劉夢偉，李娜，張帆，張貴琴，赫佳，邱昌龍

1 華北理工大學(xué) 河北唐山 063210

2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病危害嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我國約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎臟病[1]。糖尿病腎臟病早期，腎功能尚處于可逆的階段，一旦進(jìn)入終末期，腎功能衰退且不可逆轉(zhuǎn)，因此在發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)立即進(jìn)行干預(yù)對疾病的預(yù)后極為關(guān)鍵。目前西醫(yī)治療方案包括控制血糖、穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)脂代謝、改善生活方式等，西醫(yī)治療能改善臨床癥狀，但缺乏安全有效的手段控制其進(jìn)展。隨著經(jīng)方治療糖尿病腎臟病的廣泛應(yīng)用，六經(jīng)辨證理論對于糖尿病腎臟病的辨治展現(xiàn)了精簡且有效的優(yōu)勢?，F(xiàn)在臨床所運(yùn)用的六經(jīng)辨證大多在六經(jīng)基礎(chǔ)上，兼顧臟腑、八綱辨證，對疾病的病位、病因、病性、正邪盛衰等進(jìn)行全面的分析[2]。現(xiàn)將導(dǎo)師從太陽少陰合病論治糖尿病腎臟病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為臨床治療糖尿病腎臟病提供部分治療思路。

從太陽少陰論治糖尿病腎臟病的理論基礎(chǔ)

1 從病位

太陽主表，為一身之藩籬，外邪侵襲，先及太陽。太陽之為病，若邪氣不能解于外，反入里化熱，與血膠結(jié)于下焦，則發(fā)為太陽蓄血證。膀胱、肝腎均位于下焦，沖任起于下焦又主血，因而在臨床中熱入膀胱，可理解為熱入下焦，傷及血分[3]。糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展遵循由表及里的傳變順序，然而糖尿病腎臟病初起之時(shí)癥狀不明顯，極易失于診治，進(jìn)入臨床階段一般已出現(xiàn)入里化熱之證候。

由于經(jīng)脈絡(luò)屬，太陽經(jīng)、少陰經(jīng)互為表里，經(jīng)氣相通，功能相依。太陽主表賴于少陰里實(shí)，少陰主里賴于太陽表固。因而太陽之邪，易內(nèi)陷少陰，發(fā)生由表及里之傳變，即所謂“實(shí)則太陽，虛則少陰”。糖尿病腎臟病病程纏綿，糖尿病腎臟病患者少陰本虛，里虛則表無以固護(hù)，則易發(fā)為太陽少陰合病證。

2 從功能

太陽又稱“巨陽”，陽氣旺盛，太陽經(jīng)氣布散于周身皮膚腠理，發(fā)揮溫煦肌膚，抵御外邪之功。由于太陽居六經(jīng)之首，主一身之表，故外邪襲入，太陽經(jīng)發(fā)病最早。太陽經(jīng)內(nèi)屬膀胱之腑，《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱居于下焦，賴于腎氣的資助，以蒸騰氣化。太陽與少陰互為表里，太陽失固，就會導(dǎo)致邪傳少陰，而少陰里虛，又可導(dǎo)致太陽虛餒，易受外邪。

心腎二臟皆歸屬于少陰經(jīng)。腎者先天之本，水火之宅，主藏精，主水。心者君主之官，主血脈，主神明，主火。在生理情況下，心火居于上，腎水位于下，心火向下溫之于腎，使腎水不寒；腎水向上濟(jì)于心，使心火不亢。此所謂心腎相交，水火既濟(jì)，共同維系機(jī)體陰陽之平衡狀態(tài)。若病至少陰，心腎受邪，可導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，出現(xiàn)水火不濟(jì)、心腎不交之證。

諸多原因?qū)е绿柺в诠套o(hù)，邪氣漸入少陰，太陽、少陰功能受損，致使陰陽失于平衡，臟腑失于值守，氣血失于調(diào)和，終成為糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展的隱患。

3 從臨床表現(xiàn)

糖尿病腎臟病的六經(jīng)動(dòng)態(tài)演變過程中所出現(xiàn)的變證、并病、合并等，與臨床分期治療的思路有異曲同工之處[4]。隨著糖尿病腎臟病的病情演變，臨床確實(shí)可見明顯的太陽腑證熱結(jié)膀胱，下焦蓄血證，以及少陰熱化水熱互結(jié)的證候。

“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。臨床中太陽腑證熱結(jié)膀胱者，有類似少腹急結(jié)，其人如狂的表現(xiàn)。并可根據(jù)成無己之言得以驗(yàn)證，《注解傷寒論》：其人如狂者，為未至于狂，但不寧爾。文中所描述其人如狂的狀態(tài)可表現(xiàn)為不寧，這與臨床中普遍存在的心煩失眠癥狀相契合，臨床上對糖尿病腎臟病患者進(jìn)行腹診時(shí)少腹存在較明顯抵抗感，這與太陽腑證存在一致性。

“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。文中所述之主癥為心煩不得眠、小便不利、或見下利、咳、嘔、渴等。而心煩失眠既可見于少陰，亦可見于太陽。條文雖未提及水腫，但以方測證，可發(fā)為水腫?！妒?jì)總錄》中記載“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。少陰熱化證，陰虛水熱凝結(jié)，也可見脈浮口渴，小便不利。水性變動(dòng)，氣化不利，津不上承則口渴；水蓄下焦則小便不利；熱、血、水三者膠著不清，阻礙氣血運(yùn)行、津液輸布，則經(jīng)絡(luò)不暢，臨床亦可見肢體麻涼疼。病邪由表入里，由輕漸重，內(nèi)陷少陰，心腎不交，水火失調(diào)，火性上炎，則心神不寧，心煩失眠；風(fēng)性開泄，外風(fēng)來襲，若太陽失于固護(hù)，或少陰不足外風(fēng)直中，則導(dǎo)致腎臟失于封藏、固攝，精微隨尿液排出，則臨床可見泡沫尿。

辨證論治

太陽蓄血證 太陽經(jīng)證階段治法當(dāng)，或失治誤治，邪氣未從外解，一方面邪氣化熱入里，熱在血分，心主血脈，心神被擾，而致動(dòng)擾難安。另一方面血熱結(jié)于下焦，氣血凝滯不通，可自覺脹滿，觸之硬滿?！堆C論》云“瘀血在里則渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津以上行，是以為渴，瘀血去則不渴也”。若血熱初結(jié)，病情尚輕，病勢較緩，瘀滯之證不至堅(jiān)深難祛，臨床以桃核承氣湯瀉下瘀熱，瘀熱得去，新血得生，正氣可復(fù)。

少陰熱化證 少陰者，少陰也，為陰中之“小陰”，少陰真陰虛衰，陰虛可致火盛，邪熱與水氣互結(jié)，可導(dǎo)致水氣證[5]。少陰病其病機(jī)總屬少陰水火失調(diào)，關(guān)乎心腎陰精陽氣之虛衰。心腎陰虛，陰無以制約諸陽，故而陽亢化熱；亦可見陰虛火旺者，導(dǎo)致腎陰虧虛，腎關(guān)之竅機(jī)失潤；或腎陽上亢，耗氣傷陰，皆可致腎之關(guān)門不利而致水液聚集水為患。臨床常見眼瞼及下肢輕度浮腫，或晨起眼瞼輕度浮腫，午后下肢微腫，頭暈耳鳴，咽干口燥或渴不多飲，心煩不眠，手足心熱，或午后潮熱，腰膝酸軟，小便不利或小便量少，或尿有濁沫，大便時(shí)干，舌質(zhì)紅，少苔或苔薄黃、脈沉細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱利水。少陰熱化，陰虛為本，水結(jié)為實(shí)，正虛邪實(shí)，故重在利水清熱育陰[6]，方用豬苓湯以平衡陰陽，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。

葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》載“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。又有“病久則贏弱，氣血失推，血絡(luò)中必有瘀凝”之說。糖尿病腎臟病主要病機(jī)是血熱互結(jié)，陰虛水瘀，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上依據(jù)實(shí)際況加以創(chuàng)新，治療上以泄熱逐瘀，養(yǎng)陰利水為主。

總之糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展不離太陽少陰，病機(jī)在于血熱互結(jié)，陰虛水瘀。臨床兩經(jīng)癥狀并見，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，兩經(jīng)合病，隨證治之，故治以泄熱逐瘀，養(yǎng)陰利水之法。依據(jù)整體觀念，又兼顧個(gè)體化治療，充分發(fā)揮六經(jīng)辨證的優(yōu)勢。陰液得養(yǎng)，熱無以生，瘀血無以附，標(biāo)本同治，扶正祛邪并舉，疾病向愈。

醫(yī)案一則

患者王某，男，41歲，2022年2月25日初診。主訴：口干、多飲、多尿6年，泡沫尿5月余，加重伴雙下肢水腫8天。現(xiàn)病史：緣于6年前無明顯誘因出口干、多飲、多尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予完善相關(guān)檢查后診為“2型糖尿病”。目前降糖方案為：口服鹽酸二甲雙脈腸溶片0.5g，3/d，磷酸西格列汀片100mg，1/晚控制血糖，期間未監(jiān)測血糖，血糖控制不詳。中醫(yī)四診情況：刻下口干，口渴，心煩不得眠，雙下肢水腫，小便不利，大便干。腹診見少腹部硬滿。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%，尿微量白蛋白47.0mg/L，尿微量白蛋白肌酐比41.80mg/g，腎功能未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴腎病；太陽少陰合病證。囑其飲食清淡，低鹽，低脂，嚴(yán)格糖尿病腎病飲食。調(diào)整胰島素用量控制血糖，達(dá)格列凈片10mg口服1/d。中醫(yī)治則：養(yǎng)陰利水，活血化瘀，予桃核豬苓湯口服。方藥組成：桂枝9g，桃仁12g，大黃6g，芒硝3g，澤瀉12g，茯苓20g，白術(shù)15g，豬苓9g，滑石12g，阿膠3g，甘草6g。水煎服，1劑/d，早晚 溫服。

2022年3月4日二診?；颊呖诟?，口渴，心煩不得眠，小便不利癥狀較前均有所減輕。大便可，雙下肢水腫癥狀好轉(zhuǎn)，少腹部未觸及硬滿。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。原方基礎(chǔ)上加用丹參10g、牛膝10g，增強(qiáng)養(yǎng)陰活血通絡(luò)作用。

2022年3月11日三診?；颊呖诟桑诳拾Y狀好轉(zhuǎn)，無心煩癥狀，夜寐安。二便調(diào)，未見雙下肢水腫，腹軟。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。上方繼服，監(jiān)測血糖變化，定期查24h尿微量白蛋白定量及24h尿蛋白定量等。

按：糖尿病腎臟病為糖尿病發(fā)展而來，其存在由表及里的過程，大多數(shù)患者兼具太陽、少陰病證。本方由桃核承氣湯與豬苓湯合方加減而成，經(jīng)方經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥簡力專，適用于病機(jī)復(fù)雜的消渴腎病。

桃核承氣湯組成一者調(diào)胃承氣湯，主要用以清泄邪熱，熱去則津液不被消耗。邪熱內(nèi)陷下焦，易與血分膠結(jié)，邪熱一去，瘀血獨(dú)存無以依附，病不致向惡進(jìn)展。二者方中桃仁既善破血逐瘀，又可直入血分瀉熱；桂枝辛溫，既可溫經(jīng)通脈，又可制寒藥涼遏凝瘀之弊，助桃仁活血化瘀，以“血得溫則行”也。血不利則為水，瘀血祛，則腫自消。瘀熱除，則虛煩止，寐得安。

病程較長，漸及少陰，少陰熱化證，治以養(yǎng)陰清熱。豬苓能滲上焦之濕，茯苓主中焦之濕，澤瀉滲下焦之濕，三焦通利，則氣血暢達(dá)；滑石能瀉濕中之熱。濕熱之邪居于下焦，熱久必傷陰血，且清利之藥亦傷人體陰精正氣，故用阿膠為佐，養(yǎng)陰潤燥。濕熱祛，則津液暢達(dá)，上承潤上焦，下行二便可。

桃核豬苓湯揉合桃核承氣湯與豬苓湯兩方之功，同治兩經(jīng)之疾。使熱消瘀血無以附，又加之養(yǎng)陰之方，補(bǔ)養(yǎng)所失之陰液，該方調(diào)和人體氣血臟腑陰陽之平衡，使諸癥自除。治病求本，標(biāo)本兼顧，靈活運(yùn)用經(jīng)方，按各經(jīng)病變精準(zhǔn)施治，實(shí)現(xiàn)“未病先防，既病防變”的治療方案，使經(jīng)不傳則愈。

總結(jié)與展望

糖尿病腎臟病復(fù)雜多變，中醫(yī)運(yùn)用六經(jīng)辨證理論，在治療過程中辨其脈證，定其病所，擇其方藥，從全局出發(fā)，達(dá)到陰平陽秘，愈之諸疾的目的。本文以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，從太陽少陰論治，確立養(yǎng)陰利水，活血化瘀之法，并依法立方，對糖尿病腎臟病的治療進(jìn)行探討。六經(jīng)辨證針對不同病證所立之法各異，所以對于糖尿病腎臟病的具體治療方法仍需在臨床中不斷拓寬思路和深入挖掘，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病腎臟病的優(yōu)勢。