徐 可 ，史 云 ，田丁陽(yáng) ，王亦姝 ，高煥鵬 ，蔡炫芝 ，蔡凱璇 ，邵婧怡

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于激素的研究于20 世紀(jì)初興起，1905 年英國(guó)生理學(xué)家 Starling 首先提出“hormone”一詞，1929 年雌激素被分離成功，隨后性激素的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用逐漸增多并發(fā)展成熟。 在婦產(chǎn)科學(xué)中，雌、孕激素是調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在相關(guān)內(nèi)分泌疾病的診斷和治療中處于重要地位。

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)奠基于周初，是中醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展過(guò)程中影響最大的哲學(xué)思想之一［1］。 陰陽(yáng)理論作為中醫(yī)學(xué)核心理論，指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實(shí)踐，體現(xiàn)在中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、預(yù)防、治療等各個(gè)方面。 在中醫(yī)婦科學(xué)中，陰陽(yáng)理論用于解釋女性的月經(jīng)周期變化［2］，雌、孕激素在其臨床診斷及治療中也被認(rèn)同及運(yùn)用，但關(guān)于雌、孕激素的陰陽(yáng)屬性問(wèn)題尚無(wú)共識(shí)。

在中西醫(yī)取得長(zhǎng)足發(fā)展的現(xiàn)代，辨清雌、孕激素的陰陽(yáng)屬性，有助于中醫(yī)深入認(rèn)識(shí)月經(jīng)機(jī)制，對(duì)中醫(yī)理論與臨床的進(jìn)一步結(jié)合有重要意義。

1 運(yùn)用陰陽(yáng)理論解釋雌、孕激素陰陽(yáng)屬性的可能性

1.1 雌、孕激素的陰陽(yáng)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)中陰陽(yáng)是對(duì)自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的概括，在中醫(yī)婦科學(xué)中，女性月經(jīng)周期的變化被認(rèn)為是腎陰陽(yáng)和氣血盈虧規(guī)律性變化的結(jié)果。 生理學(xué)研究則表明以雌、孕激素為主的性激素的周期變化是形成女性月經(jīng)周期的原因。陰陽(yáng)具有普遍性、相關(guān)性、相對(duì)性和規(guī)定性［3］，從陰陽(yáng)的特點(diǎn)對(duì)雌、孕激素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者特性與之相符。

普遍性指陰陽(yáng)可以代表自然界中普遍存在的，既相互對(duì)立又互相關(guān)聯(lián)的眾多事物。 雌、孕激素普遍存在于女性體內(nèi)，在月經(jīng)周期中二者又相互關(guān)聯(lián)，共同參與女性內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)，同時(shí)雌、孕激素在部分女性生殖器官變化中的作用特點(diǎn)具有相對(duì)性，如對(duì)子宮內(nèi)膜、輸卵管的拮抗作用。

在相關(guān)性中，雌、孕激素同屬于女性性激素，同源于卵巢，有相同的作用器官，共同參與女性生殖軸的調(diào)節(jié)，具有緊密的相關(guān)性。

相對(duì)性指陰陽(yáng)可以相互轉(zhuǎn)化并無(wú)限可分，且陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化具有一定的條件。 雌、孕激素之間并不能直接互相轉(zhuǎn)化，但雌激素在第二高峰時(shí)可促進(jìn)孕激素的合成；在性激素的生物合成途徑中，孕酮也可以在一定條件下轉(zhuǎn)化為雌激素。 雌激素在促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)、輸卵管運(yùn)動(dòng)、引導(dǎo)上皮增生與角化等方面，具有推動(dòng)作用，與“陽(yáng)”的物質(zhì)具有的溫煦、推動(dòng)、興奮作用類似；雌激素能促進(jìn)水鈉潴留，又與“陰”具有抑制的特點(diǎn)類似。 孕激素則在以上方面分別與“陰”和“陽(yáng)”的作用特點(diǎn)類似。

規(guī)定性是指對(duì)事物的陰陽(yáng)屬性有所公認(rèn)，從雌、孕激素的作用特點(diǎn)來(lái)看，雌激素在女性生殖系統(tǒng)中作用的特點(diǎn)與“陽(yáng)”的作用特點(diǎn)類似，是趨于動(dòng)的、向外的，而孕激素的作用特點(diǎn)則與“陰”的特點(diǎn)類似，是趨于靜的、內(nèi)守的。

1.2 雌、孕激素可擴(kuò)展陰陽(yáng)理論的應(yīng)用范疇

中醫(yī)四診中望診與現(xiàn)代輔助檢查相結(jié)合，一方面可從更微觀、直接的角度揭示患者體內(nèi)發(fā)生的變化，另一方面其結(jié)果可印證中醫(yī)望診的結(jié)論，因此雌、孕激素檢查可以看做是中醫(yī)望診的擴(kuò)展之一。

近年來(lái)不少學(xué)者提出中醫(yī)理論現(xiàn)代化的意見，溫泉等［4］提出應(yīng)將中醫(yī)理論與微觀研究相結(jié)合，并提出“細(xì)胞之陰陽(yáng)”理論；韓晶巖［5］從三磷酸腺苷（ATP）的角度探究氣虛血瘀的科學(xué)內(nèi)涵，為中醫(yī)學(xué)的“氣血”釋意提供了新視角；胡佐鴻［6-7］通過(guò)顯微觀察子宮內(nèi)膜和宮頸脫落細(xì)胞，提出“卵泡期的子宮內(nèi)膜和宮頸陰道脫落細(xì)胞屬陽(yáng)，黃體期的子宮內(nèi)膜和宮頸陰道脫落細(xì)胞屬陰”的觀點(diǎn)。

2 雌、孕激素的陰陽(yáng)屬性與規(guī)律

雌、孕激素符合陰陽(yáng)特性，說(shuō)明二者存在陰陽(yáng)屬性，陰陽(yáng)理論可以用于分析和認(rèn)識(shí)二者的變化規(guī)律。

2.1 陰陽(yáng)的對(duì)立制約

陰陽(yáng)的對(duì)立制約呈“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，處于動(dòng)態(tài)平衡。 在正常生理狀態(tài)下的單個(gè)月經(jīng)周期中，雌、孕激素的變化使子宮內(nèi)膜按時(shí)脫落形成月經(jīng)；在卵泡期，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生；在黃體期，孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)向分泌狀態(tài)，雌、孕激素對(duì)同一靶器官不同作用也體現(xiàn)在輸卵管、子宮頸、陰道上皮等處。 在多個(gè)月經(jīng)周期中，雌、孕激素周期性變化，使月經(jīng)按月如期而至，也處于動(dòng)態(tài)變化和平衡的狀態(tài)，如果一方水平過(guò)高或過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致二者作用失衡，預(yù)示著機(jī)體處于疾病狀態(tài)。

2.2 陰陽(yáng)的互根互用

陰陽(yáng)的互根互用指陰陽(yáng)之間互為根本、相互依存并互相資生、促進(jìn)、助長(zhǎng)。 孕激素通常需要在雌激素的基礎(chǔ)上發(fā)揮效應(yīng)，雌激素使黃體成熟，分泌孕激素，孕激素則通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)使黃體萎縮，使月經(jīng)來(lái)潮進(jìn)入下一周期。 雌激素則在新一周期逐漸升高，再次促進(jìn)黃體發(fā)育。 如果雌、孕激素一方處于異常水平，則導(dǎo)致月經(jīng)不能按時(shí)而至，影響下一周期二者的變化。

2.3 陰陽(yáng)的消長(zhǎng)平衡

陰陽(yáng)的消長(zhǎng)平衡是動(dòng)態(tài)的，其形式多樣，“此長(zhǎng)彼長(zhǎng)”和“此消彼消”為其中最常見的兩種變化形式，前者指陰陽(yáng)之間相互促進(jìn)增長(zhǎng)，后者指陰陽(yáng)共同減少。 在一個(gè)月經(jīng)周期中，雌激素存在兩個(gè)高峰，排卵前雌激素升高促進(jìn)黃體形成，進(jìn)而促進(jìn)孕激素生成；排卵后孕激素則在黃體期形成高峰，雌激素會(huì)再次升高，而后雌、孕激素一起進(jìn)入較低水平狀態(tài)，開始進(jìn)入新的月經(jīng)周期。 在這一變化過(guò)程中，雌、孕激素的水平變化并非完全同步“此長(zhǎng)彼長(zhǎng)”，雌激素先于孕激素增長(zhǎng)，后共同增長(zhǎng)，最終二者共同減少，轉(zhuǎn)入新的陰陽(yáng)平衡。

2.4 陰陽(yáng)的相互轉(zhuǎn)化

在規(guī)律的月經(jīng)周期中，女性體內(nèi)腎陰陽(yáng)和氣血變化為“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰→重陰→重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陰盛陽(yáng)動(dòng)→陰盛陽(yáng)生至重陽(yáng)”，陰陽(yáng)間進(jìn)行著規(guī)律的轉(zhuǎn)換變化。 女性體內(nèi)雌激素促進(jìn)孕激素合成后，二者共同升高，而后同時(shí)降低，進(jìn)入新的周期，這一變化過(guò)程與腎陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)換變化類似。

雌、孕激素間的轉(zhuǎn)化與“陰可變?yōu)殛?yáng)，陽(yáng)可變?yōu)殛帯钡囊?guī)律也是相似的。 從生物合成途徑來(lái)看，雌、孕激素之間可以相互合成，雌激素在黃體期黃體成熟時(shí)，通過(guò)促進(jìn)促黃體激素受體增加來(lái)促進(jìn)孕激素的合成，孕激素在一定條件下可通過(guò)轉(zhuǎn)化為睪酮，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為雌激素。

3 陰陽(yáng)理論與雌、孕激素的應(yīng)用

在中醫(yī)學(xué)中，陰陽(yáng)理論廣泛應(yīng)用于說(shuō)明人體的生理狀態(tài)和病理變化，指導(dǎo)疾病的預(yù)防和治療。 在雌、孕激素上也可參照運(yùn)用。

3.1 解釋月經(jīng)周期變化

中醫(yī)婦科學(xué)將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期，并用陰陽(yáng)變化解釋每個(gè)時(shí)期對(duì)應(yīng)的狀態(tài)為“重陰→重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陰盛陽(yáng)動(dòng)→陰盛陽(yáng)生至重陽(yáng)→重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為女性月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，雌、孕激素是其調(diào)節(jié)機(jī)制的核心組成部分。

近代中醫(yī)婦科提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”說(shuō)，對(duì)女性月經(jīng)周期有了進(jìn)一步的理論認(rèn)識(shí)和更新，在一定程度上，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的HPOA 進(jìn)行參考比較［8］，因此可結(jié)合雌、孕激素對(duì)月經(jīng)周期變化進(jìn)行中醫(yī)闡釋。

3.2 闡釋疾病

陰陽(yáng)失調(diào)是中醫(yī)基本病機(jī)之一，陰陽(yáng)辨證為中醫(yī)八綱辨證總綱，在中醫(yī)婦科的病機(jī)和辨證中，陰陽(yáng)理論同樣占有重要地位。 在中醫(yī)婦科病因病機(jī)認(rèn)識(shí)中，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)是發(fā)病的重要原因，尤以肝、脾、腎三臟的功能失常為重，如腎陰陽(yáng)失調(diào)可導(dǎo)致多種婦科疾病，腎陽(yáng)虛可導(dǎo)致經(jīng)行浮腫、閉經(jīng)、排卵障礙性不孕等，腎陰虛可導(dǎo)致閉經(jīng)、經(jīng)間期出血、不孕等。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，雌孕激素的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平可用于疾病的診斷及治療觀測(cè)，如雌激素過(guò)低會(huì)引起卵巢功能低下的閉經(jīng)、異常子宮出血、多囊卵巢綜合征等。

有研究表明，腎虛患者與正常人相比，雌二醇水平顯著降低，孕激素水平則無(wú)顯著差異［9］，可見中西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可以相互聯(lián)系、參考，從陰陽(yáng)或者雌、孕激素診治疾病，是看待同一事物的兩個(gè)角度。

3.3 指導(dǎo)治療

根據(jù)月經(jīng)周期中腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化和氣血變化的規(guī)律，中醫(yī)運(yùn)用獨(dú)特的“周期療法”來(lái)調(diào)控女性生殖軸，即“滋腎益陰養(yǎng)血-補(bǔ)腎活血-調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)-活血化瘀”的治療方法。 周期療法也被稱作序貫療法，在臨床中應(yīng)用廣泛，研究表明，其用于指導(dǎo)治療多囊卵巢綜合征［10］、卵巢早衰［11］、不孕癥［12］等疾病可取得較好臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療女性生殖內(nèi)分泌疾病，如異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)等時(shí)，常根據(jù)性激素實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷和治療。 藥物中性激素類使用較廣，其中雌、孕激素及其復(fù)合制劑使用較多，如雌二醇、戊酸雌二醇、黃體酮、地屈孕酮等，在部分治療方案中，雌、孕激素被用于建立人工周期。

序貫療法與人工周期療法具有相似性，前者從陰陽(yáng)氣血變化進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)觀察到的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證用藥；后者直接補(bǔ)充雌孕激素，依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的激素水平進(jìn)行判斷用藥。 盡管二者治療體系不同，但都依據(jù)月經(jīng)的周期變化而用藥治療。 有相關(guān)研究表明，菟絲子、淫羊藿、杜仲、鹿茸等補(bǔ)腎陽(yáng)中藥具有雌激素樣作用［13］，補(bǔ)腎治療也能提高患者體內(nèi)雌二醇水平［14］，這進(jìn)一步說(shuō)明兩種治療方法之間有一定聯(lián)系。

4 討論

運(yùn)用中醫(yī)理論闡釋現(xiàn)代生物、化學(xué)等學(xué)科知識(shí)是時(shí)代發(fā)展對(duì)中醫(yī)提出的新要求。 近代中醫(yī)創(chuàng)新了對(duì)女性生殖軸認(rèn)識(shí)的新理論，將女性月經(jīng)周期變化與腎陰陽(yáng)、氣血變化相結(jié)合，但在相關(guān)微觀上的認(rèn)識(shí)存在較多空白。 雌、孕激素與女性月經(jīng)周期密切相關(guān)，對(duì)其陰陽(yáng)屬性尚無(wú)共識(shí)，如趙金發(fā)等［15］從哲學(xué)角度探討，認(rèn)為雌激素屬“陽(yáng)”，孕激素屬“陰”；胡佐鴻［6］則認(rèn)為要從雌、孕激素作用的靶器官來(lái)分析雌、孕激素的陰陽(yáng)屬性。

事實(shí)上，陰陽(yáng)理論廣泛應(yīng)用于中醫(yī)婦科知識(shí)體系內(nèi)。 雌、孕激素在女性生殖系統(tǒng)的作用特點(diǎn)及變化規(guī)律符合陰陽(yáng)特性。 辨清雌、孕激素的陰陽(yáng)屬性，一方面有助于中醫(yī)將其與臨床運(yùn)用相結(jié)合，增加客觀指標(biāo)依據(jù)，為中醫(yī)理論的現(xiàn)代化提供新視角；另一方面，也可以為內(nèi)分泌治療提供新思路。 女性生殖軸的調(diào)節(jié)過(guò)程復(fù)雜，雌、孕激素僅為其中一部分，相關(guān)理論的進(jìn)一步研究與結(jié)合，需要更多專業(yè)人士進(jìn)行探索。