趙佳鑫 潘明月 項 芹 陸關珍

腦卒中(俗稱中風)是世界范圍內(nèi)導致患者死亡和殘疾的主要原因[1]，中國是全球中風負擔最重的國家[2]，每年新發(fā)病例可達200萬，且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[3]。肢體功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥。研究[4]表明，約有80%的腦卒中患者會發(fā)生肢體功能障礙，約78%的成年幸存者雖然恢復行走能力，但將繼續(xù)經(jīng)歷步態(tài)異常、肌肉痙攣和足下垂等后遺癥問題[5]。遠程康復(tele-rehabilitation，TR)主要是指通過電信技術(電話、互聯(lián)網(wǎng)和視頻會議通訊)和智能設備(機器人、虛擬現(xiàn)實、可穿戴傳感設備)遠程為患者提供康復服務的康復手段[6-7]。TR的產(chǎn)生與應用在一定程度上緩解了我國醫(yī)療資源緊張的情況，使更多的患者得到專業(yè)的康復鍛煉。目前，遠程康復在國內(nèi)仍處于起步階段，主要涉及的研究人群為腦卒中、骨折、關節(jié)置換患者[8-10]，該康復模式能幫助患者克服交通問題，減輕照顧者往返于康復場所和家庭的負擔。同時，可以為患者提供信息交流服務，完善患者康復治療方案，改善患者的肢體運動功能使他們更好地融入社會。但是TR是一種依托互聯(lián)網(wǎng)技術的康復鍛煉方法，對醫(yī)患雙方的設備要求較高，這要求醫(yī)患雙方要了解有關設備的基礎知識以便合理使用。

1 遠程康復在腦卒中患者肢體康復的應用

目前，TR技術已經(jīng)開始應用于腦卒中患者肢體康復訓練中，主要通過評估患者肢體運動狀態(tài)指導和完善肢體的運動訓練，以達到改善患者的肢體功能狀態(tài)，如上肢的屈曲、伸展、手部的抓握及日常生活功能(吃飯、喝水、刷牙等)及下肢的平衡、步態(tài)、行走速度和移動能力，幫助患者盡早重返家庭和社會。目前主要有居家遠程康復、基于虛擬現(xiàn)實技術的遠程康復和基于機器人的遠程康復等。

1.1 居家遠程康復

居家遠程康復包括家庭遠程康復(home tele-rehabilitation，HTR)和社區(qū)遠程康復兩大類，主要是指患者在家中接受來自康復醫(yī)療中心或者社區(qū)的遠程康復指導。調(diào)查[11]顯示，腦卒中患者出院后居家康復的意愿達到73.5%，但是常規(guī)家庭康復缺乏專業(yè)的康復指導和針對個體不同的獨特性意見，在訓練上具有一定的盲目性?；颊咄y以完成高質(zhì)量的康復訓練，致使患者發(fā)生誤用綜合征[12]，加重肢體功能障礙，延長訓練時間。

居家遠程康復可以克服以上不足，幫助行動不便或偏遠地區(qū)的患者在家長期接受專業(yè)康復指導。周甜甜等[13]對腦卒中患者進行為期8周的HTR鍛煉發(fā)現(xiàn)，患者的上肢運動功能明顯改善，手部痙攣程度降低，生活自理能力提高。但是該研究還發(fā)現(xiàn)居家遠程康復并不能改善患者的肌張力情況，這也可能是與在干預中涉及的肌張力訓練較少、隨訪時間較短有關。楊巖等[14]對腦卒中肢體功能障礙的患者進行為期3個月社區(qū)遠程康復發(fā)現(xiàn)，患者雙手的抓握、各關節(jié)協(xié)調(diào)性、下肢的平衡、步態(tài)等都有所提高，患者生活自理能力得到改善。Keidel等[15]的研究表明，通過遠程對居家的患者進行運動康復治療與傳統(tǒng)的康復治療效果一樣有效，且減輕了患者的往返醫(yī)院的負擔。

據(jù)研究[16-17]證實，居家遠程康復在腦卒中患者肢體功能鍛煉中是可行、安全且有效的?；颊吲c康復治療師可以隨時進行溝通，通過回顧患者的表現(xiàn)，治療師可隨時調(diào)整康復方案。此外，我國目前正處于新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控時期，居家遠程康復可減少患者與人群的接觸，一定程度上降低了患者感染的概率。但居家遠程康復仍存在一些不足：(1)大多中風患者為老年人，不會單獨使用互聯(lián)網(wǎng)或智能設備，需要家人協(xié)助；(2)國內(nèi)目前沒有一套完整的腦卒中伴有上下肢運動功能障礙的HTR訓練方案；(3)目前康復訓練團隊水平較低且人員組成較少。因此，醫(yī)院和社區(qū)應積極培訓康復團隊，完善遠程康復流程；在遠程康復的整個療程中，工作人員需給予患者最大程度的引導、關愛與幫助，克服使用中的障礙。

1.2 基于虛擬現(xiàn)實技術的遠程康復

虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)是一種利用多感官反饋的人機界面，旨在模擬任務或活動來培養(yǎng)沉浸感或代入感，從而實現(xiàn)實時性互動[18]。使用VR技術支持的智能手套，訓練后卒中患者手功能改善，鍛煉的依從性也得到了相應的提高，慣用手的上肢Fugl-Meyer評分也有所改善[19]。Pedreira等[20]也證實了基于VR技術的遠程康復訓練不僅能夠改善腦卒中患者步態(tài)平衡，降低患者跌倒的發(fā)生率，而且能夠促進運動、前運動及頂葉等皮層的皮質(zhì)重組。此外，VR對神經(jīng)可塑性也產(chǎn)生了積極作用，可促進大腦結構的改變[21]?；赩R技術的遠程康復作為一種以家庭為基礎的系統(tǒng)，能使治療師與患者進行實時的互動，遠程監(jiān)控指導和跟進患者的康復訓練情況，充分掌握患者動態(tài)變化。其不僅可減輕康復治療師的工作負擔，而且可節(jié)省醫(yī)療資源。然而，由于虛擬世界與現(xiàn)實生活存在差異，虛擬世界中的訓練有時可能不會轉移到患者的現(xiàn)實生活中，從而導致訓練無效。另一方面，VR技術是依賴計算機技術發(fā)展的，對設備要求較高；且腦卒中患者多數(shù)為老年人，大多有視覺和聽覺障礙，VR技術是否適用于這類患者值得思考。

1.3 基于機器人的遠程康復

康復機器人(rehabilitation robot，RR)是指能自動執(zhí)行任務的人造機器裝置，可取代或協(xié)助人體的某些功能，在康復醫(yī)療過程中發(fā)揮著重要作用[22-23]。Molteni等[24]將可穿戴機器人運用到腦卒中患者的步態(tài)訓練中發(fā)現(xiàn)，患者的行走能力、軀干控制能力、運動能力等均得到提高。Lo等[25]指出，RR不僅對腦卒中患者的上肢運動、下肢行走和日常生活活動方面有效，且對于下肢嚴重損傷的患者來說，RR訓練能產(chǎn)生更好的效果。RR雖然可以為腦卒中患者提供高標準和可持續(xù)性的康復訓練，但也存在一定缺點：康復機器人需要精細設計與感覺反饋，對技術要求較高，且價格昂貴，對于家庭條件一般的患者可能不適用，因此推廣較為困難。此外，長期單一重復的動作可能會使患者產(chǎn)生倦怠感。但若將RR與鏡像療法結合，不僅患者的上肢功能得到改善，而且使機械重復的訓練變得生動有趣，從而提高了患者的積極性[26]。因此，可將RR與其他療法相結合，提高患者鍛煉依從性，今后在研發(fā)康復機器人時可賦予其語言、表情等功能，使其可對患者進行人文關懷。

2 遠程康復對腦卒中患者的影響

2.1 生理方面

腦卒中發(fā)生后，患者會出現(xiàn)多個器官的損傷，腦力、體力活動減少和認知儲備喪失等問題[27]，最終導致患者肢體獨立性喪失和生活質(zhì)量下降。應用TR進行康復時，患者可在熟悉的環(huán)境下進行鍛煉，患者的緊張感減輕，訓練效率得到提高，與住院患者接受標準治療相比，患者生活質(zhì)量更高[28]。李果[29]指出遠程為患者進行康復訓練指導，可避免肢體僵化，促進上下肢血液循環(huán)，提高肢體的運動能力。

2.2 心理方面

腦卒中患者常常伴有心理問題，抑郁癥是腦卒中最常見的精神疾病[30]。Wulsin等[31]研究表明，52.2%的腦卒中患者至少存在一種抑郁癥狀，且隨著卒中時間的延長，抑郁癥狀逐漸加重。而TR能夠滿足患者被關愛的心理需求，提高患者心理安全[32]，從而減輕患者的抑郁狀況。另一方面，患者通過TR提高患者肢體運動功能，從而改善患者因自身障礙而產(chǎn)生的自卑感，增加患者的社會互動和與他人交往的能力，促進積極情緒的產(chǎn)生，從而降低患者的抑郁風險。

2.3 經(jīng)濟效益方面

卒中發(fā)生后，患者需要進行長期的康復鍛煉。緊張的醫(yī)療資源和昂貴的康復費用使許多家庭減少鍛煉次數(shù)甚至放棄康復鍛煉。Liorens等[33]指出，遠程康復可以減少患者來往醫(yī)院或康復訓練機構的專車費用，而且與面對面的康復治療來說，在患者接受到同樣的康復訓練情況下，遠程康復需要支付康復治療師的費用更少。

3 展望

我國TR正處于起步階段，相關研究還未完善，未來可以從以下幾點開展：肢體TR項目多數(shù)涉及肢體功能、關節(jié)活動度和日常生活的訓練，肌張力鍛煉涉及較少，未來可加入針對肌張力的專項訓練；對閱讀困難患者可加入語音播報、動畫、表演、戲曲等相結合的遠程訓練方式；基于機器人的遠程康復動作設置枯燥單一，未來可增加表情、互動等形式的設計；TR對患者缺乏人文關懷，且重復鍛煉現(xiàn)象嚴重，患者無法從冷冰冰的鍛煉中尋求心理安慰。因此，在訓練的過程中康復治療師應多與患者進行溝通，緩解患者緊張情緒，提高鍛煉效率。此外，為響應國家“人人享有康復服務”的口號，推進社區(qū)康復，建議將康復服務引進家庭，未來可建造以居家遠程康復為基礎，社區(qū)遠程康復為依托，康復機構為補充的三位一體的遠程康復模式。