黃 梅，陸亮亮，王 亞

(四川省德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院，四川 德陽 618000)

先天性肌性斜頸是由胸鎖乳突肌攣縮導(dǎo)致頭向患側(cè)傾斜的一種兒童骨關(guān)節(jié)畸形疾病。該病患兒存在一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變形，受胸鎖乳突肌的牽拉，其頸部歪斜、頭偏向患側(cè)，同時下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，形成特殊的姿勢畸形[1]368-369。筆者通過以推拿為主結(jié)合功能訓(xùn)練的方法治療先天性肌性斜頸，取得較好的療效，現(xiàn)將治療方法與臨證體會闡述如下。

1 先天性肌性斜頸概述

1.1 病因 先天性肌性斜頸屬于中醫(yī)“頸筋硬結(jié)”“筋傷”“筋縮”等范疇。《說文解字》言:“筋，肉之力也?！苯罡綄儆陉P(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)活動的主要功能結(jié)構(gòu)之一。由于先天稟賦不足，患兒在母體胞宮或經(jīng)產(chǎn)道分娩時頸項部受到損傷，局部筋肉氣血運行不暢，瘀血停滯，脈絡(luò)痹阻，陰血不足，肌筋拘急攣縮，故而出現(xiàn)頭部歪斜、頸部活動受限[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對先天性肌性斜頸的病因仍有爭議，目前主要有以下幾個學(xué)說:①產(chǎn)傷學(xué)說:分娩時胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌受產(chǎn)道或產(chǎn)鉗擠壓導(dǎo)致出血、機化，最終引起肌性斜頸。②宮內(nèi)發(fā)育障礙學(xué)說:在宮內(nèi)時胎兒胎位不正，阻礙一側(cè)胸鎖乳突肌的血供，引起缺血性改變，肌纖維水腫、壞死及繼發(fā)性纖維增生，最后引起肌肉攣縮。③缺血性肌痙攣:在宮內(nèi)時胎兒頭部偏向一側(cè)，阻礙該側(cè)胸鎖乳突肌血供，引起肌缺血性改變，導(dǎo)致肌性斜頸，可與生產(chǎn)過程無關(guān)，但胸鎖乳突肌變形的具體病因還有待明確[3]。綜合中西醫(yī)病因和發(fā)病機制，筆者認為頸項部經(jīng)筋病變，經(jīng)脈血運不暢，脈絡(luò)不通，形成筋結(jié)。根據(jù)形成的時間長短和損傷程度，筋結(jié)的質(zhì)地、大小也有所不同。

1.2 臨床表現(xiàn) 先天性肌性斜頸臨床表現(xiàn)為患兒頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，兩側(cè)顏面部發(fā)育不對稱，下頜向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的主動或被動活動均有不同程度受限。患兒患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)可觸及腫塊，常見于中下段，可在出生時或出生后兩周內(nèi)觸摸到，出生后1～2個月內(nèi)達到最大值，而后多數(shù)腫塊可逐漸消失，逐漸出現(xiàn)胸鎖乳突肌增粗、增厚，最后形成纖維性攣縮的條索。也有少數(shù)患兒在嬰兒期并未出現(xiàn)頸部腫塊，而是直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮[1]369。

1.3 診斷與鑒別

(1)先天性肌性斜頸的診斷要點 患兒剛出生和出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜;患兒患側(cè)胸鎖乳突肌觸及硬結(jié)物;患兒頸項活動障礙，尤以向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈受限明顯;排除其他可引起斜頸的疾病。

(2)鑒別診斷要點 ①骨性斜頸:因頸椎“半椎體”畸形而引起的斜頸，以脊柱畸形為主要特征，可由頸椎正位X線片鑒別。②斜視:患兒視物時必須采取斜頸姿勢以避免復(fù)視，胸鎖乳突肌無攣縮，斜頸可自動或被動矯正。③寰樞關(guān)節(jié)半脫位:一般有外力作用于頭頸部史，表現(xiàn)為上頸部疼痛、頸部僵硬、轉(zhuǎn)動不靈、頭偏斜癥狀，輕者可無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，較嚴重者可能出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀及體征[3]。

1.4 輔助檢查 頸部超聲檢查在先天性肌性斜頸的診斷及評估預(yù)后等方面有重要作用。該病的超聲檢查表現(xiàn)為患兒患側(cè)胸鎖乳突肌中下段呈梭形增粗，內(nèi)部探及腫塊回聲和/或肌肉條紋增粗、變短、扭曲，甚至中斷[1]370。

2 治療方法

先天性肌性斜頸的治療應(yīng)遵循早診斷、早治療的原則，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。一般而言，纖維變性改變局限于胸鎖乳突肌下1/3的患兒可不進行手術(shù)治療而康復(fù)，但在整個胸鎖乳突肌受累的患兒中，有35%需行手術(shù)松解?？祻?fù)治療是許多國家對先天性肌性斜頸采用的首選治療方法，出生后1個月即可采用康復(fù)治療[1]370。宮雙等[4]對康復(fù)治療小兒先天性斜頸的臨床研究進行綜述，指出運動療法、物理治療、推拿、心理治療等多種方法對該病有不同程度的療效，且聯(lián)合療法多以推拿為基礎(chǔ)治療。中醫(yī)認為，先天性肌性斜頸病位在筋。筆者遵循舒筋活血、軟堅散結(jié)的原則，常采取以推拿結(jié)合功能訓(xùn)練為主的治療方法，按照中醫(yī)治療特點及功能康復(fù)、家庭訓(xùn)練相結(jié)合的理念，通過推拿以解痙緩急，改善局部肌肉的病理狀態(tài)，通過主動功能訓(xùn)練以促進雙側(cè)肌肉整體協(xié)調(diào)收縮、糾正頭歪畸形，改善和恢復(fù)頸椎活動功能，取得較好效果。

2.1 推拿 推拿的基本手法包括點、揉、拿、捏、彈撥、牽拉法等。在國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司推薦的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中關(guān)于小兒肌性斜頸診療方案的基礎(chǔ)上，操作重點為彈撥和牽拉法，具體操作要點根據(jù)分型各有側(cè)重[5]。

(1)腫塊型 重點在于撥筋解結(jié)，采用彈撥法松解攣縮的筋結(jié)。操作方法:患兒取仰臥位，治療師坐于患兒頭頂前側(cè)，使患兒頭面部盡量轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌。①點揉法:治療師先用中指指腹點按患兒患側(cè)翳風(fēng)、缺盆、扶突穴，再用食、中、無名指指腹并攏，在患兒患側(cè)顏面及頸部做順時針方向的揉法，以腫塊處為操作重點，每分鐘60～100次，操作時間2 min。②按揉法:治療師用拇指指腹按揉患兒患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌上1/3部分及頸后肌群，同時按揉患側(cè)人迎、水突、扶突、肩井及風(fēng)池穴，以腫塊處為操作重點，每分鐘60～100次，操作時間2 min。③彈撥法:治療師用食、中指固定于患兒頸部腫塊一側(cè)，然后用拇指對腫塊反復(fù)進行彈撥，每分鐘60～100次，操作時間2 min。④捏拿法:治療師用拇、食、中指捏拿患兒頸部包塊5～8次。⑤牽拉法:此為治療重點，治療師一手扶住患兒頭后枕部，另一手扶于其下頜部，雙手配合使患兒頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)至最大范圍，持續(xù)8～10 s;再一手扶住患兒頭后枕部，另一手按壓其患側(cè)肩部，雙手同時反向用力，使患兒頭部健側(cè)牽拉至最大范圍。反復(fù)3～5次。⑥最后，治療師用拇指按揉法或擦法放松患兒患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群。治療過程中注意不能同時按壓患兒兩側(cè)頸部，行捏拿法、彈撥法時注意力度和深度。每次20～30 min，每日1次，每周6次，1個月為1個治療周期。

(2)非腫塊型 患兒的治療體位、治療時間與腫塊型相同，治療手法不應(yīng)用彈撥法，其余手法與腫塊型相同。點、按、揉患側(cè)顏面及頸肩部肌群時間共8～10 min，捏拿胸鎖乳突肌2～3 min，頭頸部牽拉每種方法需連續(xù)操作6～8次，最后用按揉法或側(cè)擦法放松患兒患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群2～3 min。每日1次，每周6次，兩周為1個治療周期。

2.2 功能訓(xùn)練 對于較為配合的患兒，筆者發(fā)現(xiàn)在施行推拿手法的同時，給予功能訓(xùn)練有利于提高患兒的頸部力量，對其頭位的恢復(fù)起到促進作用。①頸部主動、被動功能活動:患兒取仰臥位，治療師扶住患兒的頭部做健側(cè)側(cè)屈頸5～7次，動作輕柔，不超過患兒生理活動范圍，如果患兒哭鬧立即停止治療。共做10次，約2 min。保持頭部正中位，3個月以上月齡的患兒輕輕做被動前屈、后仰各5～7次，左右旋轉(zhuǎn)頭項10次，約8 min。②頭部控制訓(xùn)練:對于6個月以上月齡的患兒，可以在Bobath球上做拉起訓(xùn)練(患兒仰臥在Bobath球上，治療師一手握住患兒雙手腕部，另一手控制Bobath球，握住患兒的手向上拉起，患兒跟隨變?yōu)樽⑽?，共?0次，約2 min)、仰臥位抬頭訓(xùn)練(患兒仰臥在Bobath球上，治療師一手固定球，另一手扶住患兒，囑家長用患兒感興趣的玩具逗引患兒抬頭，共做10次，約2 min)、俯臥位抬頭訓(xùn)練(患兒俯臥在Bobath球上，治療師一手固定球，另一手扶住患兒腰部，囑家長用玩具逗引患兒抬頭，共做10次，約2 min)。由于整個治療過程在晃動的Bobath球上進行，須格外注意保護患兒的安全。對于1歲以上的患兒可以側(cè)臥位俯在Bobath球上進行側(cè)屈健側(cè)和患側(cè)頸部訓(xùn)練，但大多數(shù)患兒哭鬧不配合，需要家長用玩具或其他方式引導(dǎo)下進行。

2.3 家庭康復(fù) 鼓勵家長通過調(diào)整喂養(yǎng)和擺位方式糾正患兒的姿勢。例如:從患側(cè)喂養(yǎng)，將玩具放在患兒患側(cè)，經(jīng)常在患兒患側(cè)與其交流，促使其轉(zhuǎn)頭;睡覺時將患兒的頭部被動擺位，以糾正其姿勢;進行患兒負重姿勢下對稱運動，及時糾正患兒在生活中關(guān)于俯臥、坐位、爬行和步行方面的異常運動模式[1]371。

3 療效觀察

2019年2月至2021年6月，筆者共治療28例先天性肌性斜頸患兒，平均年齡10個月;男女比例為1∶2;腫塊型22例，非腫塊型6例。參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中小兒肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定療效[6]。治愈:頭部保持中立位，畸形糾正，腫塊消失，頸部活動自如;好轉(zhuǎn):斜頸明顯改善，腫塊明顯減小，患側(cè)頸部活動略有受限;無效:治療前后癥狀、體征均無變化。28例患兒中，治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率為100%，平均治療時間為25 d。

4 臨證體會

推拿手法以推、拿、揉、捏等為主，可固本除邪、散瘀通經(jīng)，舒筋活血，軟堅散結(jié)。按摩可以改善局部血液循環(huán)，促進損傷部位的肉芽組織成熟，松解受損組織粘連，減輕肌纖維間組織增生，促進損傷肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)[7]。彈撥胸鎖乳突肌不僅可改善營養(yǎng)不良肌群的血液供應(yīng)，消除炎癥，還可將局部攣縮腫塊剝離，緩解肌肉緊張狀態(tài)，使痙攣的胸鎖乳突肌得到充分放松，故此法是推拿中的關(guān)鍵手法。斜頸患兒除患側(cè)胸鎖乳突肌受累外，其頭頸肌、斜方肌、后頸部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的緊張或攣縮，對患兒頸部進行功能訓(xùn)練，可拉長、放松受累的肌肉，改善患兒患側(cè)肌肉的失用性萎縮[8]。功能訓(xùn)練以主動訓(xùn)練為主，與被動的推拿相互補充，可提高患兒自主控制能力和協(xié)調(diào)能力。

病情嚴重程度(如包塊大小、軟硬程度，頸項旋轉(zhuǎn)受限程度，頭部向患側(cè)傾斜程度等)、臨床干預(yù)時間及患兒配合程度，均會影響先天性肌性斜頸患兒的預(yù)后?；純杭∪饫w維化程度越重，手法治愈難度越大，年齡超過1歲則療效較差，故先天性肌性斜頸宜早發(fā)現(xiàn)、早治療，且患兒應(yīng)按療程堅持治療[9]。提高先天性肌性斜頸患兒家長的依從性是保證該病治療正常開展的前提。醫(yī)生應(yīng)在治療前、中期與家長耐心溝通，以確?；純耗軌虬疮煶虉猿种委?。由于患兒年齡小、皮膚比較嫩，在進行推拿手法操作時要注意力度適宜，切忌暴力，以免傷及患兒皮膚或肌肉。從整體觀出發(fā)，病程較久的患兒應(yīng)在雙側(cè)同時進行按揉。對于兩歲以上的患兒，主觀上能接受目前體態(tài)，可試用推拿配合頭頸部活動鍛煉進行治療;若外觀偏斜明顯，且B超檢查提示雙側(cè)不對稱，可進行手術(shù)治療。部分患兒在接受推拿治療后出現(xiàn)“倒錯”現(xiàn)象，如之前頸項向左偏，治療后反而往右偏，這是由患兒的頸部力量不足、兩側(cè)肌肉力量不對等所致。出現(xiàn)這種情況時，要同時訓(xùn)練患兒兩側(cè)的肌肉力量和協(xié)調(diào)性，以達到力量均衡。

5 病案舉隅

(1)病案1 患兒，男，月齡1個月9天，2019年6月因頭頸偏斜、頸部捫及包塊就診。頸部行超聲檢查提示右側(cè)頸部胸鎖乳突可見2.7 cm×2.0 cm×1.4 cm稍低回聲團塊，診斷為先天性肌性斜頸。給予推拿治療，具體操作方法:推揉、點揉患側(cè)胸鎖乳突肌約5 min;拿、捏患側(cè)包塊，彈撥松解粘連5～8 min;牽伸患側(cè)胸鎖乳突肌5次，每次持續(xù)5～8 s。每日1次。

治療兩周后，患兒頸部包塊明顯變小，頸部活動范圍增大，偏斜程度較治療前改善。囑患兒家屬配合家庭康復(fù)訓(xùn)練，每周進行兩次推拿治療。

繼續(xù)治療兩周后，患兒頸部功能大部分恢復(fù)。

治療結(jié)束后3個月回訪，患兒頭部保持中立位，畸形糾正，腫塊消失，頸部活動自如。

(2)病案2 患兒，女，月齡5個月，2020年12月因頭頸向右偏斜就診。頸部行超聲檢查提示左側(cè)胸鎖乳突肌較右側(cè)增厚約0.3 cm，診斷為先天性肌性斜頸。給予推拿治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療，具體操作方法:①推揉、點按雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌約5 min;點、揉、彈撥患側(cè)包塊5～8 min;牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌5次。②功能訓(xùn)練:患兒頭部做健側(cè)側(cè)屈頸項5～7次;患兒保持頭部正中位，輕輕做被動前屈、后仰及左右旋轉(zhuǎn)頭項運動5～7次;在Bobath球上做拉起訓(xùn)練、仰臥位抬頭訓(xùn)練、俯臥位抬頭訓(xùn)練各10次。前10 d每日治療1次，每次20 min，后20 d隔日治療1次，每次20 min。

治療1個月后，患兒頸部左側(cè)胸鎖乳突肌明顯變薄，頸部活動范圍增大。

繼續(xù)治療1個月后，患兒頭部能保持中立位，頸部活動自如。

6 小結(jié)

先天性肌性斜頸若為早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早采取推拿、家庭康復(fù)、姿勢矯正等方法治療，大部分患兒預(yù)后良好。對于包塊較大等患兒，推拿、功能鍛煉等康復(fù)方法效果仍然不佳，需使用或配合其他療法。筆者目前觀察的病例數(shù)量較少，后續(xù)擬擴大病例數(shù)量，優(yōu)化治療方法，開展規(guī)范化臨床研究，以明確推拿結(jié)合功能訓(xùn)練的臨床療效。