張雪玲 楊靜萍 林蓉金

助產(chǎn)士在產(chǎn)科中承擔(dān)重要角色[1]。國際助產(chǎn)聯(lián)盟(international confederation of midwives，ICM)在2017年更新了對助產(chǎn)士的定義，即完成助產(chǎn)教育取得執(zhí)業(yè)資格證，為婦女提供孕期、分娩和產(chǎn)后保健，促進(jìn)正常分娩、及時(shí)發(fā)現(xiàn)母嬰并發(fā)癥、具備應(yīng)急能力的人員[2]。助產(chǎn)士的技能對保障婦幼健康起到關(guān)鍵作用，培訓(xùn)是使助產(chǎn)士具備相應(yīng)能力，提供高標(biāo)準(zhǔn)安全循證護(hù)理的重要基礎(chǔ)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4-5]，接受規(guī)范培訓(xùn)和國際標(biāo)準(zhǔn)管理的助產(chǎn)士可以為87%的婦女和新生兒提供必要的健康服務(wù)，可避免80%以上的孕產(chǎn)婦死亡、死產(chǎn)。ICM對助產(chǎn)士準(zhǔn)入、工作范疇、監(jiān)管、教育培訓(xùn)等均有清晰的界定[6]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，母嬰健康越來越受到重視。為了提升助產(chǎn)士在臨床實(shí)踐中各項(xiàng)能力以及職業(yè)道德，培訓(xùn)是重要途徑[7]。現(xiàn)針對國內(nèi)外助產(chǎn)士臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并分析國內(nèi)臨床助產(chǎn)士培訓(xùn)中存在的不足，為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范的助產(chǎn)士培訓(xùn)體系提供參考依據(jù)。

1 助產(chǎn)士臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 準(zhǔn)入資格

國際助產(chǎn)聯(lián)盟對助產(chǎn)士的準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)資格均有規(guī)定。多數(shù)發(fā)達(dá)國家均為ICM成員國，各成員國根據(jù)ICM制定標(biāo)準(zhǔn)且結(jié)合國情，對助產(chǎn)士進(jìn)行培養(yǎng)及注冊準(zhǔn)入。新西蘭是世界上第一個(gè)實(shí)行助產(chǎn)士獨(dú)立注冊的國家，助產(chǎn)士必須是接受過本科教育，獲得學(xué)士學(xué)位[8-9]，注冊助產(chǎn)士享有基本的處方權(quán)和檢查權(quán)，可以擁有自己的診所，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)性的跟蹤和護(hù)理[10]。英國、澳大利亞助產(chǎn)教育同樣以本科學(xué)歷為起點(diǎn)，助產(chǎn)士取得學(xué)士學(xué)位，通過助產(chǎn)委員會(huì)資格認(rèn)證，方可成為合格的助產(chǎn)士[11-12]，而在美國助產(chǎn)士進(jìn)入臨床實(shí)踐需要取得研究生學(xué)歷，且需完成所有護(hù)士-助產(chǎn)士學(xué)會(huì)(American college of nurse-midwives，ACNM)認(rèn)可的助產(chǎn)教育課程，通過認(rèn)證委員會(huì)舉辦的考試方可成為認(rèn)證助產(chǎn)士[13]。

我國臺灣地區(qū)的助產(chǎn)士需要通過統(tǒng)一的助產(chǎn)資格考試，考試合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)踐，享有部分處方權(quán)，可獨(dú)立執(zhí)業(yè)[14]。我國大陸尚無統(tǒng)一認(rèn)證助產(chǎn)資格和考核的機(jī)構(gòu)。目前，我國助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷水平有中專、大專、本科和研究生，其中以大專為主，助產(chǎn)方向研究生附屬于護(hù)理學(xué)專業(yè)[15]。根據(jù)2008年國務(wù)院發(fā)布《護(hù)士條例》中，規(guī)定完成普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)學(xué)課程，8個(gè)月以上醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，取得學(xué)歷證書，通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試后可申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊[16]。產(chǎn)房護(hù)士或助產(chǎn)士需要同時(shí)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證和母嬰保健考核合格證[17]。

1.2 臨床培訓(xùn)內(nèi)容

國際助產(chǎn)士針對孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后形成且實(shí)踐了一套完整的連續(xù)性護(hù)理模式[18]。ICM發(fā)布的助產(chǎn)核心勝任力包括 4 個(gè)模塊：(1)綜合能力；(2)孕前和產(chǎn)前護(hù)理；(3)分娩期護(hù)理；(4)對婦女和新生兒的延續(xù)性護(hù)理[19]。以ICM成員國澳大利亞為例，該國自2001年起把連續(xù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)納入助產(chǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，助產(chǎn)士在產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后的整個(gè)過程中為孕產(chǎn)婦提供連續(xù)性護(hù)理[20]。澳大利亞一家三甲醫(yī)院把孕產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量管理作為助產(chǎn)士培訓(xùn)的重點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容以臨床助產(chǎn)士提出的問題為指導(dǎo)，通過焦點(diǎn)問題和文獻(xiàn)回顧確定培訓(xùn)需求[21]。每年有超過 30萬名嬰兒在澳大利亞出生，其中近 20% 的新生兒在出生時(shí)需要某種形式的新生兒復(fù)蘇，助產(chǎn)士需要定期接受新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，澳大利亞和新西蘭復(fù)蘇委員會(huì)建議助產(chǎn)士至少每年需要進(jìn)行1次新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)[22]。超聲檢查是正常和高危妊娠的臨床診斷和重要輔助手段，美國加利福尼亞大學(xué)為執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士及助產(chǎn)士提供產(chǎn)科超聲課程培訓(xùn)，重點(diǎn)針對臨床應(yīng)用，這項(xiàng)培訓(xùn)旨在降低產(chǎn)婦的圍生期病死率[23]。美國的產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)發(fā)起者為助產(chǎn)士，這需要助產(chǎn)士具備較高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估能力，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦不良征兆并能快速做出反應(yīng)，助產(chǎn)士需定期進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒窒息、羊水栓塞、胎兒窘迫等[24]。

近年來，國內(nèi)對于助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)及方案構(gòu)建有較多探索。2016年中國婦幼保健協(xié)會(huì)在全國9個(gè)助產(chǎn)士培訓(xùn)基地，對277名低年資助產(chǎn)士開展了為期3個(gè)月培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為生理、解剖基礎(chǔ)知識，分娩技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)、產(chǎn)科急救技術(shù)等，提高了低年資助產(chǎn)士的臨床理論與實(shí)踐能力[25]。任偉等[26]選取2017年7月-9月中德兩國合作的助產(chǎn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班的23名學(xué)員為對象，以核心能力為指導(dǎo)，構(gòu)建助產(chǎn)士培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理實(shí)踐、咨詢與教育、溝通與協(xié)作、科研等，護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容包括產(chǎn)科?？茖?shí)踐、高危妊娠臨床決策及妊娠并發(fā)癥管理等，培訓(xùn)后有效提升了助產(chǎn)士的綜合能力。晏玲麗等[27]通過援藏幫扶，構(gòu)建針對西藏助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)體系，從孕期、產(chǎn)時(shí)、新生兒及產(chǎn)褥期、產(chǎn)時(shí)急救、妊娠合并癥和并發(fā)癥等內(nèi)容模塊培訓(xùn)助產(chǎn)士，培訓(xùn)后助產(chǎn)士崗位勝任力得到有效提升。許榮華等[28]選取39名助產(chǎn)方向的學(xué)員為研究對象，以孕前、孕期、分娩、產(chǎn)后、新生兒、公共衛(wèi)生六個(gè)保健內(nèi)容對助產(chǎn)士進(jìn)行理論與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)后學(xué)員的理論和操作技能成績均較培訓(xùn)前明顯提高。

1.3 培訓(xùn)方式和途徑

國外的助產(chǎn)士培訓(xùn)方式呈現(xiàn)多樣性，包括課堂講授、案例分析、角色扮演、情景模擬、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等。澳大利亞新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)課程結(jié)合了在線學(xué)習(xí)和面對面模擬，在參加實(shí)踐模擬課程之前，必須完成在線理論部分的學(xué)習(xí)，通過面對面的研討會(huì)、模擬訓(xùn)練等改善團(tuán)隊(duì)合作行為，提高專業(yè)人員之間的溝通技能[22]。開展短期培訓(xùn)班對助產(chǎn)士進(jìn)行臨床培訓(xùn)，通過案例分析法、角色扮演法來達(dá)到助產(chǎn)士培訓(xùn)效果，同時(shí)提高助產(chǎn)士溝通能力，培訓(xùn)后助產(chǎn)士的理論知識明顯提高，助產(chǎn)士對培訓(xùn)的滿意度高[21]。美國加利福尼亞大學(xué)主辦超聲培訓(xùn)課程采用在線學(xué)習(xí)進(jìn)行案例討論，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士及助產(chǎn)士的超聲臨床應(yīng)用能力[23]。美國的產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)通過定期模擬演練提高團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)習(xí)效果[24]。助產(chǎn)士培訓(xùn)采用培訓(xùn)班、進(jìn)修、學(xué)分制繼續(xù)教育、自學(xué)、機(jī)構(gòu)培訓(xùn)等多樣化培訓(xùn)途徑。ICM每3年舉行1次國際大會(huì)，主要活動(dòng)為組織安全培訓(xùn)班及幫助提高助產(chǎn)士技能的短期培訓(xùn)班，構(gòu)建適合不同地區(qū)特點(diǎn)的助產(chǎn)培訓(xùn)課程。新西蘭助產(chǎn)委員會(huì)要求助產(chǎn)士須定期參加短期培訓(xùn)班、工作坊等繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，新西蘭勞動(dòng)組織為助產(chǎn)士提供繼續(xù)學(xué)習(xí)深造獎(jiǎng)學(xué)金[8]。英國助產(chǎn)士要達(dá)到繼續(xù)教育規(guī)定的學(xué)分才能進(jìn)行下一年度的注冊[29]，為了給孕產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性護(hù)理，助產(chǎn)士可以通過2年的自學(xué)或者機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)獲得研究生學(xué)歷成為高級實(shí)踐助產(chǎn)士，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括助產(chǎn)理論和實(shí)踐技術(shù)，國家層面提供資金資助，助產(chǎn)士可以獲得培訓(xùn)費(fèi)用補(bǔ)貼和學(xué)習(xí)時(shí)間[30]。美國的高級實(shí)踐助產(chǎn)護(hù)士需要滿足繼續(xù)教育要求，每5年需重新通過助產(chǎn)學(xué)會(huì)的認(rèn)證[31]。美國為較為繁忙的醫(yī)務(wù)工作者提供了在線教育計(jì)劃課程，這些課程通常要求學(xué)生在學(xué)習(xí)期間參加進(jìn)修或研討會(huì)，為在職學(xué)生成為高級實(shí)踐助產(chǎn)士提供了便捷途徑[32]。 國外的培訓(xùn)方法更側(cè)重發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性。

在我國，目前助產(chǎn)士的培訓(xùn)方法在傳統(tǒng)課堂講授的基礎(chǔ)上有了很大改進(jìn)，培訓(xùn)方法更多樣化，如開展網(wǎng)絡(luò)課堂培訓(xùn)、模擬演練等。馬冬梅等[33]利用直播平臺，對助產(chǎn)士行網(wǎng)絡(luò)課堂培訓(xùn)，顯示網(wǎng)絡(luò)課堂直播可以提升助產(chǎn)士的學(xué)習(xí)能力與知識水平。也有研究[34]采用分層培訓(xùn)對助產(chǎn)士進(jìn)行理論知識及?？萍寄艿木C合培訓(xùn)。馮世萍等[35]采用微型臨床演練評估探索適合助產(chǎn)臨床實(shí)踐的教學(xué)過程與評價(jià)。潘敏莉等[36]利用品管圈活動(dòng)提升了助產(chǎn)士實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。韓翠存等[37-39]利用情景模擬培訓(xùn)提高了助產(chǎn)士的急救技能。

在培訓(xùn)途徑上，有短期培訓(xùn)班、規(guī)培輪轉(zhuǎn)、學(xué)分制繼續(xù)教育以及提升學(xué)歷的自學(xué)考試等。我國2016年發(fā)布的《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》，規(guī)定新入職護(hù)士需參加2周～1個(gè)月的基礎(chǔ)培訓(xùn)后，還需完成?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)，為期2年，適用范圍為三級綜合醫(yī)院，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行，此大綱同樣適用新入職助產(chǎn)士。注冊護(hù)士、助產(chǎn)士每年須按規(guī)定完成繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)定期舉辦國家級、學(xué)會(huì)級繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，其中也有針對助產(chǎn)?？频亩唐诶^續(xù)教育培訓(xùn)班[40]。在職助產(chǎn)士可以通過成人繼續(xù)教育獲得學(xué)歷提升，繼續(xù)教育的途徑包括函授、自學(xué)考試等。

2 國內(nèi)助產(chǎn)士培訓(xùn)的不足與建議

2.1 國內(nèi)助產(chǎn)士準(zhǔn)入資格偏低，權(quán)力受限

WHO與ICM推薦助產(chǎn)士須具備本科及以上學(xué)歷[41]。國外多數(shù)發(fā)達(dá)國家助產(chǎn)士學(xué)歷以本科為起點(diǎn)，美國助產(chǎn)士以研究生為起點(diǎn)。我國助產(chǎn)專業(yè)教育起點(diǎn)低于國外發(fā)達(dá)國家，主要以?？茖W(xué)歷為主，且缺乏統(tǒng)一認(rèn)證和考核助產(chǎn)資格的機(jī)構(gòu)。國外助產(chǎn)士獲得資格認(rèn)證后享有較大的權(quán)限，甚至可以擁有處方權(quán)和檢查權(quán)。我國的孕產(chǎn)婦保健管理多以醫(yī)生為主導(dǎo)，助產(chǎn)士大多在分娩期對孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，負(fù)責(zé)正常的產(chǎn)程分娩，遇到異常分娩協(xié)助醫(yī)生處理，職能范圍有限，準(zhǔn)入門檻較低，權(quán)力有限。

2.2 連續(xù)性護(hù)理培訓(xùn)未統(tǒng)一規(guī)范，高危妊娠管理培訓(xùn)不足

國外多數(shù)發(fā)達(dá)國家已形成了一套完整的培訓(xùn)模式，重視對助產(chǎn)士連續(xù)性護(hù)理能力培訓(xùn)。近年來，我國在連續(xù)性護(hù)理培訓(xùn)方面有所探索，如針對產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后全程培訓(xùn)方案體系構(gòu)建，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范體系，實(shí)際臨床應(yīng)用欠缺。隨著高危妊娠孕產(chǎn)婦人數(shù)的增加，高危妊娠管理成為培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，我國助產(chǎn)臨床培訓(xùn)內(nèi)容除了婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論知識與技能，也應(yīng)重視對高危妊娠并發(fā)癥管理及產(chǎn)科急救知識的培訓(xùn)，但目前臨床大多數(shù)高危妊娠管理以醫(yī)生為主導(dǎo)，助產(chǎn)士大多在分娩期對孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，連續(xù)性護(hù)理模式在我國尚未發(fā)展成熟，對于高危妊娠孕產(chǎn)婦連續(xù)性護(hù)理主要集中在應(yīng)用效果的探討[42-43]，而聚焦在高危妊娠連續(xù)性護(hù)理能力的助產(chǎn)士培訓(xùn)寥寥可數(shù)。

2.3 繼續(xù)教育發(fā)展受限

通過多種途徑對助產(chǎn)士進(jìn)行臨床培訓(xùn)，可以提升助產(chǎn)士自身業(yè)務(wù)能力，更好地滿足孕產(chǎn)婦服務(wù)需求。英國、美國等發(fā)達(dá)國家重視助產(chǎn)從業(yè)人員的培訓(xùn)，為其提供了便捷學(xué)習(xí)途徑，助產(chǎn)士可以通過繼續(xù)教育不斷提升自身學(xué)歷和能力。我國助產(chǎn)士通過繼續(xù)教育提高學(xué)歷，但附屬于護(hù)理專業(yè)，成人教育中缺乏助產(chǎn)專業(yè)針對性的教育。

2.4 改進(jìn)措施和建議

由于我國政策限制，在一定程度限制了助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展。希望政府逐步調(diào)整政策，加強(qiáng)本科及以上學(xué)歷的助產(chǎn)教育，提高助產(chǎn)士準(zhǔn)入門檻。制定統(tǒng)一的資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并建立考核機(jī)構(gòu)，對助產(chǎn)士的質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)。形成獨(dú)立的專業(yè)體系，以便于助產(chǎn)士提升專業(yè)的最終學(xué)歷。助產(chǎn)士的職責(zé)權(quán)力與護(hù)理專業(yè)應(yīng)有所區(qū)別，擴(kuò)大助產(chǎn)士的職業(yè)權(quán)力和范圍，盡可能為孕產(chǎn)婦提供連續(xù)性的、有保障的服務(wù)。

助產(chǎn)士在臨床實(shí)踐期間需通過不斷的訓(xùn)練，從而提高自身的能力和知識儲(chǔ)備，基于目前助產(chǎn)士注冊準(zhǔn)入現(xiàn)狀，醫(yī)療單位應(yīng)重視助產(chǎn)士的臨床培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容上除涉及基本的理論知識與技能訓(xùn)練，還應(yīng)注重助產(chǎn)士的應(yīng)急能力，高危妊娠管理能力的培養(yǎng)，以及人文關(guān)懷、科研等其他方面的能力提升。把連續(xù)性護(hù)理模式與高危妊娠管理培訓(xùn)相結(jié)合，提高助產(chǎn)士對高危妊娠的管理能力。在培訓(xùn)方式和途徑上，基于臨床現(xiàn)狀采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)助產(chǎn)士主觀能動(dòng)性、積極性，從學(xué)習(xí)中不斷提高自身能力，以更好的保障母嬰安全。

3 小結(jié)

助產(chǎn)士需要終身學(xué)習(xí)，方可適應(yīng)時(shí)代需求[44]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[45]要求全面實(shí)施母嬰安全計(jì)劃，促進(jìn)助產(chǎn)教育發(fā)展，加強(qiáng)助產(chǎn)士等緊缺急需的專業(yè)人才的培養(yǎng)，提升整體服務(wù)能力。目前我國助產(chǎn)士培訓(xùn)仍然存在不足，需借鑒國際助產(chǎn)培訓(xùn)先進(jìn)理念，推動(dòng)國內(nèi)助產(chǎn)士臨床培訓(xùn)，采用前瞻性、先進(jìn)性和科學(xué)性的培訓(xùn)體系。