于子涵，孫 鼎，蘇 勵

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

唐代名醫(yī)孫思邈，出生于南北朝戰(zhàn)亂時期，一生經(jīng)歷了隋朝和唐朝盛世，寫成承前啟后之醫(yī)學(xué)巨著《備急千金要方》（《千金方》），被后人尊稱為“藥王”。歷史上從漢代末年至隋朝是一段戰(zhàn)亂動蕩的時期，人民生活困苦，身心備受摧殘，故疾病頻發(fā)，此時的醫(yī)學(xué)也處于廣泛積累階段。 隨著時間推移至唐代初年，社會穩(wěn)定、文化繁榮、政治開明，對外交流日漸增多，醫(yī)學(xué)發(fā)展迎來了前所未有的機遇。 《千金方》正是在此歷史背景下，系統(tǒng)總結(jié)了初唐以前的醫(yī)學(xué)成就，從理論到方藥，既有歸納與繼承，也有梳理與創(chuàng)新。 《千金方·腰痛第七》總結(jié)腰痛病因：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒，眠地地氣所傷，是以腰痛，痛不止，引牽腰脊痛”［1］314。 孫思邈認(rèn)為腰痛的病因主要有素體陽虛、外感寒邪、腎氣虧虛、墜墮外傷、感受濕邪。 本文檢索《千金方》中治療腰痛的條目，探析《千金方》治療腰痛的思路方法和用藥特色，以求為現(xiàn)代中醫(yī)藥辨治腰痛提供理論依據(jù)。

腰痛是指以腰部一側(cè)或兩側(cè)或腰脊當(dāng)中疼痛為主要癥狀的一類病證，常兼有背、腿、脅、腹、膝等部位疼痛，可單獨出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在多種疾病的病變過程中［2］，是內(nèi)科常見病證，一年四季均可發(fā)生。 常見于腰肌勞損、強直性脊柱炎、肌纖維炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰骶神經(jīng)根炎等。 筆者以腰痛為檢索詞，檢索出《千金方》中有38 首主治癥狀中明確含有“腰痛”的方劑。 現(xiàn)將孫思邈治療腰痛的學(xué)術(shù)特色總結(jié)如下。

1 善用酒劑

《千金方》治療腰痛的方劑中有17 首運用了酒劑，占比近一半。 筆者認(rèn)為其功用主要有兩種。 其一是借酒劑以助藥力。 如《千金方·補腎第八》八味腎氣丸的用法為“上末之，蜜丸如梧子。 酒服十五丸，日三，加至二十五丸”［1］322，《千金方·雜補第七》杜仲散的用法為“食前酒服方寸匕”［1］336。 由此可知，古方使用八味腎氣丸及杜仲散是以酒服藥，提高療效。 再如《千金方·酒醴第四》中小黃芪酒方曰：“大治風(fēng)虛痰癖，四肢偏枯，兩腳弱，手不能上頭，或小腹縮痛，脅下攣急，心下有伏水，脅下有積飲，夜喜夢，悲愁不樂，恍惚善忘，此由風(fēng)虛，五臟受邪所致，或久坐腰痛，耳聾，猝起眼眩頭重，或舉體流腫疼痹，飲食惡冷，濇濇惡寒，胸中痰滿，心下寒疝，藥皆主之，及婦人產(chǎn)后余疾，風(fēng)虛積冷不除者方。 黃芪、附子、蜀椒、防風(fēng)、牛膝、細(xì)辛、桂心、獨活、白術(shù)、芎、甘草（各三兩），秦艽、烏頭、大黃、葛根、干姜、山茱萸（各二兩），當(dāng)歸（二兩半）。 上十八味，咀，少壯人無所熬煉，虛老人微熬之，以絹袋中盛，清酒二斗漬之，春夏五日，秋冬七日可?！保?］130上述論述小黃芪酒方為以酒漬藥，使藥物有效成分更好滲出。 另有《千金翼方·諸酒第一》：“杜仲酒，主腕傷腰痛方。 杜仲（八兩），干地黃（四兩），當(dāng)歸、烏頭、川芎（各二兩）。 上五味切，酒一斗二升漬，服之如上法?！保?］193又如《千金方·腰痛第七》中“萆薢、杜仲、枸杞根（各一斤）。 上三味，咀，好酒三斗漬之，納罌中，密封頭，于銅器中煮一日，服之，無節(jié)度，取醉”“大豆三斗，熬一斗，煮一斗，蒸一斗，酒六斗，甕一口，蒸令極熱，豆亦熱，納甕中，封閉，秋冬二七日，于甕下作孔，出取，服五合，日夜二三服之?！保?］315上述條目均為近代使用藥酒治療腰痛提供了理論依據(jù)。 功效其二是酒劑本身有一定的通脈止痛之用。 腰痛的主要病機為寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)疼痛，如《千金方·諸風(fēng)》曰：“諸痹由風(fēng)、寒、濕三氣，并客于分肉之間，迫切而為沫，得寒則聚，聚則排分肉，肉裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是，此內(nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮膚，居分肉之間，真氣不能周，故為痹也。”［1］135中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰為腎之府，受腎精氣之充養(yǎng)，又為任、督、沖、帶之脈循行之處。 腰痛之因分內(nèi)傷、外感與跌撲損傷，內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎精虧虛，腰府失養(yǎng)；外感責(zé)之風(fēng)、寒、濕熱諸邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢；或勞力損傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通?；静C為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。 腰痛辨證，首先應(yīng)分表里虛實寒熱，感受外邪所致者，其證多屬表、屬實；腎精虧虛所致者，其證多屬里、屬虛。 治療上遵循通則不痛的原則，寒者溫之使之通；虛者助之使之通；調(diào)氣以活血，調(diào)血以行氣，皆為通之法也。 而酒類味辛甘、性熱，能散能行，發(fā)腠理，走五臟，可以驅(qū)散皮里膜外之邪氣，從而發(fā)揮祛寒解肌、通脈止痛的功用。 以上方劑皆是以藥為本，以酒為助，以增藥效，相輔相成。 現(xiàn)代研究也表明，酒類能促進中藥飲片中有效成分浸出，從而更充分發(fā)揮藥效［4］。

2 配伍風(fēng)藥

《千金方·偏風(fēng)第四》謂：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也?！保?］146風(fēng)藥皆具有風(fēng)之特性，善行走竄，善動不居，有辛散、升發(fā)、透達的功效，如柴胡、升麻、葛根、羌活、獨活、桂枝、防風(fēng)、麻黃、細(xì)辛、白芷、川芎、秦艽、桂心等藥味。 《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。 其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！笨梢姼惺茱L(fēng)邪是腰痛的重要病因之一。 風(fēng)藥在《千金方》中治療腰痛的功用遠(yuǎn)不止是祛風(fēng)解表，還有解肌通絡(luò)。 《千金方》38 首治療腰痛的方劑中，運用風(fēng)藥的有20 首，其中有些方劑直接以“風(fēng)”命名。 如《千金方·湯液第二》小風(fēng)引湯用于“腰腳疼痛弱者”［1］126，用“獨活、茯苓、人參（各三兩），防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草、干姜、石斛（各二兩），附子（一枚），大豆（二升）。 上十味，咀，以水九升、酒三升，煮取三升”，此處風(fēng)藥之功用一方面祛風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)，另一方面配伍人參、茯苓等補益劑，使補而不滯，引補藥以達病所。 《千金方·諸風(fēng)第二》排風(fēng)湯，方選“白鮮皮、白術(shù)、芍藥、桂心、芎、當(dāng)歸、杏仁、防風(fēng)、甘草（各二兩），獨活、麻黃、茯苓（各三兩），生姜（四兩）。 上十三味，咀，以水一斗，煮取三升。 每服一升，覆取微汗，可服三劑”［1］137，病機在于“其腎風(fēng)發(fā)，則面黑，手足不遂，腰痛難以俯仰”。 風(fēng)藥的作用在《千金方·偏風(fēng)第四》獨活寄生湯中亦有展現(xiàn)：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方。 獨活（三兩），寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、芎、干地黃、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥（各二兩）。 上十五味，咀，以水一斗，煮取三升。 分三服。 溫身勿冷也?！保?］146此方中包含獨活、細(xì)辛、秦艽、桂心、防風(fēng)、川芎各二兩，配伍杜仲、牛膝、桑寄生等補益肝腎之品，既能祛風(fēng)除濕，又能助辛溫發(fā)散、宣通氣機，防止補益劑太過滋膩。 再如《千金方·發(fā)汗湯第五》中麻黃湯用麻黃三兩、桂枝一兩，用于“治傷寒頭及腰痛”［1］159。 在其他古代論著及現(xiàn)代研究中，風(fēng)藥的作用也很顯著，如《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》中防風(fēng)“味甘，溫。主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)；風(fēng)邪目盲無所見；風(fēng)行周身骨節(jié)疼痹，煩滿”［5］112。 藥理研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)主要化學(xué)成分具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝、抗過敏、調(diào)節(jié)機體免疫功能等作用［6］。 同為風(fēng)藥的桂枝與肉桂主要化學(xué)成分桂皮醛則具有解熱、鎮(zhèn)痛、通血脈的作用［7］。 《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》論牡桂（肉桂）“味辛，溫。 主上氣咳逆；結(jié)氣；喉痹吐吸；利關(guān)節(jié)；補中益氣”［5］143。 《千金方》重視用風(fēng)藥治療腰痛，風(fēng)藥辛散走竄之特性可增加通絡(luò)止痛之功用。

3 附子通絡(luò)

孫思邈在《千金方》中善用附子祛寒通絡(luò)治療腰痛。 附子大辛大熱，祛表里之沉寒，通絡(luò)脈之瘀滯，并能止痛。 附子是毛莨科多年生草本植物烏頭子根加工品，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功，主要用于亡陽證、陽虛證、風(fēng)濕痹痛。 臨床常用附子治療腰痛，如《名醫(yī)別錄》中言：“主治腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒，心腹冷痛”［8］，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“附子，味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣；溫中；金瘡；破癥堅、積聚血瘕；寒濕踒躄；拘攣膝痛不能行步”［5］399，《千金翼方·虛損第七》曰：“羊肉杜仲湯，治產(chǎn)后腰痛咳嗽方。 羊肉（四斤），杜仲、紫菀、桂心、當(dāng)歸、白術(shù)（各三兩），細(xì)辛、五味子、款冬花、厚樸、附子、萆薢、人參、川芎、黃芪、甘草（炙，各二兩），生姜（八兩，切）、大棗（三十枚，擘）。 上一十八味咀，以水二斗煮肉，取一斗，去肉內(nèi)藥，煎取三升，分溫三服?！保?］88《千金方》中治療腰痛含有附子的方劑有6 首，如小風(fēng)引湯中用干姜二兩配伍附子一枚，治中風(fēng)、腰腳疼痛弱者［1］126；小黃芪酒方用附子三兩配伍干姜二兩，用于“久坐腰痛，耳聾，猝起眼眩頭重”［1］130。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子主要成分之一香豆素具有增加外周血流量的作用［9］。 還有研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯（附子、干姜、甘草）可以使動物血漿降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平和腎組織CGRP 水平均顯著升高，而CGRP 是目前已知的作用較強的舒張血管物質(zhì)［10］。 另有多個研究表明，附子及附子配伍干姜、附子配伍肉桂，均具有擴張血管、增加血液流動速度、改善微循環(huán)的作用［11-12］。

4 善用小方

《千金方》治療腰痛的方劑中有10 首僅二至四味藥的小方。 從東漢后期到兩晉南北朝政權(quán)更迭，直至隋文帝創(chuàng)立統(tǒng)一局面，頻繁戰(zhàn)爭帶來生活的貧困和疾病的傳播，這種情況之下，多味藥的方劑未必容易獲得，也不易堅持服用，故醫(yī)家摸索總結(jié)出一些簡便易得同時又有療效的小方。 如《千金方·妊娠諸病第四》用“新生雞子二枚，破著杯中，以糯米粉和如粥，頓服。 亦治妊娠猝胎動不安，或但腰痛，或胎轉(zhuǎn)搶心，或下血不止”“治妊娠腰痛方。 大豆二升，以酒三升，煮取二升，頓服之。 亦治常人猝腰痛”［1］25。 《千金方·腰痛第七》中“牡丹皮、桂心（各一兩），附子（二分）。 上三味，治下篩，酒服一刀圭，日再，甚驗”“萆薢、杜仲、枸杞根（各一斤），上三味，咀，好酒三斗漬之”［1］314-315，治療腎虛腰痛。 孫思邈治療腰痛方小而力宏，藥少而力專。

5 方證對應(yīng)

方證對應(yīng)是探討方藥與病證之間對應(yīng)關(guān)系的學(xué)說，方與證之間存在高度契合的關(guān)系［13］。 長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，是我國現(xiàn)存最古老的方書，說明方劑在臨床應(yīng)用已初具規(guī)模。 方證關(guān)系真正確立于東漢張仲景的《傷寒雜病論》，其編寫體例都是病下系證，證下系方，方隨證出，有是證必有是方，構(gòu)成了其證治的主要內(nèi)容［14］。 唐代《千金方》沿襲了《傷寒雜病論》的體例特色，用藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配比考究，用之得當(dāng)常能“愈大病，起沉疴”，亦是方證對應(yīng)的發(fā)展高峰［15］。 如《千金方·肺虛實第二》：“治肺與大腸俱不足，虛寒乏氣，小腹拘急，腰痛羸脊，百病，小建中湯方。 大棗（十二枚），生姜、桂心（各三兩），甘草（二兩），芍藥（六兩）。 上五味，咀，以水八升，煮取三升，去滓，納糖八兩，煮三沸，分三服?！保?］277小建中湯主治中焦虛寒所致的腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣，孫思邈用其治療虛寒腰痛，可見在方證對應(yīng)中，如病性相同，而病位不同時，可以依據(jù)證候表現(xiàn)及病證機制切合對應(yīng)。 《千金方·發(fā)汗湯第五》：“治傷寒頭及腰痛，身體骨節(jié)疼，發(fā)熱惡寒，不汗而喘，麻黃湯方。 麻黃（三兩），桂枝、甘草（各一兩），杏仁（七十枚，喘不甚，用五十枚）。上四味，咀，以水九升煮麻黃，減二升，去沫，納諸藥，煮取二升半，絞去滓。 服八合，覆令汗?！保?］159麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實證，證見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗而喘，孫思邈用其治療外感風(fēng)寒所致的腰痛。 此處體現(xiàn)出孫思邈運用方劑是針對中醫(yī)辨證而施，而非辨病而用。 孫思邈在《千金翼方·卷九》序文中提出“今以方證同條，比類相附，須有檢討，倉卒易知”［3］107，因此方證相對是《千金方》遣方用藥的特征之一，也是取得臨床療效的關(guān)鍵［16］。 現(xiàn)代臨床多重視辨證論治，以病機為核心，從整體把握疾病的全過程。 方證對應(yīng)更側(cè)重從細(xì)節(jié)上把握當(dāng)前證候特點，通過對應(yīng)關(guān)系，更加具體準(zhǔn)確地把握用方“指征”，完成方藥的優(yōu)選過程。

6 結(jié)語

孫思邈在《千金方》中治療腰痛有以下特色：善用酒劑，助藥效、發(fā)腠理、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛；喜用風(fēng)藥，祛風(fēng)散寒、引經(jīng)通絡(luò)、以助止痛；活用小方，方小力宏、藥少效專；巧用附子，助陽散寒、通絡(luò)止痛；方證對應(yīng)，方隨證出、隨證而變。 孫思邈在《千金方》中治療腰痛的學(xué)術(shù)特色為臨床提供了更多的思路和方法。