的P F O 檢出率低于cTTE，16例患者cTTE提示心內(nèi)右向左分流陽性而TEE提示房間隔未見明顯異常，右向左分流為1級時(shí)，TEE結(jié)果陰性占62.5%。其中，微泡數(shù)量＜5個(gè)，占1級時(shí)TEE陰性的70%；3級時(shí)3例已證實(shí)為合并房間隔瘤的PFO。對于上述結(jié)果，分析原因：①cTTE少量微泡時(shí)與左心室的腱索回聲混淆，依據(jù)心動(dòng)周期判斷微泡來源存在不足[10]；②TEE受PFO位置、檢查時(shí)縫隙寬度及房間隔瘤影響[16-18]，腦卒中患者口咽肌群不協(xié)調(diào)，配合不佳；③自身經(jīng)驗(yàn)以及操作過程的不足。

本研究三分之一的PFO合并房間隔瘤，據(jù)報(bào)道房間隔瘤在成年人中的患病率為2%～3%，通常被偶然發(fā)現(xiàn)，合并PFO約為77%，房間隔瘤與PFO存在獨(dú)立且正相關(guān)[19]，本研究PFO伴有房間隔瘤比例低于既往研究，分析原因可能為房間隔瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。房間隔瘤合并PFO較多，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)房間隔瘤時(shí)，即使TEE顯示房間隔連續(xù)性好，也應(yīng)行cTTE，如果右向左分流是陽性的，則有矛盾栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)封閉PFO；結(jié)合無創(chuàng)的cTTE結(jié)果及患者相關(guān)臨床表現(xiàn)可以彌補(bǔ)TTE、TEE的局限性，在檢查房間隔未見明顯異常的病例中有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究為單中心回顧性研究，病例選擇可能存在偏倚。對各個(gè)病例分析有待進(jìn)一步加深，部分觀點(diǎn)有待進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。只是簡單比較各項(xiàng)檢查的檢出率，缺乏其他重要參數(shù)的比較。

綜上所述，cTTE在檢測右向左分流中有獨(dú)特應(yīng)用價(jià)值、是TTE和TEE在檢測卵圓孔未閉中的有益補(bǔ)充。