周夢馨，陳躍鑫*，楊 波

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1. 血管外科； 2. 骨科， 北京 100730)

自2014年《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革意見》發(fā)布以來，醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生開始進(jìn)入“雙軌制”的培養(yǎng)模式。這意味著醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生(以下簡稱“醫(yī)學(xué)專碩”)不僅需要完成作為“研究生”的學(xué)習(xí)和科研任務(wù)，還需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，履行“住院醫(yī)師”的臨床義務(wù)。面對新的培養(yǎng)要求，為國家培養(yǎng)出優(yōu)秀的綜合性醫(yī)療人才，成為了各大醫(yī)學(xué)高校和教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)。本文將從臨床能力培養(yǎng)、科研能力培養(yǎng)和綜合素質(zhì)培養(yǎng)三方面淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度下醫(yī)學(xué)專碩的綜合能力培養(yǎng)。

1 臨床能力培養(yǎng)

1.1 夯實臨床基礎(chǔ)知識

擁有扎實的臨床基礎(chǔ)知識是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基本條件。目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)行二級學(xué)科范圍內(nèi)的輪轉(zhuǎn)，這是對各科專業(yè)臨床和理論知識進(jìn)行回顧的良機。然而，很多醫(yī)學(xué)專碩在輪轉(zhuǎn)過程中，對基礎(chǔ)知識的要求是“夠用就行”，且缺乏回顧，導(dǎo)致出現(xiàn)“轉(zhuǎn)一科，忘一科”的情況[1]。另一方面，由于僅輪轉(zhuǎn)二級學(xué)科或相關(guān)學(xué)科，其他學(xué)科的診療主要依靠會診，使得醫(yī)學(xué)專碩養(yǎng)成了依賴心理、逃避心理，不愿意去深度學(xué)習(xí)專科知識。這種心理也成為了夯實臨床基礎(chǔ)知識的一個障礙[2]。針對這樣的現(xiàn)象，一種解決方式是從各大醫(yī)院所應(yīng)用的病歷系統(tǒng)入手[3]，將各科的常見病和典型病例進(jìn)行相應(yīng)的總結(jié)和梳理，在醫(yī)學(xué)專碩遇到類似患者時，可在病例輔助系統(tǒng)中學(xué)習(xí)到本疾病的相關(guān)知識及診療原則，幫助醫(yī)學(xué)專碩在進(jìn)行臨床工作的同時進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。我們團(tuán)隊自主開發(fā)的“新型科研學(xué)習(xí)型病歷系統(tǒng)”正是基于這樣的構(gòu)想，將臨床病歷書寫、自主學(xué)習(xí)和輔助科研這三者功能融合為一體，這樣既節(jié)省了醫(yī)學(xué)專碩工作和?？茖W(xué)習(xí)的時間，同時將知識結(jié)合了臨床病歷，提升學(xué)生的興趣和效率，學(xué)習(xí)效果更加明顯。

1.2 系統(tǒng)性和批判性思維的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)專碩在接受本科教育時，不同的疾病體系、同一疾病的診斷、治療與機制等，可能會被分割到不同的專業(yè)課進(jìn)行授課，這導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)入臨床之后，無法構(gòu)建清晰的知識結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，無法將不同體系的知識進(jìn)行有機的整合和關(guān)聯(lián)，缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)性思維的能力。長期以來，臨床工作中形成由上而下、上傳下達(dá)的工作模式，這使得醫(yī)學(xué)專碩習(xí)慣了在臨床診療活動中被動地去接收和執(zhí)行上級醫(yī)師下達(dá)的相應(yīng)指令，而不是在臨床工作中主動思考，主動求證求因，尋求解決措施。這造成了醫(yī)學(xué)專碩在診療過程中缺乏應(yīng)用已有的知識對診療措施進(jìn)行識別和選擇的能力，即缺乏相應(yīng)的批判性思維。系統(tǒng)性思維和批判性思維正是優(yōu)秀臨床醫(yī)師不可或缺的兩種思維模式。

為了提高系統(tǒng)性思維和批判性思維的能力，一方面可通過上級醫(yī)師或教授帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)行臨床案例分析，幫助其梳理和優(yōu)化知識框架，提高醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)行思維訓(xùn)練的意識。另一方面可在實際臨床工作中引導(dǎo)醫(yī)學(xué)專碩跳出思維定式，模擬“如果你是患者的主治大夫”場景，鼓勵醫(yī)學(xué)專碩嘗試從上級大夫的視角去思考臨床的情況，提出臨床的診斷和治療方案，并在上級大夫帶教的過程中得到驗證和修正。通過這樣的主動“拔苗助長”的方式，提高醫(yī)學(xué)專碩發(fā)展系統(tǒng)性思維和批判性思維的能力[4-5]。

2 科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)

2.1 專業(yè)的科研培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)專碩的本質(zhì)仍是“研究生”，因此科研創(chuàng)新能力是其必備的基本能力之一。然而，醫(yī)學(xué)專碩在入學(xué)后便直接進(jìn)入臨床，并未經(jīng)過專業(yè)的科研培訓(xùn)，科研相關(guān)的能力主要在閱讀文獻(xiàn)、撰寫文章的過程中逐漸習(xí)得。這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專碩一提到科研便覺得毫無頭緒、無從做起，只能一邊摸索一邊嘗試，這不僅浪費時間，也缺乏效率，更重要的是多次碰壁還可能造成對科研失去興趣，或者是“談科研色變”，不敢再碰科研。盡管有些醫(yī)學(xué)高校也設(shè)置了科研課程，但由于課程時長及深度受限，且專碩還需要投入大量精力在臨床工作和臨床知識的學(xué)習(xí)上，難以完成科研知識的深度學(xué)習(xí)，導(dǎo)致對于科研知識停留在“知其然”而不“知其所以然”，這也進(jìn)一步影響到了專碩對科研的興趣。

為解決這一問題，應(yīng)考慮為醫(yī)學(xué)專碩提供系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，優(yōu)化科研課程設(shè)置。在進(jìn)入臨床之前即開始科研課程學(xué)習(xí)，并在進(jìn)入臨床之后持續(xù)為醫(yī)學(xué)專碩提供科研學(xué)習(xí)平臺。合理安排研究生的臨床工作量，并做到科研平臺的全天候開放，最大限度地為研究生的科研提供硬件支持[6]?？蒲姓n程應(yīng)包括文獻(xiàn)檢索、閱讀、軟件的應(yīng)用、學(xué)術(shù)論文的撰寫，還包括專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)課程等。通過科研課程的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)專碩在臨床工作的過程中也能不斷培養(yǎng)和增進(jìn)科研能力，訓(xùn)練科研思維，敦促其掌握科研方法，從而減少畏難心理，增強對科研的興趣。

2.2 加強交流

隨著新技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)已不能被視為一個封閉的學(xué)科。以小組合作學(xué)習(xí)為例的學(xué)生之間的合作[7]，以多學(xué)科協(xié)作為例的科室之間的合作，以“醫(yī)工結(jié)合”為例的醫(yī)療與其他產(chǎn)業(yè)的合作均展現(xiàn)了學(xué)科間和學(xué)科內(nèi)的合作和交流。在這樣的大環(huán)境下，鼓勵醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)行交流是培養(yǎng)其科研創(chuàng)新能力必不可少的部分。一方面應(yīng)鼓勵專業(yè)型碩士研究生與科研型碩士研究生進(jìn)行交流，定期開展組會、讀書報告會、學(xué)術(shù)沙龍等，共同以“解決臨床問題”為目的互相提出問題并尋求解決方案；另一方面，應(yīng)提高醫(yī)學(xué)專碩的學(xué)術(shù)匯報能力，鼓勵研究生積極參加國內(nèi)和國際學(xué)術(shù)交流。同時，在各大醫(yī)院和高校在舉辦講座時，不應(yīng)僅局限于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的教授，其他專業(yè)的領(lǐng)軍人物、創(chuàng)業(yè)榜樣的經(jīng)歷和經(jīng)驗同樣可開拓醫(yī)學(xué)專碩的視野，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專碩的科研創(chuàng)新能力。

3 綜合素質(zhì)培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)積極向上的態(tài)度

在一項針對醫(yī)學(xué)本科生的調(diào)研[8]中，有55.12%的學(xué)生從醫(yī)目的是提高物質(zhì)生活水平；53.02%的醫(yī)學(xué)生對未來從醫(yī)道路的艱辛沒有做好準(zhǔn)備；41.27%的學(xué)生表示如果再有一次機會，將不會選擇醫(yī)學(xué)這個專業(yè)。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)目標(biāo)不明確、對醫(yī)學(xué)缺乏熱愛和對未來的迷茫等均可能造成進(jìn)入研究生階段的醫(yī)學(xué)專碩心理失衡，出現(xiàn)不同程度的心理問題[9]。

欲解決這些問題，首先應(yīng)幫助研究生樹立正確的價值觀和目標(biāo)：提高物質(zhì)生活水平雖無可厚非，但它應(yīng)該只是醫(yī)學(xué)專碩人生目標(biāo)的一部分。醫(yī)學(xué)本身的“幫扶精神”和“探索精神”均應(yīng)包含在醫(yī)學(xué)專碩生人生目標(biāo)之中，使目標(biāo)更加飽滿和立體。這可能需要醫(yī)學(xué)專碩的導(dǎo)師和帶教老師因材施教，根據(jù)學(xué)生的性格特點及特長，幫助學(xué)生找到興趣點，完成其全面目標(biāo)的設(shè)定。另外，醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)的印象可能停留在“背書”和“考試”的層面上，而實際上，醫(yī)學(xué)的“價值性”“藝術(shù)性”和“科學(xué)性”等特點賦予了醫(yī)學(xué)迷人的特質(zhì)，醫(yī)學(xué)生在本科教育階段對此可能并沒有深刻的認(rèn)識。高校可通過設(shè)立人文社科類講座向醫(yī)學(xué)專碩生普及相應(yīng)的知識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)專碩心理、生理健康的全面發(fā)展。

3.2 健全的評價和獎勵體系

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士研究生和專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)側(cè)重點有所不同，醫(yī)學(xué)專碩更加側(cè)重于臨床技能的培養(yǎng)。然而，某些科技評價中的“唯論文”論，從某種程度上也影響了醫(yī)學(xué)專碩。比如導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專碩學(xué)習(xí)和進(jìn)行科研工作過程中摻雜一些功利性的目的，比如獲得科研獎勵，獲得更完美的簡歷等；而不單純是從臨床出發(fā)，利用科研手段，解決臨床問題。更有甚者，少數(shù)專碩甚至?xí)a(chǎn)生“無需做好臨床工作，文章才是一切”的想法。而要改善這一現(xiàn)象，就需要健全的研究生評價和獎勵體系。對于醫(yī)學(xué)專碩，學(xué)術(shù)論文的撰寫雖是必須的，但不應(yīng)該作為醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)的全部。臨床知識和臨床技能考核、輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋熢u價、導(dǎo)師評價、患者評價甚至研究生自身評價和互評，均應(yīng)納入相應(yīng)的評價規(guī)則中，以建立全面的評價和獎勵體系。

4 結(jié)語

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制不斷發(fā)展和完善的進(jìn)程中，培養(yǎng)出臨床能力、科研創(chuàng)新能力以及綜合素質(zhì)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才是各大高校和醫(yī)院的共同目標(biāo)。為順利達(dá)成這一目標(biāo)，不僅需要專業(yè)型碩士研究生夯實自身基礎(chǔ)，勤勉不倦；還需導(dǎo)師們充分關(guān)心醫(yī)學(xué)專碩的學(xué)習(xí)和身心健康，為醫(yī)學(xué)專碩提供學(xué)術(shù)指導(dǎo)，幫助研究生樹立正確的目標(biāo)，調(diào)整心理狀態(tài)；同時各規(guī)培基地需要完善自身教育模式，建立健全的科研培訓(xùn)機制、評價和獎懲體系，以幫助研究生完成學(xué)業(yè)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。