吳瓊，高天舒

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110032

自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，是一種臨床常見的器官特異性自身免疫疾病，其以血清甲狀腺特異性自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）的升高為特征，其中橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）最為常見[1]。中醫(yī)上，AIT病屬“癭病”或“虛勞”范疇，證為本虛標(biāo)實(shí)，多是在飲食、情志等諸多因素的共同影響下致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物凝結(jié)頸前而發(fā)病[2]。“脾為之衛(wèi)”即脾的護(hù)衛(wèi)機(jī)體之功，“脾失之衛(wèi)”作為其病理表現(xiàn)，參與了AIT的發(fā)生與發(fā)展，現(xiàn)試從維生素D代謝角度論述“脾失之衛(wèi)”與AIT的關(guān)系。

高天舒教授，遼寧省名中醫(yī)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，博士生研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局二批優(yōu)才優(yōu)秀學(xué)員，陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，遼寧省中醫(yī)內(nèi)分泌分?？坡?lián)盟主席。吾師長(zhǎng)期致力于甲狀腺疾病的中醫(yī)藥臨床及科研研究，對(duì)AIT的診療有較為獨(dú)特的見解，率先將“脾為之衛(wèi)”理論應(yīng)用其中，筆者對(duì)吾師應(yīng)用“脾為之衛(wèi)”理論治療AIT深有體會(huì)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療AIT的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

中醫(yī)解讀“脾失之衛(wèi)”、精微物質(zhì)維生素D代謝與AIT之間的關(guān)系

1 “脾失之衛(wèi)”是“脾為之衛(wèi)”的病理表現(xiàn)

“脾為之衛(wèi)”之“衛(wèi)”，《說文解字》將其引申為防衛(wèi)，護(hù)衛(wèi)之義[3]，《康熙字典》中釋其有如守衛(wèi)宮門的衛(wèi)兵。由此可見，“脾為之衛(wèi)”始指脾護(hù)中衛(wèi)的功能。后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，豐富了“脾為之衛(wèi)”的內(nèi)涵，“百病皆由脾胃衰而生”等理論由此提出[4]，也強(qiáng)調(diào)了脾臟在護(hù)衛(wèi)機(jī)體、防御病邪中的重要性，闡釋了“脾為之衛(wèi)”理論在疾病發(fā)生發(fā)展方面發(fā)揮的重要作用[5-6]。

“脾失之衛(wèi)”為“脾為之衛(wèi)”的病理表現(xiàn)，即脾運(yùn)化失常而衛(wèi)外不固，諸多醫(yī)家認(rèn)為“脾失之衛(wèi)”為疾病發(fā)生的關(guān)鍵，如《成方便讀》所云：“脾胃一虛……衛(wèi)氣不固，則外邪易感?！绷硗猓槲迮K六腑之源，可灌溉四傍，若脾失其所衛(wèi)，氣血乏源，他臟則感邪而發(fā)病。

2 “脾失之衛(wèi)”為AIT的發(fā)病關(guān)鍵

從解剖位置而言，AIT的病位在頸前甲狀腺，其對(duì)稱分布于氣管兩旁，為足太陰脾途經(jīng)之所；《素問·玉機(jī)真臟論》記載，脾居中央，為化生氣血之所，灌溉四傍，五臟六腑的充養(yǎng)皆依賴于脾之運(yùn)化，這與甲狀腺激素促進(jìn)新陳代謝、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝的生理功能接近，故甲狀腺相關(guān)的疾病可從脾論治[7]。

AIT證屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，“脾失之衛(wèi)”與AIT發(fā)病密切相關(guān)，“脾為之衛(wèi)”即衛(wèi)氣抗邪于外，脾氣旺則衛(wèi)氣充盈于表，外邪不可犯，若“脾失之衛(wèi)”，一則其防御功能下降、機(jī)體免疫功能紊亂，二則衛(wèi)氣功能減退致使氣機(jī)在局部運(yùn)行受阻，氣機(jī)不暢造成痰凝血瘀聚于頸前發(fā)為病，即“邪之所湊，其氣必虛”。痰濁水濕又作為AIT的病理因素，阻遏脾氣運(yùn)行，二者互為惡性因果循環(huán)，因此AIT特點(diǎn)常為纏綿難愈[8]。

3 精微物質(zhì)維生素D代謝與“脾失之衛(wèi)”的關(guān)系

VD作為一種精微物質(zhì)，是“脾為之衛(wèi)”生理功能的重要體現(xiàn)，其可從多種食物中獲取，脾為氣血生化之源，也為化生衛(wèi)氣的基礎(chǔ)，脾氣充足則固護(hù)作用強(qiáng)。同樣，攝入維生素D含量豐富的食物，也可補(bǔ)充人體之衛(wèi)氣，增強(qiáng)人體免疫力。若“脾失之衛(wèi)”，則脾胃運(yùn)化功能失常，也會(huì)影響體內(nèi)VD的吸收和代謝?？梢?，“脾失之衛(wèi)”與代謝密切相關(guān)。

維生素D代謝與AIT發(fā)病

研究表明，AIT患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的炎癥損傷和相關(guān)抗體TPOAb、TgAb滴度升高可能與Th17/Treg平衡失調(diào)相關(guān)[9]。VD作為一種人體必需的脂溶性類固醇激素，介導(dǎo)其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的VD受體（VDR）參與了免疫炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[10]。在治療AIT時(shí)，補(bǔ)充VD有助于提高患者的甲狀腺激素水平，降低自身抗體滴度，糾正免疫紊亂[11]，Meta分析顯示，AIT患者補(bǔ)充VD6個(gè)月降滴度效果更好[12-13]，這提示VD具有保護(hù)和改善AIT甲減患者甲狀腺功能的作用。其機(jī)制可能與VD的活化形式骨化三醇（1，25（OH）2D3）可明顯改善AIT患者Th17/Treg平衡失相關(guān)[14]。

由此可見，在治療AIT同時(shí)注重VD的攝入，以調(diào)節(jié)Th17/Treg軸來改善細(xì)胞的炎癥浸潤(rùn)狀態(tài)，恢復(fù)血清甲狀腺特異性自身抗體水平或可成為AIT治療目標(biāo)的新熱點(diǎn)。

健脾益氣、扶正固“衛(wèi)”治療AIT

AIT多發(fā)于女性，平素時(shí)常思慮不斷，憂愁不倦，情緒的變化會(huì)影響脾氣，“脾失之衛(wèi)”則機(jī)體氣機(jī)運(yùn)化受阻，則患者常常表現(xiàn)為倦怠乏力，不思飲食等脾虛之象[15]。高天舒教授基于仲景先師的“四季脾旺不受邪”理論為基礎(chǔ)，提出脾虛是AIT發(fā)病關(guān)鍵因素，主張從脾論治，注重“脾為之衛(wèi)”的防護(hù)作用，強(qiáng)調(diào)以“固護(hù)脾胃”為中心，治療AIT應(yīng)從益氣健脾入手，兼以化痰散結(jié)、活血消癭[16]。

導(dǎo)師自擬的益氣化痰活血方，重以黃芪為君，同時(shí)配伍紅參等氣味溫和之品，取其補(bǔ)氣升陽(yáng)之功，“脾為之衛(wèi)”無礙，則脾的運(yùn)化輸布功能得以正常發(fā)揮，從根本上解決生痰之源，脾氣盛則痰消；當(dāng)歸配以黃芪，既能健脾行氣，又可活血化瘀；健脾益氣同時(shí)，予半夏、浙貝母、莪術(shù)等解決已成之痰[17]。本課題組前期多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，益氣健脾法治療AIT效果確切，而其機(jī)制，可能與降低小鼠炎癥細(xì)胞因子Th17細(xì)胞的比例、改善AIT小鼠免疫失常作用相關(guān)[18-20]。療效上，可以緩解引起AIT患者不適的臨床癥狀、改善甲狀腺功能的同時(shí)，也可降低甲狀腺自身抗體滴度，臨床應(yīng)用，效如桴鼓[21-22]。

在AIT診療過程中，導(dǎo)師同樣重視對(duì)生活起居的指導(dǎo)，建議患者采用“地中海飲食”及“江南飲食”模式，即食用清淡而富有營(yíng)養(yǎng)且加工簡(jiǎn)單（如清蒸、水煮）的蔬果[23]，同時(shí)鼓勵(lì)魚肉、白肉、橄欖油的攝入，避免微量元素和抗氧化成分的損失，同時(shí)每天保證6g碘鹽，且鼓勵(lì)身體狀況較好的患者適當(dāng)加強(qiáng)有氧鍛煉，保持每天身心健康。在服藥時(shí)間上，一般情況下高天舒教授囑患者在胃動(dòng)力充足的餐后半小時(shí)服藥，以利于藥物吸收同時(shí)可防藥物傷胃。

病案舉例

韓某，女，10歲，于2021年3月26日以“頸部不適半年，加重2周”來診?，F(xiàn)病史：患者自述于半年前自覺頸前逐漸腫大，且伴不適感于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲功（結(jié)果不詳），診斷為自身免疫性甲狀腺炎，未系統(tǒng)治療。一周前，自覺頸部不適加重，復(fù)查甲功2021年3月12日：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）6.87pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）17.83pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）5.32uIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）472.14IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）＞1000IU/mL，診斷為橋本甲狀腺炎，服用左甲狀腺素（LT4）日50μg以控制病情，降抗體滴度效果不明顯，今為降低抗體滴度來診。現(xiàn)癥見：頸部不適，納差，便溏，夜寐尚可，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。（查血清25羥維生素D 28.39ng/mL）中醫(yī)診斷：癭病（脾虛痰瘀證）。西醫(yī)診斷：AIT（甲減期）。治療：①勞逸適度、調(diào)暢情志。②中藥治療，方劑選用益氣化痰活血方：黃芪30g，炙黃芪15g，茯苓15g，炙草9g，酒白芍15g，紅參6g，當(dāng)歸6g，白花蛇舌草9g，夏枯草9g，雞血藤12g，丹參6g，莪術(shù)5g，牡蠣9g（先煎）1劑/d，水煎服，早中晚分三次溫服。

2021年4月9日二診。服藥14劑后，無不適癥狀，自覺頸部不適減輕。甲功：FT35.99pmol/L，F(xiàn)T419.99 pmol/L，TSH 1.57uIU/ml，TgAb 513.80 IU/mL，TPOAb 1108.50IU/mL。治療：上方日1劑，水煎服，早中晚分三次溫服。

2021年5月7日三診。繼續(xù)服藥28劑無不適，頸部不適已不明顯，舌質(zhì)紅，苔黃，脈緩。復(fù)查甲功：FT37.63pmol/L，F(xiàn)T422.38pmol/L，TSH 0.64uIU/ml，TgAb 163.5IU/mL，TPOAb 429.50IU/mL，血清25羥維生素D 36.28ng/mL。囑患者1個(gè)月后復(fù)查甲功，保持心情舒暢，避免勞累，不適隨診。

隨訪至2021年8月12日患者病情穩(wěn)定，頸部不適已明顯好轉(zhuǎn)，甲功趨于穩(wěn)定。

按：該患者病屬自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺抗體升高、頸前腫大，中醫(yī)屬癭病范疇。病因病機(jī)方面，患者平素體弱，脾胃虛弱，中氣不足，生化乏源，導(dǎo)師高天舒教授主張脾虛為AIT的發(fā)病前提，脾氣虛而致“脾為之衛(wèi)”功能障礙，致津液輸布異常，凝聚成痰，氣虛無力行血，血液留滯而瘀，痰瘀互結(jié)于頸前而致病。

治療上，以“健脾氣”為根本大法，脾氣健運(yùn)，則“脾為之衛(wèi)”功能正常，可腐熟受納水谷、布散精微，可正常發(fā)揮其輸布代謝水液之功。根據(jù)患者脾虛痰瘀之證型，對(duì)癥施治，予健脾行氣，祛濕化痰，活血散瘀之益氣化痰活血方。方中，以補(bǔ)氣的黃芪為君，佐以紅參增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，旨在益氣健脾，使其運(yùn)化輸布功能正常，從而從根本上解決生痰之源；同時(shí)臣以當(dāng)歸活血化瘀，當(dāng)歸專能補(bǔ)血又能行血，配伍黃芪，行氣活血，使二者可相互依托，加強(qiáng)活血化瘀之功；酌量加雞血藤、莪術(shù)以破血行氣，使氣血補(bǔ)而不滯；針對(duì)患者舌紅的化熱傾向，予白花蛇舌草、夏枯草以清熱。

導(dǎo)師同樣重視對(duì)生活起居的指導(dǎo)，囑患者勞逸適度、調(diào)暢情志，保持每天身心健康。服藥時(shí)間為三餐后半小時(shí)后，此時(shí)胃動(dòng)力足有利于藥物吸收，且可顧護(hù)胃氣，防止藥物傷胃。高天舒教授用藥多注重“中病即止”，用藥多為小劑量，以防阻礙胃氣。正如著名醫(yī)家吳鞠通所言：“治療中焦如衡，非平不安”。血清25羥維生素D為VD的體內(nèi)存在形式，可用以判斷體內(nèi)VD含量是否缺乏，患者在益氣健脾治療后血清25羥維生素D有明顯提高，提示益氣健脾、扶正固衛(wèi)法可能提高了體內(nèi)VD的代謝?；颊呓?jīng)治療后癥狀與體征均得到明顯的改善，抗甲狀腺抗體滴度下降，療效可觀。

結(jié) 語(yǔ)

自身免疫性甲狀腺炎為臨床常見的器官特異性自身免疫疾病，中醫(yī)將其歸屬于“癭病”范疇，各醫(yī)家對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及治療方案持有不同的觀點(diǎn)。吾師高天舒教授率先將“脾為之衛(wèi)”理論應(yīng)用于AIT的診治過程中，認(rèn)為“脾虛”是AIT發(fā)病的根本?！捌⑹еl(wèi)”，其防御外邪功能減退，營(yíng)衛(wèi)之氣無以化生，衛(wèi)氣失衡，氣滯而不行，機(jī)體免疫功能紊亂，而致痰凝血瘀聚于頸前發(fā)為AIT。故提出臨床治療當(dāng)從脾入手，應(yīng)用益氣化痰活血方，行氣健脾兼活血化瘀，不僅可緩解AIT患者的頸部不適癥狀，而且可降低甲狀腺自身抗體滴度，在此過程中亦根據(jù)患者血清25羥維生素D水平對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充。在生活方式上，采用“地中海飲食”及“江南飲食”模式、鼓勵(lì)適當(dāng)加強(qiáng)有氧鍛煉、保持每天身心健康等。吾師治療AIT具有獨(dú)特的中醫(yī)診療思想和完善的飲食、情志、運(yùn)動(dòng)等方案對(duì)該疾病進(jìn)行預(yù)防和愈后保障，臨床應(yīng)用上效如桴鼓。