成嘉莉 王新昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

干燥綜合征是一種以B淋巴細(xì)胞異常增殖產(chǎn)生大量免疫球蛋白及自身抗體導(dǎo)致外分泌腺體損害為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。中醫(yī)病名為燥痹[2]，該病起病隱匿，多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，目前我國(guó)該病的發(fā)病率在逐年上升[3]。外分泌腺體炎癥是該病主要的器官損害，早期可見(jiàn)口干、眼干、猖獗齲齒、皮疹等癥狀，臨床容易漏診，隨著疾病進(jìn)展可累及全身多器官、多系統(tǒng)，從而出現(xiàn)復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，西藥治療效果局限且副作用大，病情易反復(fù)，而中醫(yī)藥治療效果良好且能有效減少疾病復(fù)發(fā)[4]。

王新昌教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，從事風(fēng)濕免疫疾病臨床科研及教學(xué)工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各類(lèi)風(fēng)濕免疫性疾病。王教授研究中醫(yī)藥防治干燥綜合征多年，對(duì)本病治療有深入的認(rèn)識(shí)并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]，筆者有幸在旁學(xué)習(xí)一二，現(xiàn)將王教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 燥痹病機(jī)以氣虛為本

內(nèi)經(jīng)《靈樞·決氣篇》記載“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳?！绮唬毫鶜庹?，各有部主也，其貴賤、善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也”，可見(jiàn)精氣血津液皆源于先天，并依賴(lài)后天水谷精微不斷充養(yǎng)，而脾胃又為后天之本、氣血生化之源。脾氣虛弱者，運(yùn)化飲食水谷功能衰減，精微物質(zhì)生成不足，津液來(lái)源匱乏。又因脾胃位居中焦，斡旋諸氣，為氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，脾氣虛者則清陽(yáng)不升，胃失順降，氣機(jī)失調(diào)，津液敷布障礙，均可致臟腑發(fā)膚官竅失于滋養(yǎng)，產(chǎn)生口干欲飲、目澀不明等干燥表現(xiàn)。又如《脾胃論》言：“氣少作燥,甚則口中無(wú)涎。淚亦津液,賴(lài)氣之升提敷布,使能達(dá)其所,溢其竅。今氣虛不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣。”臨床中干燥綜合征患者除口干、眼干等常見(jiàn)表現(xiàn)外，多伴倦怠乏力、胃納不佳、腹脹便溏等脾氣不足的表現(xiàn)。故王新昌教授認(rèn)為，燥痹屬本虛標(biāo)實(shí)之候，其中津液不足、五官九竅干燥失潤(rùn)為標(biāo)，脾氣虛弱、津生乏源、津失敷布為本[6]。

2 補(bǔ)中益氣湯方藥淺析

補(bǔ)土派代表醫(yī)家李東垣首創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，秉持“脾胃衰而百病生”的觀(guān)點(diǎn)，方中重用黃芪為君，其性甘溫入脾肺二經(jīng)，補(bǔ)中氣固衛(wèi)氣，且升陽(yáng)舉陷；以人參、炙甘草、白術(shù)為臣，共助君藥補(bǔ)氣健脾、助脾健運(yùn)；佐用當(dāng)歸，一來(lái)補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)陰，使氣有所附（血為氣之宅），二來(lái)可活血通絡(luò)，暢達(dá)營(yíng)陰；佐以陳皮理氣和胃，助陽(yáng)氣上升又能散滯氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；輕用升麻、柴胡為使藥，助黃芪升提氣機(jī)，復(fù)脾氣升清之功，如《本草綱目》云：“升麻引陽(yáng)明清氣上行，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！敝T藥合用，甘潤(rùn)溫補(bǔ)，使脾氣漸復(fù)，氣津生成充沛，營(yíng)陰敷布暢達(dá)，故口眼干燥、倦怠乏力、低熱等諸癥皆除。臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯能調(diào)節(jié)小鼠的體液及細(xì)胞免疫過(guò)程，從而提高小鼠的免疫功能[7][8]。

3 緊扣病機(jī)，靈活加減

王新昌教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療氣虛型干燥綜合征患者取得了良好臨床療效，干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個(gè)體差異大，王教授臨證用藥時(shí)注重謹(jǐn)守病機(jī)，靈活加減。臨床若見(jiàn)患者腮腺紅腫熱痛、高熱煩渴等熱毒熾盛表現(xiàn)，多加金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁之類(lèi)清熱解毒消瘡。若見(jiàn)患者五心煩熱、腰膝酸軟、潮熱盜汗等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，多加生地、麥冬、丹皮、青蒿之品滋陰清熱。若患者咳嗽痰多、痰白清稀者，多加姜半夏、茯苓、枳殼、蒼術(shù)等燥濕化痰之品；咳痰黃黏稠者，多加黃芩、桔梗、貝母、瓜蔞之類(lèi)清熱化痰。若患者伴肌膚甲錯(cuò)、干燥脫屑、舌質(zhì)紫黯等瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)，常加川芎、桃仁、紅花之類(lèi)活血祛瘀。若伴關(guān)節(jié)疼痛者，王教授喜用雞血藤、延胡索、桑枝之類(lèi)通絡(luò)止痛。癥見(jiàn)目睛干澀、視物不明者，多加枸杞子、谷精草以益肝明目。若患者情緒急躁易怒，或焦慮抑郁，多加香附、玫瑰花、川楝子之類(lèi)行氣疏肝。

4 醫(yī)案舉隅

倪某，女，58歲。2021年7月6日初診?；颊叽_診干燥綜合征1年余，現(xiàn)癥見(jiàn)口干入夜明顯，頻頻飲水，眼睛干澀有異物感，需外用玻璃酸鈉滴眼液緩解，周身倦怠乏力，晨起咳痰明顯，午后常常噯氣，自訴起病以來(lái)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)偏低（2.0～2.9×109/L）。診見(jiàn)舌淡苔少，脈弦細(xì)無(wú)力。輔助檢查：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，ANA滴度為1∶320，抗SS-A抗體強(qiáng)陽(yáng)性（+++），抗Ro52抗體強(qiáng)陽(yáng)性（+++）,查類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）55.2IU/ml，查免疫球蛋白G（IgG）16.0g/L,查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)2.7×109/L。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，中醫(yī)證型：氣陰兩虛，痰濕中阻。治擬：益氣養(yǎng)陰，燥濕化痰。方選補(bǔ)中益氣湯加減，處方如下：生黃芪、白術(shù)、生地黃、熟地黃、雞血藤各30g，生黨參、麥冬、北沙參、麩枳殼各15g，當(dāng)歸、炒陳皮各10g，蜜升麻、炒柴胡各6g，牡丹皮9g，姜半夏12g，陽(yáng)春砂（后下）5g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

7月20日二診來(lái)訴晨起咳痰明顯減少，口干、眼干癥狀較前改善，午后噯氣減輕，乏力好轉(zhuǎn)，舌脈較前相仿。上方去雞血藤、陽(yáng)春砂，半夏減至9g，加知母9g。續(xù)服14劑。

8月3日三診時(shí)訴最近感背部發(fā)涼，口干、眼干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痰少，乏力基本緩解，午后噯氣消失，舌淡紅、苔薄白，脈弦較前有力。查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)3.0×109/L。上方去升麻、柴胡、枳殼、知母，加用川芎10g，葛根30g，羌活9g，炒白芍15g。續(xù)服14劑。

8月17日四診時(shí)患者自述諸癥已除，舌脈如前，查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)3.2×109/L。患者服用補(bǔ)中益氣湯加減方1月后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，口干、眼干諸癥消除，目前患者定期門(mén)診隨診，病情控制良好，至今病情未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者初診見(jiàn)口干口渴，入夜加重，眼睛干澀，使用人工淚液替代治療，倦怠乏力，咳痰量多，午后噯氣，舌淡苔少，脈弦細(xì)無(wú)力，這些均為脾氣虧虛、真陰不足、痰濕中阻的表現(xiàn)，故擬益氣養(yǎng)陰、燥濕化痰之法?！捌馍⒕薄捌槲感衅浣蛞骸薄捌⒅魉闹薄捌樯抵础?，因患者脾胃氣虛，故見(jiàn)口干眼干，白細(xì)胞減少，咳嗽痰多，倦怠乏力，故治以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中氣，生津液，有臨床研究表明補(bǔ)中益氣湯可以升高白細(xì)胞水平[9]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“年四十，而陰氣自半也。”患者為絕經(jīng)后婦女，口干入夜加重，提示體內(nèi)肝腎真陰有所衰減，故用麥冬、北沙參、生地黃、熟地黃、丹皮以滋補(bǔ)真陰，清熱涼血。脾虛運(yùn)化不及則生痰濕，患者咳痰量多，故加姜半夏、陽(yáng)春砂、麩枳殼燥濕行氣化痰。燥痹為頑疾，多伴有瘀血生成，故佐以雞血藤養(yǎng)血活血，通絡(luò)和營(yíng)。二診患者諸癥稍緩，瘀血癥狀不明顯，本方溫藥居多，恐有化燥之虞，故減去雞血藤、陽(yáng)春砂，半夏減量，益甘寒之知母以滋陰清熱潤(rùn)燥。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，感背部發(fā)涼，時(shí)值酷暑，患者本為氣虛之人，夏日久居空調(diào)寒涼之處，背部為諸陽(yáng)經(jīng)通行之處，易受風(fēng)寒之邪侵襲，故去升麻、柴胡、枳殼、知母，加用川芎、葛根、羌活、炒白芍，祛風(fēng)散寒，斂陰和營(yíng)。