馬雪萍 張曉嵐 崔小琴 張志梁

作者單位：730000 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(馬雪萍，崔小琴，張志梁)；730050 甘肅省中醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)處(張曉嵐)

1 引言

隨著生活方式的改變，交通事故以及建筑墜落等意外事件屢見(jiàn)不鮮。全世界每年有9.0%～22.8%的人發(fā)生骨折，其中髕骨骨折占0.5%～1.5%，20～50歲是高發(fā)人群，男性多于女性，典型癥狀表現(xiàn)為疼痛、腫脹、瘀血及活動(dòng)受限[1]。無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，疼痛癥狀不可避免。疼痛導(dǎo)致患者功能鍛煉減少，加之制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，局部血流速度減慢，極易引起肌肉萎縮、韌帶粘連，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛處理不當(dāng)，很容易給患者及家庭帶來(lái)不可彌補(bǔ)的傷害。因此，髕骨骨折后疼痛是臨床上標(biāo)準(zhǔn)化治療和規(guī)范化護(hù)理的重點(diǎn)。本文對(duì)近年來(lái)髕骨骨折后肢體疼痛的病因病機(jī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行綜述。

2 疼痛的機(jī)制

2.1 中醫(yī)機(jī)制 中醫(yī)認(rèn)為髕骨骨折后關(guān)節(jié)疼痛僵硬、屈伸不利等癥狀都是“骨痿、筋痿”范疇?！墩f(shuō)文解字》中提到“痛，病也”?！妒?jì)總錄》云：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，積不散，則為腫為痛”。《傷寒全生集》云：“凡跌撲損傷，或被人踢打，相撞，或至閃肋，此有瘀血也”。唐容川在《血證論》中提到“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”?？梢?jiàn)創(chuàng)傷引起患者肢體疼痛的主要原因是瘀血[2]。

而髕骨骨折術(shù)后疼痛原因?yàn)榻鹑袆?chuàng)傷，脈絡(luò)損傷，導(dǎo)致局部氣血不暢，氣滯血瘀，瘀阻化熱，瘀則不通，發(fā)為疼痛，即為“不通則痛”?！夺t(yī)宗金鑒》謂“傷損亦證，血虛作痛”，術(shù)后金刃創(chuàng)傷，丟失營(yíng)血，創(chuàng)傷部位失去濡養(yǎng)，發(fā)為疼痛，即為“不榮則痛”?！峨y經(jīng)·十三難》說(shuō)：“血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)”。中醫(yī)所謂榮衛(wèi)是指氣血為體，榮衛(wèi)為用。榮穿行于脈中，衛(wèi)輸布于脈外，榮衛(wèi)之間相互滋養(yǎng)，若榮衛(wèi)失和，常引發(fā)機(jī)體病變[2]。

2.2 西醫(yī)機(jī)制 髕骨骨折早期，一方面，因血管受損，微循環(huán)擴(kuò)張、通透性增加，血液滲到血管外，靜脈和淋巴回流受阻，血液聚集于患處，血腫形成，壓迫局部末梢神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛；另一方面，出血導(dǎo)致代謝產(chǎn)物如組胺、5-羥色胺、胰激肽、緩激肽、中性粒細(xì)胞等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，刺激末梢神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛；同時(shí)，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，直接作用于痛覺(jué)感受器，形成痛覺(jué)過(guò)敏[2]。此外，局部神經(jīng)損傷后，纖維斷端異化增生、受損的神經(jīng)異位放電，導(dǎo)致神經(jīng)遠(yuǎn)端變性，再加之生長(zhǎng)因子異化，痛覺(jué)感受器激活，增強(qiáng)了外周神經(jīng)對(duì)疼痛的適應(yīng)和敏感性。

髕骨骨折術(shù)后，肢體疼痛屬于傷害感受性疼痛，大多數(shù)為程度劇烈的急性疼痛。目前普遍認(rèn)為髕骨骨折術(shù)后的疼痛與外周機(jī)制和中樞機(jī)制存在關(guān)聯(lián)性。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷，切口局部受到刺激的神經(jīng)末梢將疼痛信號(hào)由有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維傳入到脊髓，疼痛產(chǎn)生；另一方面，髕骨骨折后手術(shù)創(chuàng)傷，臨近的受損細(xì)胞發(fā)生繼發(fā)性痛覺(jué)敏化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，釋放的興奮性異化神經(jīng)遞質(zhì)作用于有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘C纖維的突觸前和突觸后，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局部傷害性刺激的痛覺(jué)敏感性增強(qiáng)，傳入疼痛低閾值的傷害性刺激可直接引發(fā)疼痛[2]。

3 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療和護(hù)理

3.1 中藥內(nèi)治法 傷后經(jīng)絡(luò)阻滯，情志郁結(jié)，氣滯血瘀，當(dāng)以調(diào)治氣血標(biāo)準(zhǔn)化治療。桃紅四物湯是活血化瘀的代表方劑，汪江亮等[3]使用桃紅四物湯加味治療髕骨骨折后疼痛，干預(yù)2周后，肢體疼痛減輕明顯；而白金等[4]對(duì)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者使用了桃紅四物湯，干預(yù)10 d后，壓痛指數(shù)明顯降低；蔡潮汛[5]同樣采用桃紅四物湯治療髕骨骨折術(shù)后疼痛，干預(yù)組術(shù)后3 d、7 d疼痛感明顯低于對(duì)照組。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折和手術(shù)導(dǎo)致筋脈斷傷，血液溢于脈外，耗失氣血。氣血不足，氣的功能不能正常運(yùn)行，血液聚于患處，形成瘀血，不通則痛。故而主張健脾行氣、活血祛瘀。而馬寒星等[6]稱骨折治當(dāng)補(bǔ)氣健脾，祛瘀生新，故采用健脾生血方治療髕骨骨折后疼痛，治療2周后，結(jié)果表明，疼痛消失時(shí)間少于對(duì)照組。

此外，劉穎等[7]采用子午流注法耳穴貼壓治療髕骨骨折術(shù)后痛癥，干預(yù)2 d后，治療組疼痛程度減輕明顯。

3.2 中藥外治法 髕骨骨折中醫(yī)屬于“骨斷筋傷”，所引起的肢體疼痛當(dāng)以活血化瘀，消腫止痛治療。宋德勛[8]采用中藥塌漬熱療標(biāo)準(zhǔn)化治療髕骨骨折術(shù)后疼痛，觀察組術(shù)后疼痛減輕程度顯著低于對(duì)照組，而朱梓賓等[9-10]使用中藥塌漬熱療聯(lián)合中藥冷膏冷療同時(shí)治療髕骨骨折術(shù)后疼痛，結(jié)果表明，該治療能顯著改善疼痛情況，療效確切。同時(shí)，黃聲群等[11-12]則采用中藥熏蒸標(biāo)準(zhǔn)化治療髕骨骨折術(shù)后疼痛，結(jié)果VAS評(píng)分低于對(duì)照組；而王金鋒[13]應(yīng)用中藥熏蒸聯(lián)合雷火灸治療髕骨骨折術(shù)后疼痛患者，治療半個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組疼痛情況顯著好轉(zhuǎn)。中藥熏洗同樣可以促進(jìn)血液循環(huán)，消除血瘀，減輕髕骨骨折術(shù)后疼痛。李甲文[14]采用中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉緩解髕骨骨折術(shù)后疼痛，結(jié)果表明，疼痛程度大大改善。而梁海松等[15]應(yīng)用四子散熱敷改善髕骨骨折術(shù)后疼痛，干預(yù)一周后，疼痛明顯減輕。洪學(xué)漢等[16]內(nèi)服并外用七厘散治療髕骨骨折術(shù)后疼痛，結(jié)果有效率達(dá)到96.67%，治療效果明顯。

此外，耳穴貼壓通過(guò)刺激相關(guān)神經(jīng)來(lái)減輕或者消除疼痛。劉舒力[17]采用耳穴貼壓治療膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，觀察組有效率達(dá)到81.33%，療效良好。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化治療

4.1 神經(jīng)阻滯療法 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯指在超聲引導(dǎo)下，將局麻藥注射到周圍神經(jīng)，使得神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受到阻滯，從而起到麻醉的作用。此方法可減輕患者疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)改善患者的舒適度，是一種較新的標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛方法[18-20]。王春峰等[21]給予髕骨骨折術(shù)后患者超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于非甾體類抗炎藥。

4.2 功能鍛煉 為了恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面解剖位置以及膝關(guān)節(jié)伸屈功能，減少或避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，武杰[22]對(duì)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者行早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)鍛煉，發(fā)現(xiàn)這種功能鍛煉能夠有效減輕髕骨骨折患者術(shù)后的疼痛程度。同時(shí)，劉長(zhǎng)英等[23]對(duì)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者實(shí)施早期屈膝位固定配合關(guān)節(jié)訓(xùn)練方案，結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛程度顯著低于對(duì)照組。

4.3 護(hù)理干預(yù) 有學(xué)者認(rèn)為[24]，對(duì)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者盡早開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行早期綜合康復(fù)訓(xùn)練，能明顯緩解疼痛、促進(jìn)患者盡早下床以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。韋桂錄等[25-26]對(duì)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者進(jìn)行綜合護(hù)理，結(jié)果顯示，綜合護(hù)理可以顯著改善患者疼痛情況，療效確切。同時(shí)，羅曼霞等人[27]采用早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)髕骨骨折術(shù)后疼痛患者，7 d后，對(duì)比患者術(shù)后疼痛程度，起效明顯。此外，李難[28]實(shí)施疼痛關(guān)愛(ài)管理模式護(hù)理粉碎性髕骨骨折術(shù)后疼痛患者，治療2 d后，疼痛減輕明顯。

4.4 其他治療 冰敷可以降低周圍軟組織溫度，使毛細(xì)血管通透性下降，減少組織液滲出、緩解局部組織腫脹程度，從而減輕疼痛。黃麗君等[29]利用“冰肌散”治療閉合性髕骨骨折術(shù)前的腫脹及疼痛，干預(yù)3 d后，疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組；鄔曉娟等[30]將體位護(hù)理與鹽水冰袋冷敷聯(lián)合治療髕骨骨折術(shù)后疼痛患者，治療后，疼痛減輕明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5 總結(jié)與展望

髕骨骨折后肢體疼痛不可避免，但目前尚未得到有效解決。目前的標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛方案中，注重多種藥物和多種方式方法同時(shí)進(jìn)行，比如藥物治療、中醫(yī)特色療法、功能鍛煉、護(hù)理干預(yù)等，這些方法均能起到一定的治療效果，但是，每種方法又存在各種不足，比如副作用、依賴性和耐藥性等，而且有高達(dá)70%的手術(shù)患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果不滿，還有25%～55%的患者由急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵31]。髕骨骨折后肢體疼痛也可直接使用鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物止痛，但是這些方法只能暫時(shí)控制疼痛，且副作用大，易成癮，費(fèi)用高，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用[32]。此外，還有一些治療方法，比如電磁療法、解痙止痛、心理誘導(dǎo)治療等，這些方法作用機(jī)制不明、治療效果也不確切，甚至有些只處于實(shí)驗(yàn)研究階段，在臨床中作用有限，只能起到輔助治療的作用[33]。而目前的康復(fù)理論認(rèn)為，只有積極、有效控制疼痛，創(chuàng)傷肢體功能的積極主動(dòng)性才能保證，康復(fù)任務(wù)才能順利完成，膝關(guān)節(jié)功能才能有效、快速的恢復(fù)，才能避免惡性循環(huán)的產(chǎn)生[31]，因此，加強(qiáng)髕骨骨折后疼痛管理的重要性不言而喻。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，疼痛管理的主要參與者已從之前的只有麻醉醫(yī)師演變成護(hù)理人員占主要作用，護(hù)士在疼痛管理方面的地位越加凸顯，無(wú)論是評(píng)估患者的疼痛程度、實(shí)施相關(guān)的鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，還是對(duì)疼痛患者及家屬進(jìn)行健康教育、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作等都離不開(kāi)護(hù)理人員的參與。因此，護(hù)理人員自身應(yīng)提高相關(guān)認(rèn)知，有效地對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，幫助疼痛患者采取有效的鎮(zhèn)痛措施；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)疼痛患者術(shù)前和術(shù)后的健康宣教，增加患者對(duì)疼痛的理解。在有效的護(hù)理干預(yù)下，髕骨骨折患者對(duì)疼痛的耐受程度得以提升，患者的疼痛將會(huì)得到減輕，患者術(shù)后恢復(fù)和早期康復(fù)治療也將起到積極的作用。