張 陽(yáng) ，畢張揚(yáng) ，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東 濟(jì)南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病，以眼干、口干等為主要癥狀，后期常伴有多器官、多系統(tǒng)的損害，其中肺部受累是最常見的并發(fā)癥之一，出現(xiàn)進(jìn)行性肺間質(zhì)性病變［1］。 干燥綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)燥證、燥痹等范疇，遷延至肺則發(fā)為肺痿、肺痹［2］，即干燥綜合征相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿S-ILD）。早期無(wú)明顯癥狀，起病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性加重的咳嗽、呼吸困難，往往發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。

SS-ILD 的中醫(yī)病機(jī)往往以“燥”立論，本文基于“玄府氣液”“陽(yáng)氣怫郁”理論，提出“三焦燥熱怫郁”是SS-ILD 的基本病機(jī)，建立五味理論指導(dǎo)下“淡劑為本，辛以潤(rùn)之，甘以緩之，咸以軟之”的基本治法，為中醫(yī)辨證論治SS-ILD 提供新思路。

1 “玄府氣液”“陽(yáng)氣怫郁”理論概述

1.1 玄府氣液學(xué)說(shuō)

“玄府”一詞最早出于《素問(wèn)·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”《靈樞·小針解》曰：“府者，汗孔也”，玄府即為汗孔。 劉完素將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“玄府”概念完善為“玄府氣液”學(xué)說(shuō)，即對(duì)玄府理論進(jìn)一步延伸和擴(kuò)展，構(gòu)造了一個(gè)以細(xì)微幽玄不可見、以通為用為特點(diǎn)的氣液通道系統(tǒng)［3］，“玄府者，謂玄微府也”。 玄府并不局限于皮毛腠理，人體四肢百骸、筋膜骨髓、五臟六腑均有氣液運(yùn)行通道。 玄府通暢，則精微物質(zhì)出入游走，皮毛、肌肉、筋骨、臟腑、形體、百骸得以濡養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能；若玄府郁閉，壅塞不通，則氣液出入障礙，全身各官竅、組織、器官得不到營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液的溫潤(rùn)、滋養(yǎng)，成為疾病始因。

1.2 陽(yáng)氣怫郁理論

“陽(yáng)氣怫郁”一詞最早出于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。 若發(fā)汗不徹，不足言陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。 何以知汗出不徹？ 以脈澀故知也?！标?yáng)氣怫郁，既言衛(wèi)陽(yáng)郁表發(fā)熱，導(dǎo)致“面色緣緣正赤”，亦言陽(yáng)氣內(nèi)擾，導(dǎo)致“其人躁煩，不知痛處”的里熱之象。 劉完素推陳出新，論述“六氣皆可化火，五志過(guò)極皆為熱甚”之病因，外感邪正相爭(zhēng)，陽(yáng)氣郁表；內(nèi)傷邪正纏綿，陽(yáng)氣郁里。 無(wú)論外感或內(nèi)傷，陽(yáng)氣怫郁的病機(jī)關(guān)鍵皆為陽(yáng)氣郁結(jié)不行，并有蘊(yùn)而生熱之傾向。

1.3 玄府不通，陽(yáng)熱怫郁，百病始生

《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！保?］102玄府氣液，以通為利。開闔通利，營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液運(yùn)行不息、布散流通；玄府開闔失司，壅滯不通，阻滯精微物質(zhì)游走環(huán)布周身。 陽(yáng)氣郁結(jié)，不能散越，郁而化熱，壅塞玄府，成玄府氣液不行之因；怫熱內(nèi)作，津液營(yíng)血受熱，蒸津?yàn)樘担瑹捬獮轲?，痰瘀搏結(jié)，阻塞病所，進(jìn)一步加重玄府壅塞。 陽(yáng)熱怫郁、玄府不通互為因果，惡性循環(huán)，玄府密閉使郁熱更甚，津液營(yíng)血蒸煉受損，終成病所燥熱怫郁之結(jié)局。 燥熱之邪累及人體其他臟腑，導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)，神機(jī)失用。

2 三焦燥熱怫郁為SS-ILD 的基本病機(jī)

2.1 三焦燥熱怫郁理論淵源

三焦燥熱怫郁出自劉完素《三消論》，其立足取法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為“陽(yáng)氣怫郁”“玄府氣液”理論在三焦，尤其為中焦腸胃演變的結(jié)果。 或因恣食炙，飲酒過(guò)度，積久食熱；或耗亂精神，過(guò)違其度，虛實(shí)熱成；或因大病久傷，陰虛內(nèi)熱。 內(nèi)傷蘊(yùn)熱，導(dǎo)致“腎水屬陰而本寒，虛則為熱；心火屬陽(yáng)而本熱，虛則為寒。若腎水陰虛則心火陽(yáng)實(shí)，是謂陽(yáng)實(shí)陰虛，而上下俱熱明矣”，腎水虧虛、心火旺盛［5］，上下俱熱，累及中焦，以致“二陽(yáng)結(jié)，胃及大腸俱熱結(jié)也”［6］，中焦陽(yáng)氣化熱，漸為郁結(jié)，熱氣怫郁，玄府閉密，氣津不布；且怫熱內(nèi)作，中焦水谷津液受熱蒸騰干涸，成中焦氣液代謝障礙、腸胃燥熱怫郁之根本病機(jī)。

總覽全篇，三焦燥熱怫郁不僅是《三消論》中消渴發(fā)病機(jī)制的解釋，也是對(duì)于SS-ILD 基本病機(jī)的高度概括。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！本蛞旱染A物質(zhì)皆來(lái)源于胃腸。 正常情況下，飲食水谷入于胃腸之中，經(jīng)胃之受納腐熟、小腸之泌別清濁，將其精華部分吸收，滲泄浸潤(rùn)于外，并通過(guò)脾氣散精作用，一方面上輸于肺，使霧露灌溉，水精得布；另一方面中央土以灌四傍，直接營(yíng)養(yǎng)周圍臟腑、百骸及四肢。 正如劉完素在《三消論》中所說(shuō)：“蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理，怫郁結(jié)滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤(rùn)于外，榮養(yǎng)百骸?！保?］275胃腸玄府密閉，胃腸精微物質(zhì)不能滲泄于外，陽(yáng)氣怫郁化熱生燥，痰瘀病理產(chǎn)物的生成進(jìn)一步阻滯胃腸玄府，燥熱之邪壅滯胃腸玄府，水精難以上輸使肺脾布散，臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮肉失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，則日漸枯痿消瘦。 同時(shí)，燥熱之邪可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳于胃腸相連之系，直接使所連之肺臟發(fā)生虛實(shí)夾雜的病變。 早期因津液不達(dá)四周、清竅皮毛失養(yǎng)而干燥，后期氣津不布使五臟六腑漸生痿態(tài)，肺臟津血不足，肺葉不榮。 肺合皮毛，皮之病變亦可內(nèi)合于肺，而導(dǎo)致肺葉不榮；肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，內(nèi)生之燥最易侵于肺臟［7］，胃腸燥熱之邪通過(guò)經(jīng)絡(luò)之系上傳于肺，肺內(nèi)燥熱蒸煉，痰瘀生成，肺絡(luò)閉痹，津血不生，終致肺葉痹阻枯萎，即肺間質(zhì)纖維化的生成。 故在臨床治療 SS-ILD 時(shí)，應(yīng)把握三焦燥熱怫郁的病機(jī)，以淡劑助胃為立法之本，配以辛劑、甘劑、咸劑，兼顧肺脾腎三臟，取標(biāo)本兼治之功。

2.2 SS-ILD 的病機(jī)探討

2.2.1 早期燥熱怫郁，官竅失養(yǎng)，腠理失潤(rùn) 三焦胃腸同皮毛一樣，具有玄微之府，胃腸玄府閉塞，郁而化熱，燥熱怫郁，導(dǎo)致胃腸產(chǎn)生的精微物質(zhì)無(wú)法滲泄而環(huán)布全身。 SS-ILD 早期可出現(xiàn)多種局部癥狀，如精微物質(zhì)無(wú)法出于皮毛腠理，故皮膚燥而無(wú)汗；水雖入腸胃之內(nèi)，但不能滲泄于外，七竅失于濡養(yǎng)，故多口干、眼干、鼻干、二陰分泌物減少，“多變聾、盲、瘡、癬、痤、痱之類”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述為干燥性角結(jié)膜炎，淚腺分泌的黏蛋白減少，鼻腔、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺受累［8］。 此時(shí)病變多停于官竅及肌表，即“腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤(rùn)于周身”之理，皮毛屬肺，肌表腠理燥熱之邪上傳于肺，影響肺氣宣肅，蒸煉津液，從而出現(xiàn)干咳、氣道高反應(yīng)等呼吸道癥狀。

2.2.2 晚期痰瘀互結(jié)，精血不生，臟腑失榮 隨著病程發(fā)展，官竅、皮毛癥狀進(jìn)一步加重，累及肺胃，導(dǎo)致肺胃臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)。 肺胃在生理、病理上皆喜潤(rùn)惡燥，易受燥熱困擾。 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺”。 若胃腸燥熱怫郁，胃中營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液等精微物質(zhì)受燥熱怫郁無(wú)法上輸于肺，則導(dǎo)致肺葉失養(yǎng)；燥熱之邪上傳于肺，蒸煉肺中津血，則漸生痰濁瘀血，阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺葉結(jié)構(gòu)改變，發(fā)為肺痹；痰瘀阻塞肺絡(luò)，進(jìn)一步阻礙津血的運(yùn)輸和生成，終成肺痿。

肺系功能失調(diào)，影響“輸精于皮毛”之功，亦加重整體的干燥癥狀，如皮膚干燥甚至發(fā)硬、皸裂。 《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”，胃腸燥熱怫郁，失于濡養(yǎng)最終累及于腎。 發(fā)為腎之華，齒為骨之余，精不上榮，則齒槁發(fā)枯，表現(xiàn)為牙齦萎縮、牙齒脫落；《三消論》云：“腸胃之外燥熱太甚，雖復(fù)多飲于中，終不能浸潤(rùn)于外，故渴不止。 小便多出者，如其多飲，不能滲泄于腸胃之外，故數(shù)溲也?！保?］275這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的原發(fā)性干燥綜合征腎損害，以及主要累及遠(yuǎn)端腎小管，臨床表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩高度吻合［9］。 同時(shí)，胃腑本身病變，痹阻失養(yǎng)，胃腸外分泌腺體病變加重，出現(xiàn)萎縮性胃炎、慢性腹瀉［10］。 《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，《醫(yī)學(xué)入門》所言：“蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯；潤(rùn)則血旺，而氣液為之流通?！睜I(yíng)氣津血郁于胃腸玄府，后期影響血液化生，脈管內(nèi)血澀凝滯而成血瘀，故《三消論》云：“腸胃不能滲泄者，悉有熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液血脈，榮衛(wèi)清氣，不能升降出入故也?！保?］275《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。 故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。 是知出入升降，無(wú)器不有”。 所以人之眼、耳、鼻、身、意、神、識(shí)，能為用者，皆有賴于升降出入的通利，有所閉塞，則不能用也，“若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿骨痹，爪退齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁”。 《軒歧救正論·論諸痿》云：“肺痿吐涎沫而不咳，此為……上焦熱則思郁而肺之玄府燥澀”［11］，而見進(jìn)行性加重的咳嗽、呼吸困難，胸部CT 可見雙肺彌漫性間質(zhì)性改變。

可見三焦燥熱怫郁貫穿SS-ILD 病程始終，三焦腸胃之腠理，怫郁結(jié)滯，致密壅塞，由此產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，并在SS-ILD 的發(fā)生發(fā)展中占主導(dǎo)因素。

3 從五味理論論治SS-ILD

3.1 辛、甘、咸、淡劑治燥熱

《三消論》曰：“燥萬(wàn)物者，莫燥乎火。 凡物燥則堅(jiān)也”“燥能急結(jié)”［4］277，燥熱之邪能快速蒸煉精微物質(zhì)，具有“急堅(jiān)”的特性。 《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》言：“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸耎?！苯鸫鷱?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·制方法》言：“辛能散結(jié)潤(rùn)燥，苦能燥濕堅(jiān)軟，咸能軟堅(jiān)，酸能收緩，甘能緩急?！保?2］由此可見，辛味、咸味、甘味的藥味具有緩急軟堅(jiān)的作用。 劉完素亦以五味理論為指導(dǎo)，以辛、甘、咸、淡劑治療三焦燥熱怫郁。 《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也?！薄度摗吩唬骸靶聊苌⒁帧⑸⒔Y(jié)、潤(rùn)燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。 況抑結(jié)散，則氣液宣行，而津液生也?！保?］277辛能行氣，氣能行津，氣行則津液得以布散。 辛者，金也，金水相生能促進(jìn)水液的生成，故辛味有潤(rùn)燥的作用?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食甘以緩之。”劉完素云：“甘者，土也。 燥能急結(jié)，故緩則急散也”，甘能緩苦急而散結(jié)。 《三消論》曰：“咸能輕堅(jiān)，咸者水也，水潤(rùn)而柔，故勝火之堅(jiān)矣”［4］260，故咸能軟堅(jiān)散結(jié)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“夫燥能急結(jié)，而淡能緩之，淡為剛土，極能潤(rùn)燥，緩其急結(jié)，令氣通行，而致津液滲泄也?！薄端貑?wèn)要旨論·六氣本病》云：“淡能利竅”［13］。 對(duì)淡劑的理解，正如李時(shí)珍在《本草綱目》對(duì)滑石的解釋所言：“滑石利竅，不獨(dú)小便也。 上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅?！钡軡B泄，“滲即為升，泄即為降”［14］，升能開腠理、生津液，以滋汗源，促進(jìn)機(jī)體發(fā)汗；降能開水道、潔凈府，促進(jìn)小便排出，滲泄和合，在于調(diào)節(jié)全身的水液代謝，多則泄，少則滲，使水液疏通環(huán)布，并在全身保持平衡狀態(tài)。

3.2 辛、甘、咸、淡劑調(diào)臟腑

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！蔽改c玄府燥熱怫郁，在于陽(yáng)氣壅塞，內(nèi)生燥熱，氣津不行。 治以“開闔通利，清熱潤(rùn)燥，布?xì)馍⒔颉薄Ｐ聊懿細(xì)?，明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門·本草總括》中言：“辛散，謂散其表里拂郁也。”［15］辛味藥能開散怫郁氣機(jī)，用木香、藿香等辛藥疏理三焦氣機(jī)，開胃腸郁閉之玄府，使郁熱可除；以辛養(yǎng)肺，以桔梗、陳皮等品宣通肺氣，促進(jìn)肺運(yùn)氣行水的功能，使津氣流通。 甘能養(yǎng)陰，用干葛、瓜蔞根、當(dāng)歸、芍藥等甘藥養(yǎng)胃益肺、補(bǔ)腎養(yǎng)陰。 胃陰得養(yǎng)，則燥可潤(rùn)，皮毛官竅之干燥可除；肺陰得養(yǎng)，肺痿自消；腎陰得養(yǎng)，內(nèi)燥難生。 甘能養(yǎng)脾，選用人參、白術(shù)等品補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)“脾氣散精”作用，且培土生金，以養(yǎng)肺臟。 以咸養(yǎng)腎，谷味咸，先走腎，“入鹽走腎臟”，以鹽制杜仲、巴戟天、沙苑子等咸藥，補(bǔ)益腎陰之水，腎陰充足則下焦不熱，牽制心火而上焦不炎，斷燥熱之源；蛤蚧、龜甲等咸味藥養(yǎng)陰補(bǔ)腎，改善腎損害的癥狀。 以淡養(yǎng)胃，淡能散津，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“在地為化，化生五味”，而“胃土者，地也”“淡，胃土之味也”。 因此，地為萬(wàn)物之本，胃為一身之本，淡味為五味之本，以淡味治療胃腸燥熱，起到治本的作用。 用茯苓、澤瀉等淡劑益胃土，調(diào)節(jié)胃腸燥熱怫郁所導(dǎo)致的津液疏布代謝失衡，改善多飲多尿和無(wú)汗的癥狀；淡為胃土之味，“土爰稼穡，稼穡作甘，甘則能補(bǔ)脾胃”，甘淡和合，能補(bǔ)益中焦，直入胃腸，補(bǔ)胃腸氣血。 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》云：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)。 以其本熱，故得寒則散也?！保?］92淡寒相合，以石膏、滑石等品除燥熱煩渴，調(diào)節(jié)腸胃水液代謝，抗燥熱之邪，治疾病之本。 辛、甘、咸、淡合用，開壅塞之玄府，清胃腸之燥熱，能布?xì)馍⒕?，調(diào)理胃肺脾腎，臨床可配伍丹參、紅花等活血化瘀，竹茹、瓜蔞等清熱化痰，起到標(biāo)本兼治的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，SS-ILD 往往呈亞急性、慢性進(jìn)展表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，協(xié)同運(yùn)用中醫(yī)治療，具有增效減毒之功。 基于“玄府氣液”“陽(yáng)氣怫郁”理論，針對(duì)“三焦胃腸燥熱怫郁”的根本病機(jī)，依據(jù)中醫(yī)五味理論，采用辛、甘、咸、淡劑，標(biāo)本兼治，臨床辨證論治，酌加清熱、活血之品，中西醫(yī)結(jié)合治療，促進(jìn)疾病向愈，療效確切，值得進(jìn)一步研究、推廣。