韓雁鵬，宋志超，張麗芬

1 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 陜西西安 710016

2 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

3 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球約10%的人口會(huì)出現(xiàn)腎功能下降，在疾病發(fā)展期間，大多數(shù)病變會(huì)發(fā)展為終末期腎臟疾病[1]。作為全球公共衛(wèi)生問題之一，慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）起病隱匿，流行率高，死亡率高，嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康[2]。我國2012年流行病學(xué)調(diào)查提示：18歲以上的成年人CKD總患病率為10.8%，約為1.195億人[3]，而截止2017年成年人群CKD患病率已高達(dá)至13.2%[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，佐以免疫抑制劑、腎臟替代療法等為主，不僅花費(fèi)昂貴而且效果有時(shí)并不理想。中醫(yī)藥在治療CKD上療效明確，經(jīng)驗(yàn)豐富，做到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。尤其絡(luò)病理論在慢性腎臟病中應(yīng)用日臻成熟，并已受到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。本文基于絡(luò)病理論對慢性腎臟病的病因病機(jī)及辨證論治進(jìn)行探討，希望為臨床證治提供不同的思路和方法。

慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制

CKD的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，其病因較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未明確。隨著光學(xué)顯微鏡和電鏡的發(fā)展，通過腎臟病理改變的微觀辨證進(jìn)一步認(rèn)識腎臟疾病，有利于更好地發(fā)揮現(xiàn)代科技在慢性腎臟病中的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎臟病在發(fā)展過程中可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞增生、基底膜增厚、各種炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞性新月體、間質(zhì)細(xì)胞水腫等可以逆轉(zhuǎn)的病理變化，但隨著疾病發(fā)展，細(xì)胞開始凋亡壞死，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，球囊黏連，瘢痕形成，腎小球出現(xiàn)硬化，腎小管萎縮，纖維性新月體形成，腎小管及腎間質(zhì)纖維化等不可逆的慢性病變，難以恢復(fù)[5]。腎小球硬化是CKD進(jìn)展至終末期腎臟病 （End stage renal disease，ESRD）的主要病理基礎(chǔ)。此外，除腎臟本病外，許多繼發(fā)性腎臟病，如乙型肝炎病毒性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等疾病中的感染性、免疫性、代謝性因素及毒性物質(zhì)也會(huì)對腎臟產(chǎn)生損害[6-7]。雖然這些疾病在發(fā)展過程中，有其獨(dú)特之處，但后期會(huì)導(dǎo)致腎單位逐漸減少，血液粘滯，炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物、代謝產(chǎn)物等各種致病因素沉積于腎臟，腎小球?yàn)V過膜屏障功能被破壞，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而腎功能下降，腎臟纖維化產(chǎn)生，并出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮，最終演變?yōu)槟I功能衰竭[8]。

從絡(luò)病理論分析慢性腎臟病

1 絡(luò)脈與腎臟關(guān)系

《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，清代喻嘉言說道：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分支為一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分支連系三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏絆?！边@說明絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分支，其縱橫交錯(cuò)，形同網(wǎng)絡(luò)，密布于腠理臟腑之間。又如《靈樞·經(jīng)脈》中所講：經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”從隱喻角度來看，經(jīng)脈如同一棵樹的主干，絡(luò)脈如同樹的樹枝，從其逐層分支為孫絡(luò)、浮絡(luò)等，形成布散于全身的絡(luò)脈系統(tǒng)。人體腎臟中腎小球中有數(shù)以萬計(jì)支橫別出的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，其中腎小球毛細(xì)血管來自于腎動(dòng)脈的分支，各分支形成的毛細(xì)血管袢，與腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似[9-10]。張景岳在《類經(jīng)》中言：“以絡(luò)脈為言，則又有大絡(luò)、孫絡(luò)，在內(nèi)、在外之別，深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，由此來看，腎絡(luò)屬于陰絡(luò)，布散于腎臟周身，為腎臟結(jié)構(gòu)和功能的有機(jī)組成部分。

2 絡(luò)脈與腎臟的生理病理相關(guān)性

2.1 絡(luò)脈與腎臟的生理相關(guān)性 絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，外聯(lián)腠理，內(nèi)絡(luò)臟腑，遍及全身，其相互交織，縱橫交錯(cuò)，是人體重要的組成部分，經(jīng)脈逐層細(xì)化，形成遍布全身的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。其與經(jīng)脈一脈相承，不僅結(jié)構(gòu)上密切聯(lián)系，功能上也具有一致性。絡(luò)脈以通為用，更好地實(shí)現(xiàn)了經(jīng)脈“行血?dú)舛鵂I陰陽”的作用。特殊之處在于，作為滲灌氣血津液、貫通營衛(wèi)的通道，其能溝通內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽、靳固形體、屏蔽約束氣血濁氣、抵御外邪、護(hù)衛(wèi)機(jī)體[11]。腎絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，分為腎之氣絡(luò)和腎之血絡(luò)。其中，腎之氣絡(luò)有彌散輸布經(jīng)氣、調(diào)節(jié)血壓、體液等作用，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)功能；研究表明[12]，腎之血絡(luò)與腎臟的小血管、微循環(huán)及腎小球及其周圍毛細(xì)血管團(tuán)相似，主要指運(yùn)送血液到腎臟的循環(huán)系統(tǒng)，包括腎臟微循環(huán)，以充分發(fā)揮津血互換、營養(yǎng)代謝的作用。氣和血密切相關(guān)，可分不可離，“氣中有血，血中有氣”，共同推動(dòng)血液在腎絡(luò)中運(yùn)行，濡養(yǎng)腎臟乃至全身。

2.2 絡(luò)脈與腎臟的病理相關(guān)性 《靈樞·經(jīng)別》曰：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！弊鳛檫\(yùn)行氣血、連接內(nèi)外、溝通上下的通道，絡(luò)脈最易受病邪侵入，由某一經(jīng)絡(luò)延及相應(yīng)的內(nèi)臟病變。絡(luò)脈細(xì)窄迂曲，氣血行緩，呈面性彌散，決定了其“病久入深、易入難出、易滯易瘀”的病機(jī)特點(diǎn)。葉天士也在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，指出疾病隨著病程的演變，邪氣由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，由功能性疾病轉(zhuǎn)化為器質(zhì)性疾病后發(fā)展成為慢性疾病的過程。病邪侵襲絡(luò)脈日久，氣虛血行不暢，或寒凝血瘀，或濕阻絡(luò)脈，或痰瘀絡(luò)道，絡(luò)中氣血津液輸布受阻而致絡(luò)脈瘀阻，表現(xiàn)為疼痛、積聚、癰疽等病證[13]。從腎絡(luò)病證來講[14]，腎臟遭受各種病理因素的侵?jǐn)_，病邪滯留久積聚腎絡(luò)，腎臟體用均受損，出現(xiàn)腎藏精、納氣、通調(diào)水液等功能失調(diào)，濕濁、毒素貯留體內(nèi)，腎絡(luò)失去滋養(yǎng)，致使腎小球?yàn)V過率下降，腎功能減退。表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、肌酐升高等。

從絡(luò)病學(xué)說論述慢性腎臟病病機(jī)

關(guān)于慢性腎臟病，中醫(yī)文獻(xiàn)中并無其病名的記載，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者根據(jù)臨床表現(xiàn)的觀察，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)之“水腫”“虛勞”“腰痛”等范籌[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CKD的病機(jī)繁雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為發(fā)病根本，瘀、濕、濁、毒等各類實(shí)邪停留腎臟為標(biāo)。本病在發(fā)展過程的不同階段病機(jī)特點(diǎn)不同，具體論述如下。

1 脾腎虧虛，腎絡(luò)不榮為慢性腎臟病發(fā)病根本

慢性腎臟病早期患者以尿中紅細(xì)胞，尿蛋白多等尿常規(guī)異常多見，腎功能多正常。孫偉[16]認(rèn)為該階段病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為主，濁毒之象不顯，若發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血尿多的患者，提示疾病正在活動(dòng)期。此時(shí)應(yīng)截?cái)嗖荩泳徏膊∵M(jìn)展，保護(hù)腎功能。從中醫(yī)辨證角度分析，腎為先天之本，藏精，充骨生髓，腎絡(luò)受其滋養(yǎng)。若先天稟賦不足，腎氣不充，或老年腎氣虧虛，或久病傷腎、勞倦過度，或諸邪阻絡(luò)日久，腎絡(luò)不得榮養(yǎng)，導(dǎo)致腎氣失盈，開闔失司，氣化無力，水液內(nèi)停，泛濫肌膚為水腫。腎絡(luò)失榮，水谷精微運(yùn)化受阻，封藏失職，水谷精微外泄，生成蛋白尿、血尿。夏平[17]等通過分析近60年中醫(yī)藥治療慢性腎臟病文獻(xiàn)中，得出腎虛為慢性腎臟病的基本病機(jī)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家也認(rèn)為[18]，在慢性腎臟病的治療中，健脾補(bǔ)腎法應(yīng)該貫穿始終，尤其在發(fā)病早期。

2 腎絡(luò)瘀阻是慢性腎臟病的發(fā)病關(guān)鍵

慢性腎臟病中期，患者表現(xiàn)為肌酐、尿素氮等生物標(biāo)志物升高，腎功能出現(xiàn)異常，或大量蛋白尿的出現(xiàn)。此外患者還可能會(huì)有尿頻、夜尿多、腰酸痛、乏力等臨床癥狀。從微觀上來看，此階段腎小球逐步硬化，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，纖維組織增生，整個(gè)腎小球間質(zhì)纖維化、玻璃樣變形成。此階段應(yīng)用活血化瘀大法改善腎臟血流改變，修復(fù)基底細(xì)胞損傷，延緩患者進(jìn)入腎臟替代治療。從中醫(yī)辨證分析，慢性腎臟病發(fā)病日久，纏綿不愈，由于脾腎虧虛，腎絡(luò)不榮，水液代謝輸布失常，變?yōu)樗疂駶岫咎N(yùn)結(jié)體內(nèi)，痹阻腎絡(luò)，氣血失暢；又因受內(nèi)外因素影響，腎體陰血虧虛，腎中血絡(luò)失養(yǎng)，逢體內(nèi)陽氣虧虛，氣血津液推動(dòng)無力，致水濕痰飲瘀血等病理產(chǎn)物滯留，日久阻滯腎絡(luò)，氣血無以運(yùn)行，循環(huán)反復(fù)，終生濁毒。

3 毒損腎絡(luò)是慢性腎臟病發(fā)病的重要因素

慢性腎臟病晚期，患者各項(xiàng)生理機(jī)能下降，肌酐、尿素氮顯著升高，電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒、高鉀血癥等并發(fā)癥加重，腎功能嚴(yán)重?fù)p壞。從微觀上看，此階段腎臟腎小球纖維化嚴(yán)重，腎臟進(jìn)一步萎縮，體內(nèi)多系統(tǒng)受損，尤其以胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加明顯。對此，應(yīng)積極治療患者各種并發(fā)癥，透析期患者可利用中藥改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，延緩患者生存質(zhì)量。從中醫(yī)絡(luò)病理論來論治，慢性腎功能衰竭反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽嚴(yán)重?fù)p害，氣血運(yùn)行失常，瘀血、水濕、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物膠著腎絡(luò)，使其無法通過腎臟氣化作用，組織轉(zhuǎn)運(yùn)代謝廢物，轉(zhuǎn)為濁液排出體外，故出現(xiàn)少尿甚至無尿癥狀，同時(shí)肌酐、尿素氮等顯著上升。

基于絡(luò)病理論治療慢性腎臟病

1 補(bǔ)虛通絡(luò)

作為氣血匯聚之處，絡(luò)脈具有貫通營衛(wèi)、滲灌臟腑組織的作用[19]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，慢性腎臟病初期，脾腎氣虛，腎絡(luò)不榮，治療以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為主。臨床用藥常以補(bǔ)藥之體作通藥之用，補(bǔ)氣養(yǎng)血填精，比如黃芪、太子參等益氣補(bǔ)血，熟地、當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血。

2 祛瘀通絡(luò)

腎臟疾病大多遷延難愈，“久病必瘀，久病入絡(luò)”。有研究表明[20]，腎臟中后期，腎小球間質(zhì)纖維化、腎臟微循環(huán)障礙等狀態(tài)與中醫(yī)腎絡(luò)瘀阻密切相關(guān)。故活血化瘀通絡(luò)是治療慢性腎臟病的大法。臨床上治療慢性腎臟病常用的活血通絡(luò)藥有四類；①草木類藥物，比如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參等藥物來辛潤祛瘀通絡(luò)；②蟲類藥，比如：水蛭、蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等。仲景首倡蟲藥通絡(luò)，并將其運(yùn)用于疾病治療；吳鞠通對蟲類藥運(yùn)用頗有心得，指出“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血?dú)?，可謂無微不入，無堅(jiān)不破?！鼻宕~天士認(rèn)為蟲類藥“靈動(dòng)迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”，可見各位醫(yī)家對蟲類藥評價(jià)極高，目前它已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺系、消化系統(tǒng)等病證治療。③藤類藥：比如雞血藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、海風(fēng)藤等?！侗静輩R言》曰：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。藤類藥能深入絡(luò)道經(jīng)隧，搜剔逐出滯留腎絡(luò)中的外邪，使外邪祛，絡(luò)道通，氣血暢，病趨緩。蟲藤配伍使用，有雙劍合璧、相得益彰之功。④消癥散結(jié)藥：比如：海藻、昆布、牡蠣等?！堆C論·瘀血》說：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為瘕。慢性腎臟病后期，腎小球毛細(xì)血管硬化，球囊黏連，瘢痕形成，運(yùn)用消癥散結(jié)藥能讓腎絡(luò)微型癥瘕緩除而氣血宣通，上下無礙[21]。趙進(jìn)喜教授[22]運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水的牡蠣澤瀉散治療慢性腎病頑固性水腫便是很好的體現(xiàn)。

3 解毒通絡(luò)

從中醫(yī)學(xué)來看，“毒邪”指的是對臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽造成損害的致病因素，或是多種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢具有纏綿難治特征的病理產(chǎn)物[23]。隨著慢性腎臟病逐步進(jìn)展，腎絡(luò)損傷日益加重，臟腑功能漸漸衰退，濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)腎絡(luò)日久化熱成毒，病勢纏綿，膠著難解，損傷腎絡(luò)。臨床上常用大黃、虎杖通腑瀉濁解毒；土茯苓、澤瀉等健脾化濁，解毒除濕；槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。

病案舉隅

王某，女，71歲，退休職工。2021年2月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3月余。患者于3月前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，約97umol/L，未系統(tǒng)診治。2月15日我院復(fù)查生化，示血肌酐107ummol/L，尿常規(guī)基本正常，B超提示腎臟縮小，皮質(zhì)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。為求中醫(yī)診治，就診于我科門診。既往高血壓病史10余年，口服氯沙坦鉀片治療，血壓控制尚可；血尿病史3年余，現(xiàn)已得到控制。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦梗塞等慢性病史。刻下癥見：雙下肢輕度水腫，勞累后加重。偶有腰腿疼痛，小腹下墜感，無胸悶、喘憋、頭暈、心悸等癥狀，納食可，大便正常。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：腎損傷：尿β2微球蛋白 0.3599mg/L，尿α1微球蛋白36.8381mg/L，兩者高于正常值，其余指標(biāo)均正常。腎小球?yàn)V過率（eGFR）：53mL/min。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，辨證屬腎虛血瘀，治以益腎活血通絡(luò)為主。方藥以真武湯合桃核承氣湯加減。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3a期。處方：茯苓15g，干姜10g，赤芍15g，生白術(shù)10g，桃仁10g，肉桂6g，酒大黃6g，炙甘草10g，桑葉10g，川牛膝15g，貢菊10g，車前子15g。7劑，水煎取汁200ml，1劑/d，早晚口服。

2021年2月26日二診?；颊咴V水腫減輕，腰腿疼好轉(zhuǎn)。復(fù)查生化血肌酐 82ummol/L，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈細(xì)滑。效不更方，結(jié)合患者舌脈，考慮近期體內(nèi)熱盛，再加入萹蓄15g，生薏苡仁15g清熱祛濕；續(xù)斷10g，狗脊10g補(bǔ)腎強(qiáng)腰。共14 劑，水煎取汁 200 mL，1劑/d，分早晚2次服用。

2021年3月20日三診。服藥14劑后，患者訴雙下肢水腫基本消失，腿腿疼痛明顯減輕，近日有尿頻、尿澀痛癥狀，復(fù)查生化示血肌酐78umol/L，尿常規(guī)示W(wǎng)BC（UF）：170.7/ul，WBC-M：6.9/HPF（0～5.4/HPF），BACT 2377/ul，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)滑。考慮患者肌酐進(jìn)一步下降，故維持原方。結(jié)合癥狀及輔助檢查結(jié)果，考慮患者存在泌尿系感染，故二診原方加入馬齒莧15g，敗醬草15g清利下焦?jié)駸?，并囑患者多飲水。?4 劑，水煎取汁 200 mL，1劑/d，分早晚2次服用。

2021年4月7日四診。繼服上方14劑之后，患者諸癥好轉(zhuǎn)。血肌酐在正常范圍之內(nèi)。

按：血肌酐升高是腎功能受損的標(biāo)志性指示，其病理改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管塌陷、閉塞不通，腎小球硬化，屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，治療上以通絡(luò)泄?jié)幔亟?xì)血管網(wǎng)為目標(biāo)。中醫(yī)以益氣通絡(luò)，活血通絡(luò)，解痙通絡(luò)等中藥酌情選用。本患者老年女性，有高血壓病史，結(jié)合舌質(zhì)暗紅苔白，脈沉細(xì)之望診、切診，考慮辨證為腎虛血瘀證，方以真武湯益腎泄?jié)幔液顺袣鉁钛ńj(luò)，用藥2個(gè)月血肌酐從107umol//L降至78umol/L。

小 結(jié)

綜上所述，無論生理還是病理上，絡(luò)脈與腎臟密切相關(guān)。作為各種致病因素引起的病理狀態(tài)，絡(luò)病存在于慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的不同病理階段，從而臨床表現(xiàn)出不同的證候類型。辨證時(shí)應(yīng)牢牢抓住脾腎不足，腎絡(luò)不榮是慢性腎臟病發(fā)病之根本，充分發(fā)揮腎絡(luò)瘀阻在慢性腎臟病中的關(guān)鍵作用，把握毒損腎絡(luò)是發(fā)病的重要因素。治療上，“絡(luò)以通為用”這一治療原則適用于慢性腎臟病的整個(gè)過程中。結(jié)合慢性腎臟病本虛標(biāo)實(shí)的病性，以補(bǔ)虛通絡(luò)為主，活血化瘀通絡(luò)貫穿其中，審證求因，深化腎絡(luò)理論的認(rèn)識，可有效發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢，對中醫(yī)臨床治療慢性腎病也會(huì)有一定借鑒意義。