王 波 張華東

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

兒童自閉癥是一種較常見的廣泛性發(fā)育障礙疾病，多發(fā)于嬰幼兒時期，如不能得到有效治療可導(dǎo)致兒童精神殘疾、智力缺陷、神經(jīng)功能障礙等疾病[1]。目前該病病因還不完全清楚，相關(guān)研究顯示其可能與遺傳、圍生期并發(fā)癥、免疫異常、神經(jīng)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)相關(guān)，病因較為復(fù)雜[2-4]。我國古代醫(yī)籍中雖然沒有“自閉癥”這一病癥的準(zhǔn)確定義，但早在春秋戰(zhàn)國時期《左傳》中已經(jīng)有了類似癥狀的描述，而在隋代、宋代等重要醫(yī)典如《諸病源候論》《太平圣惠方》《保幼新編》《小兒衛(wèi)生總微論方》中則有大量關(guān)于“自閉癥”類似癥狀、病因病機、治療手段的論述，如胎弱、五遲五軟、呆滯、失語等，現(xiàn)代中醫(yī)多將自閉癥歸屬于腦病、神志病范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)藥大師、名老中醫(yī)謝海洲教授出生中醫(yī)世家，從醫(yī)六十載，在神志病上采取系統(tǒng)化的辨證論治方法，以治心調(diào)神為總則，自創(chuàng)治心安神、補腎榮腦、通髓健腦等法，對神志病的治療有極佳效果。筆者在跟隨老師張華東教授完成“國家十五科技攻關(guān)計劃項目名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承研究”謝海洲課題組的研究工作中，有幸跟隨謝海洲教授學(xué)習(xí)受益良多，現(xiàn)將謝教授治療神志病經(jīng)驗臨床應(yīng)用治療兒童自閉癥的體會分享如下。

1 病因病機

1.1 腎精不足髓?？仗?/h3>

腦主精神意志，是人體精神活動和感知覺的根本?！督饏T玉函經(jīng)》曰：“頭者，身之元首，人神所注?！比说母鞣N神志活動，都聚集于腦，腦為元神所注之宮，主人的各種思維活動并通過七竅感知事物[5]。陳無擇《三因極—病證方論》云：“頭者諸陽之會……百神所聚?！崩顣r珍《本草綱目》云：“腦為元神之府。”機體的任何功能的實現(xiàn)都依賴于一定形態(tài)的組織結(jié)構(gòu)，腦主精神意志主元神的功能是否能正常發(fā)揮，依賴于腦髓是否正常，髓海不足將影響腦功能的正常發(fā)揮[6]。謝教授認(rèn)為，髓的生成與先天之精和后天之精都有關(guān)系，先天父母之精相博而成腦，其后又靠腎所藏之精濡養(yǎng)補充，使髓得以正常生長并發(fā)揮作用，因此從根本上髓都由腎精所化，先天之精不足、后天之精失養(yǎng)導(dǎo)致髓海空虛，大腦功能無法正常發(fā)揮。兒童腎還處于發(fā)育階段，腎精本就未能充盛[7]，若后天之精不足更累及先天之精，是自閉癥多發(fā)于嬰幼兒階段的重要原因。

1.2 氣血不足神失所養(yǎng)

頭為人神注聚之處，氣血諸陽皆上歸于腦[8]。孫思邈《千金方》曰：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡(luò)，皆上歸頭?！逼⑽肝账戎⒒鷼庋蛞?，運化而營養(yǎng)全身，氣血不足則清陽不升九竅不潤[9]。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”而《素問·舉痛論》有云：“正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！敝该鳉庋獙δX髓有重要的榮養(yǎng)功能，脾胃運化功能不足造成氣血不足、清陽不升而腦失所養(yǎng)。氣血失常會造成各種生理功能的異常，元氣奉養(yǎng)神明之府，頭為諸陽之會，需要得到元氣的溫養(yǎng)，當(dāng)元氣不足不能上養(yǎng)于腦，會使腦功能不能正常發(fā)揮[6]。而血對腦有濡養(yǎng)作用，腦功能的發(fā)揮需要以血為基礎(chǔ)[10]。同時，氣血還是人體機能得以正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，若氣血不足還會使各功能器官失于灌溉，出現(xiàn)語言發(fā)育障礙或落后、行為方式刻板等自閉癥癥狀[11-12]。

1.3 痰瘀壅阻蒙蔽清竅

腦為五官九竅之司，為清竅之所在，若清竅為邪穢所蔽，則失清靈之性，五官九竅皆隨之失常。謝教授認(rèn)為，腦失清靈同樣會出現(xiàn)各種神志病的臨床表現(xiàn)，如目光呆滯、口眼歪斜、情志抑郁、妄言躁動、麻木不仁等。而清竅被蔽的原因多種多樣，陰虛陽亢升而無制而上擾清竅，風(fēng)痰上擾而蒙蔽清竅，飲食不節(jié)致中焦?jié)嵝吧夏娑杀吻甯[等，均可造成神昏譫語、口眼歪斜、目睛上吊、肢體顫抖麻木等癥狀[13-15]。在諸多的原因中，又往往集中表現(xiàn)為痰飲上擾。痰飲為病理產(chǎn)物，如痰阻中焦，則使氣機升降失調(diào)清氣不升濁氣不降，若痰濁與風(fēng)相間挾則風(fēng)痰上擾。痰瘀之間相互轉(zhuǎn)化挾雜，元朱丹溪就認(rèn)為，痰多挾瘀；清唐容川亦云：“血積既久，亦能化為痰水”。痰與瘀是人體不同病理產(chǎn)物，是人體內(nèi)津血運行失常的病理反應(yīng)，歷來有“怪病多痰”“怪病屬瘀”之說。謝教授指出，痰之為病多與腦主神明功能有聯(lián)系，痰濁壅阻可蒙蔽清竅，繼而表現(xiàn)出失語、呆鈍等癥狀。

2 辨證施治

2.1 髓由精生，精由腎藏，補腎榮腦

雖然古代中醫(yī)學(xué)不乏對腦的研究，但將腦歸于奇恒之腑[16]?！端貑枴の宀貏e論》曰：“腦……，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”。古代中醫(yī)以五臟來辨證定位，將神一分為五歸屬于五臟，“心藏神、肺藏魄、脾藏意、肝藏魂、腎藏志?！敝x教授認(rèn)為，主元神是腦的主要功能，治腦是治神不可缺少的一個方面，單純的治心不能盡愈所有神志病，即便是同一種神志病也不能只治一臟。對于腎精不足髓不能滿所致的神志病，謝教授提出采用補腎榮腦、益腎填精、補腎生髓三法治療[17]。其中補腎榮腦法用于治療腦外傷后遺癥、神經(jīng)衰弱、大腦發(fā)育不全等所致神志病，謝教授以紫河車、龍眼肉、熟地、當(dāng)歸、太子參、茯苓、菖蒲等為常用藥物，自擬補腎榮腦湯。益腎填精法則用于陰陽俱不足患者，該類患者身體虛弱或失于調(diào)養(yǎng)，或傷精、失血、亡液，以方劑桂附八味丸、六味地黃丸、二仙丹、河車大造丸等，酌情添加血肉有情之品助力治療。補腎生髓法用于腎虛髓弱、髓不生血之證，以紫河車、雞血藤、熟地、黨參、桑葚、何首烏、黃精、當(dāng)歸為常用藥，以補益精髓化生營血。

2.2 氣血不足神失所養(yǎng)則益氣養(yǎng)血

腦主神志，藏而不瀉，清陽之氣是腦髓生成的必要條件，而氣血又是腦功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。謝教授指出，對于氣血不足者施以益氣養(yǎng)血之藥是治療神志病的一個重要策略。氣血不足，常因脾胃虛弱生化不足、疾病遷延日久或身體虛弱所致[17-18]。脾為氣血化生之源后天之本，脾氣健運方能化源充足益氣生血，故益氣養(yǎng)血需從脾胃入手進(jìn)行。血虛當(dāng)益氣以生血，血瘀當(dāng)行氣以活血，可用八珍湯、十全大補湯、當(dāng)歸補血湯、歸脾湯酌情而行。對于脾虛證候者，則當(dāng)施以補脾益氣之法，采用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯化裁。此外，謝教授還提出食補扶助正氣之法，指出食物具四性五味歸經(jīng)，可調(diào)節(jié)臟腑陰陽，臨證時應(yīng)指導(dǎo)患者飲食，根據(jù)患者體質(zhì)及疾病不同進(jìn)行食補，從而達(dá)到益氣養(yǎng)血，強壯人體的目的[19]。在系統(tǒng)化的辨證施治策略上，謝教授提出養(yǎng)心安神與益氣養(yǎng)血結(jié)合的策略治療神志病，常用百合、生地、知母、遠(yuǎn)志、浮小麥等平和甘潤之品，兼以重鎮(zhèn)醒腦、補腎寧志、溫陽健脾、活血益氣等藥，以甘潤養(yǎng)陰寧神為主藥，隨癥異而投用不同兼藥，達(dá)到系統(tǒng)化施治的目的。

2.3 痰瘀壅阻蒙蔽清竅則化痰滌瘀

腦為“清靈之府”，若痰瘀交結(jié)腦腑、阻滯髓絡(luò)致使清竅蒙蔽，將出現(xiàn)以神經(jīng)、精神癥狀為主的神志病癥狀。對此謝教授認(rèn)為開竅醒腦是施治的關(guān)鍵，當(dāng)施以化痰滌瘀之法，結(jié)則散之、留則攻之，暢通竅髓絡(luò)脈以開清竅。提出用四蟲飲，即全蝎、地龍、水蛭、地蟞蟲組成為基礎(chǔ)方祛除痰瘀交結(jié)之邪毒，同時若神志散亂者酌情添加遠(yuǎn)志、蓮心、淡竹葉等清心醒腦之藥；若語言障礙遲緩不利添加石菖蒲、廣郁金以通竅解語；若行為呆滯、神情淡漠添加蘇合香末入丸以芳香開竅提神醒腦；若痰瘀濁邪、肢體顫抖、行動困難則施以天麻、生牡蠣等熄風(fēng)之藥[20]。而痰濁壅阻者多兼寒、熱、風(fēng)患，謝教授特別指出用藥時要注意配伍，祛邪化濁的同時還要注重顧護(hù)胃氣，可酌情施以青皮、陳皮、谷芽、麥芽以促進(jìn)藥食運化。除此之外，瘀血阻滯對腦部病變同樣有重大意義，臨床用藥應(yīng)辨病辨證，施以通竅活血湯、補陽還五湯、七厘散等。

2.4 急則治標(biāo)，醒腦開竅，寧神安腦

兒童自閉癥患者部分存在思維功能異?，F(xiàn)象，對環(huán)境過度敏感，由于其情緒波動劇烈、自控能力差，為了宣泄難受、煩躁、恐懼等情緒，受到輕微刺激都可能出現(xiàn)自殘、狂躁暴力、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突發(fā)緊急癥狀。對此謝教授提出“急則治標(biāo)”，采用醒腦開竅法以用于急救，對證緩解患者的某些癥狀[19]?！靶涯X開竅法”根據(jù)病邪性質(zhì)分為涼開醒腦法和溫開醒腦法兩大類。涼開醒腦法對證驚厥、神昏、抽搐癥狀，采用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹為方藥，主要用藥有水牛角、黃連、木香、沉香、玄參、朱砂、雄黃、丁香、麝香等；溫開醒腦法對證突然昏倒、牙關(guān)緊閉、痰鳴氣粗、手足不溫、兩手握固之證，采用蘇合香丸，主要用藥為白術(shù)、香附、沉香、丁香、龍腦、蘇合香油等。而對于部分輕型患者，見證如反應(yīng)遲鈍、多夢易驚、健忘等，則常用龍齒、棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子等以寧神安腦。

3 典型驗案

3.1 驗案一

患兒，男，3 歲。2019 年4 月17 日于鶴年堂中醫(yī)診所就診。患兒2 歲時方能稱呼爸爸媽媽但發(fā)音模糊不清聲音低弱，對父母指令反應(yīng)遲鈍且不喜與人玩樂，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為兒童自閉癥。就診時患兒語言能力發(fā)育遲緩，不喜言語，喜獨自靜坐發(fā)呆，四肢不溫，神疲乏力，情緒抑郁，偶有難以自控?zé)┰暌着F(xiàn)象，尿頻小便清長，食欲不振，膚色晦暗無澤，膚質(zhì)干燥缺乏彈性，發(fā)少發(fā)質(zhì)柔軟偏黃，食少便溏，心悸氣短。脈沉無力，舌淡苔滑，中醫(yī)診斷為語遲，腎虛肝郁。病機為腎陽虛衰，陽氣無根，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，胃失和降。追溯患兒母體瘦弱，患兒孕育過程發(fā)育稍弱，患兒先天稟賦有所不足，后天納入不利腦失所養(yǎng)髓?？仗?，見癥腎陽虛衰腎精不足榮腦失職，肝氣郁結(jié)氣機不暢疏泄失職。治以補腎榮腦為主，輔以疏肝解郁之法。

處方選補腎榮腦湯佐以柴胡疏肝散加減。當(dāng)歸5 g、桑葚15 g、黑芝麻10 g、生地黃5 g、熟地黃15 g、龍眼肉10 g、胡桃肉10 g、制何首烏10 g、枸杞子10 g、肉桂4 g、補骨脂5 g、女貞子5 g、香附5 g、柴胡3 g、枳殼5 g、陳皮6 g、佛手6 g、丁香3 g、雞內(nèi)金10 g，水煎服，14 劑，1 劑/d，分3 次服用。

二診：2019 年5 月3 日，患兒稍能主動言語、音稍強但發(fā)音不清，對父母指令有較好反應(yīng)，飲食睡眠尚可，手腳不溫，情緒抑郁，不喜與人娛樂交流，心悸氣短，脈沉細(xì)，舌苔淡白?？紤]患兒腎精有所補益，脾胃功能健復(fù)，肝氣疏解不力、氣血有所不足癥狀明顯，削減益腎填精之藥熟地、枸杞子、桑葚用量，減制何首烏、黑芝麻、補骨脂，增加性平的菟絲子、芡芝益腎固精充髓；重疏肝理氣、補益氣血，加紫河車、太子參、丹參補益氣血，增加遠(yuǎn)志、白芍、菖蒲，增加柴胡用量，以強化疏肝理氣之效。調(diào)整處方如下：紫河車5 g、龍眼肉10 g、桑葚10 g、熟地10 g、當(dāng)歸4 g、太子參4 g、丹參4 g、茯苓3 g、枸杞子5 g、菖蒲5 g、生蒲黃4 g、遠(yuǎn)志4 g、肉桂4 g、郁金4 g、柴胡5 g、白芍3 g、枳殼2 g、甘草5 g、香附5 g、陳皮5 g、菟絲子6 g、芡實5 g，14 劑，1 劑/d，水煎服分3 次服用。

三診：2019 年5 月18 日，患兒情緒正常，手腳溫潤行動便利，面色紅潤，音強有力發(fā)音稍顯不清，對父母指令反應(yīng)較好，漸喜與人交流互動。繼續(xù)前方14 劑鞏固療效。6 月復(fù)診，患兒行為活躍，四肢有力，面色紅潤，發(fā)音清晰，納入正常，已能主動言語，且喜與父母孩童互動，囑酌情施以山藥、大棗、羊肉、枸杞、動物肝臟予以食補，隨訪半年患者癥情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

按語：幼兒為“稚陰稚陽”之體，體質(zhì)本就屬于“腎常虛”狀態(tài)，加之先天稟賦不足，則腎虛導(dǎo)致髓海不充，秉承謝教授益腎生髓，充養(yǎng)髓海的學(xué)術(shù)思想，用于兒童神志病范疇之自閉癥，同樣具有顯著的療效。方解：方中以熟地、當(dāng)歸合為君藥，溫補腎陽，益精填髓；以桑葚、龍眼肉、枸杞子、制何首烏、黑芝麻、補骨脂六藥補肝益腎、益精養(yǎng)血為臣共輔君藥；以香附、肉桂引藥入肝腎；佐以甘草中和藥性調(diào)和藥味。諸藥合用，重在益精填髓，輔以疏肝解郁，益氣養(yǎng)血，健脾開胃，共收補益肝腎、益精填髓之功。

3.2 驗案二

患兒，女，6 歲。2019 年2 月5 日于鶴年堂中醫(yī)診所就診?；純荷袂榈⒉幌惭哉Z、肢體虛弱顫抖。5歲前發(fā)育正常，喜言語，情緒活躍，5 歲零2 個月時因玩樂中頭部碰撞嘔吐，后不喜言語，神情淡漠，喜獨處，肢體乏力偶有顫抖?；純喊l(fā)音能力正常，但言語運用能力受損，不喜與人溝通情、感淡漠，反應(yīng)遲鈍，患兒夢中膽怯易驚，大便干硬難解，納欠佳，獨處時較少情緒躁動易怒現(xiàn)象，當(dāng)與他人發(fā)生語言或行為交流時極易出現(xiàn)狂躁、撕扯手指等現(xiàn)象。表現(xiàn)出明顯的社會交往障礙、語言和非語言交流障礙，缺乏和拒絕與他人情感接觸。痰多且濃，氣味腥臭，面色晦暗。舌質(zhì)暗紫舌苔厚膩，脈沉澀。中醫(yī)診斷血瘀氣閉，痰熱阻竅，氣機失調(diào)，情志不舒所致自閉癥。病機為外傷頭腦、邪毒內(nèi)竄、氣血敗濁、血行瘀滯，清陽被阻。辨證為患兒先天及后天發(fā)育正常，發(fā)病與頭部受到碰撞有直接關(guān)系，因頭部創(chuàng)傷瘀血阻滯至腦部病變，隨之勾連臟腑風(fēng)痰上擾，痰瘀互結(jié)，氣虛血瘀陽氣無力，久病入絡(luò)。當(dāng)治以活血化瘀輔以滌痰醒腦之法。

處方選通竅活血湯佐以滌痰湯加減。赤芍7 g、紅花7 g、桃仁5 g、川芍5 g、生姜5 g、大棗5 枚、麝香1 g、半夏4 g、南星4 g、橘紅5 g、枳實4 g、茯苓4 g、人參1 g、菖蒲5 g、竹茹2 g、甘草3 g、老蔥鹽湯下，加全蝎1 g 熄風(fēng)解痙，水煎服，14 劑，1 劑1 d，分3 次服用。

二診：2019 年2 月20 日，患兒服藥后痰漸少，納轉(zhuǎn)佳，舌暗苔厚脈沉，睡眠有所改善，大便先干后稀，面色有所改善，神情反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，言語稍多，無肢體抽搐現(xiàn)象?？紤]患兒氣虛血瘀痰瘀之證減弱，效果明顯，抽搐現(xiàn)象消失，不宜用藥過強，減少滌痰祛瘀、通絡(luò)活血之藥用量，減熄風(fēng)解痙之藥，去除全蝎、菖蒲；由于患兒久病，髓海受損，氣血有所虧虛，髓海失養(yǎng)，增加黃芷、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，增加熟地、首烏補腎榮腦。調(diào)整處方如下：

赤芍4 g、紅花2 g、桃仁4 g、川芍2 g、貝母5 g、大棗5 枚、麝香1 g、半夏5 g、南星5 g、橘紅5 g、枳實5 g、茯苓4 g、人參0.5 g、竹茹2 g、甘草5 g，加黃芷5 g、當(dāng)歸2 g 補氣養(yǎng)血，加熟地2 g、首烏5 g，補腎榮腦，水煎服，14 劑，1 劑/d，分3 次服用。

三診：2019 年3 月7 日，患兒愿主動開口與人交流，漸喜與人娛樂游玩，情緒穩(wěn)定，面色稍晦暗，四肢有力行動靈活，大便正常，舌苔淡紅薄白，食正常，睡夢中略有驚悸現(xiàn)象。施以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、酸棗仁、木香、大棗制人參歸脾丸，每日3 次每次1 丸，服用1 個月以調(diào)養(yǎng)脾胃，隨訪半年再無復(fù)發(fā)。

按語：兒童身體嬌嫩，氣血未充，外力至腦部髓海受損后，血液極容易阻而生瘀，瘀血內(nèi)停日久，則易牽連津液循行障礙，繼則生痰，同時兒童自閉癥患者易出現(xiàn)狂躁、暴力、暈厥、抽搐、呼吸窘迫等應(yīng)激反應(yīng)，秉承謝教授急則治標(biāo)的思想用藥寧神熄風(fēng)緩解急發(fā)癥狀，同時蕩滌痰瘀，繼而考慮兒童脾胃虛弱之特點，故護(hù)脾胃以收功，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。方解：本方以南星、麝香合為君藥，開竅醒神、通經(jīng)散結(jié)、消腫散結(jié)、祛風(fēng)化痰；以桃仁、紅花、赤芍、半夏、橘紅、枳實、茯苓為臣，活血化瘀、止痛、燥濕化痰、破氣散痞；以川芎、老蔥、竹茹引藥達(dá)??；以大棗、人參、黃芷、當(dāng)歸補益氣血調(diào)和營衛(wèi)；以甘草、生姜為佐緩和藥性中和毒性。諸藥并用，先側(cè)重治標(biāo)雙管齊下通竅活血、化痰滌瘀、熄風(fēng)解痙，再側(cè)重治本調(diào)養(yǎng)脾胃、補氣養(yǎng)血、補腎榮腦，標(biāo)本兼治。

4 小結(jié)

在中醫(yī)上，還沒有與兒童自閉癥相對應(yīng)的疾病名稱，但根據(jù)兒童自閉癥的病因病機、臨床表現(xiàn)，可歸屬于腦病、神志病的范疇[21]，其病位在于腦，病因又與心、肝、脾、腎有密切關(guān)系[22-24]。謝教授認(rèn)為治療神志病不能單純從心論治，治腦是治療神志病的關(guān)鍵之一，應(yīng)當(dāng)將人體視為一個整體采用系統(tǒng)化的辨證施治措施，提出了以治心調(diào)神為總則的治心安神、補腎榮腦、通髓健腦等法，對治療兒童自閉癥有重要指導(dǎo)意義。兒童自閉癥的病因病機極為復(fù)雜，但其本質(zhì)是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙疾病[25]，與腦髓功能不能正常發(fā)揮直接相關(guān)，或由先天或后天因素導(dǎo)致腎精不足無以化髓充腦髓?？仗撍拢蛴山蛭⑦\化失常氣血不足神失所養(yǎng)所致，或由肝失調(diào)達(dá)氣機不暢痰瘀雍阻所致，根據(jù)謝教授治療“神志病”的學(xué)術(shù)思想，以恢復(fù)腦髓機能為關(guān)鍵，根據(jù)具體病因施以補腎榮腦、益氣養(yǎng)血、化痰滌瘀之法，并對癥輔以清心醒腦、養(yǎng)心寧志、溫陽健脾、解郁除躁等特異性治療措施。同時，由于自閉癥患兒思維功能異常，情緒自控能力差，易受刺激出現(xiàn)自殘、狂躁、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突發(fā)癥狀，可根據(jù)謝教授“急則治標(biāo)”思想，優(yōu)先對證施藥緩解急發(fā)癥狀，使患兒能迅速神志安寧情緒穩(wěn)定，減少在治療過程因頻繁出現(xiàn)情緒波動劇烈失控現(xiàn)象以標(biāo)本兼治，在臨床上治療兒童自閉癥有極佳效果。