陳立杰 馬雨雨 徐威威 杜 旭 殷克敬

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院殷克敬工作室，陜西咸陽 712046

男子乳房發(fā)育以乳暈中央出現(xiàn)扁圓形腫塊，質(zhì)地中等、有輕壓痛為主要表現(xiàn)。一般腫塊邊緣清楚，活動(dòng)度良好，少數(shù)患者伴有乳頭及乳暈增大的現(xiàn)象。該病在我國好發(fā)于13～17 歲及50～70 歲男性，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。不但給患者日常生活帶來極大的影響，而且與男性乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病采取的主要治療措施有手術(shù)、激素和放射治療等[3]，不良反應(yīng)較多，且多為有創(chuàng)治療，患者的接受度普遍較低。殷克敬教授是國家級名老中醫(yī)，中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士生導(dǎo)師，全國著名針灸專家，從事中醫(yī)藥教學(xué)、臨床、科研事業(yè)近六十載，博古納今，在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)藥治療乳腺疾病有其獨(dú)到見解。殷教授結(jié)合多年的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立滋腎化痰法治療老年男子乳房發(fā)育，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以饗同道。

1 病因病機(jī)

男子乳房發(fā)育屬于中醫(yī)“乳疬”“乳核”范疇。后世醫(yī)家雖沒有對該病的病因病機(jī)形成統(tǒng)一的認(rèn)識，但大多認(rèn)為其可歸為肝氣郁結(jié)、痰熱凝集而發(fā)病[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，該病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制雖尚不明確，但與體內(nèi)性激素紊亂、受體對激素應(yīng)答發(fā)生改變、脂肪組織中的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇的觀點(diǎn)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[5]。

殷教授借鑒古今醫(yī)家的見解，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年男性發(fā)病的根本在于腎精虧損，痰瘀阻于乳絡(luò)為標(biāo)，因先天不足、年老體衰，或久病及腎，而致腎陰陽兩虧。殷教授認(rèn)為，腎為水臟，調(diào)節(jié)一身氣血津液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)，若腎陰不足，水不涵木，陰不制陽，則肝失所養(yǎng)，虛火上炎，肝火煉津?yàn)樘担祷鸾Y(jié)于乳絡(luò)發(fā)??；若腎陽虧虛，命門之火溫煦無力，陰寒內(nèi)生，致脾失健運(yùn)，寒痰結(jié)于乳絡(luò)，氣血不通，發(fā)為本病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏小拔灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去”[6]。男性到了老年期，性機(jī)能及生殖能力的維持仍然取決于腎精及腎氣的盛衰[7]，腎精虧則腎氣不足，導(dǎo)致腎陰陽失衡而產(chǎn)生一系列的病變。殷教授指出“中年后，精血內(nèi)虛”是老年人患病的主要病因。有研究表明[8]，痰瘀虛損是人體衰老和患病的主要病理基礎(chǔ)、基本病機(jī)及生理特點(diǎn)。調(diào)查問卷顯示[9]，老年人群體偏頗體質(zhì)的檢出率為71.47%，以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)居多，故虛實(shí)夾雜是現(xiàn)代老年群體主要的證候，該病多見“瘀”“虛”之象，是本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。

2 治則治法

2.1 滋腎化痰法

殷教授在臨床辨證論治的過程中，強(qiáng)調(diào)治法是聯(lián)系辨證與組方用藥之間的紐帶，在辨別證候、審明病因病機(jī)之后，采取具有針對性的治療方法，滋腎化痰法是殷教授針對該病提出的治法?！夺t(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》云：“論病之情，則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之；而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！薄白棠I”屬于八法之中的補(bǔ)法，補(bǔ)法是針對機(jī)體陰陽氣血不足或某些有虛損的臟腑而用以滋補(bǔ)的治療方法[10]，通過藥物或其他方法以達(dá)到扶助正氣而祛邪外出的目的，正氣防御外邪，能調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。殷教授認(rèn)為，補(bǔ)法的運(yùn)用重在脾腎，先天之精主要藏于腎，腎乃真陰真陽的寄托之處，腎精是氣血津液的生化之源，正氣的強(qiáng)弱與腎密切相關(guān)，故補(bǔ)腎乃是補(bǔ)法中必不可少的環(huán)節(jié)，是治療該病的根本?！盎怠睂儆诎朔ㄖ械南?，“消者，去其壅也……本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”?！耙韵麨橘F”是中醫(yī)外科疾患的治法總綱[11]，狹義的消法是瘡瘍初起的治療法則，但廣義上的消法適用于食積、氣滯、血瘀、癥瘕、痰核等有形之邪留止，聚而不去而形成的結(jié)節(jié)、腫塊等病證[12]。消法所治療的有形之邪，多屬漸漸累積而成，且多虛實(shí)夾雜，不能迅速消除，只能漸消緩散，在臨床中多用于病程較長且病勢較緩的證候[13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“虛者補(bǔ)之，堅(jiān)者削之”，殷教授將補(bǔ)法和消法應(yīng)用在該病上，標(biāo)本同治，整體陰陽與局部病灶同調(diào)，故而滋腎化痰法在治療該病中具有重要意義。

2.2 滋補(bǔ)腎精治其本

《外征醫(yī)案匯編·乳脅腋肋部》謂男性乳腺疾病言“雖云肝病，其本在腎”。殷教授認(rèn)為年高之人，腎精日漸衰減，無以化生腎陽，陽虛則無力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，當(dāng)治以溫補(bǔ)腎陽。老年之人腎水亦虧，腎水不足而燥熱內(nèi)盛，致以津傷氣耗，痰飲內(nèi)停，治以滋陰潤燥?！锻饪普凇と榘b論》中有“男子乳節(jié)與婦女微異也，女損之肝胃，男損之肝腎”，即男性乳房屬腎，乳頭屬肝，故殷教授臨證時(shí)注重滋補(bǔ)腎精藥物的應(yīng)用，如菟絲子、淫羊藿、巴戟天、生地黃、黃精、肉蓯蓉等。菟絲子稟氣中和，有補(bǔ)益肝腎的作用，能補(bǔ)陽益陰，現(xiàn)代研究表明，菟絲子多糖具有提高睪酮和雌二醇水平的作用[14]。淫羊藿走肝、腎二經(jīng)，為補(bǔ)腎壯陽之要藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，淫羊藿有促進(jìn)性激素分泌、延緩性腺衰老和抑制血清睪酮水平下降的作用[15]，也有提高機(jī)體的雄激素水平、抑制乳腺增生的作用[16]。巴戟天補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，乃腎經(jīng)血分之藥，其溫補(bǔ)火而又不爍水，體潤壯陽而又不傷陰，補(bǔ)而不膩[17]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種》謂生地黃曰“填骨髓，血足能化精，而色黑歸腎也”，取生地黃性涼而滑利流通之效，避免熟地黃膩滯而遺害[18]。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血，其屬于平補(bǔ)之藥。黃精性平味甘，《本經(jīng)逢原》言：“黃精，寬中益氣，使五藏調(diào)和……皆是補(bǔ)陰之功?！标枤飧陉帲柕藐幹鷦t生化無窮，以達(dá)陰陽平和之態(tài)[19]。諸藥合用，腎陰腎陽雙補(bǔ)，滋水涵木，溫腎暖脾，根治其本。

2.3 化痰祛瘀治其標(biāo)

《雜病源流犀燭》言：“痰之為物，流動(dòng)不測……周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！币蠼淌谥赋鎏叼鲈趦?nèi)阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)不暢又導(dǎo)致血行不通，不通則生瘀；痰瘀又影響全身臟腑氣機(jī)升降，造成臟腑功能失調(diào)，進(jìn)一步加重病情?！兜は姆āしe聚痞塊篇》中有“塊乃有形之物，痰與食積死血而成”，指出體內(nèi)腫塊是痰瘀并結(jié)形成的[20-21]。痰濕凝聚于乳房局部致乳核增大，滋腎治其本，祛痰治其標(biāo)也，故殷教授常用治標(biāo)的藥物有澤瀉、白芥子、漏蘆、石見穿、清半夏、厚樸等。澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，能泄水濕，治痰飲，《藥品化義》謂之“除濕熱，通淋濁，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”[22]。《本草新編》指出，白芥子能除腎邪氣，逐隔膜之痰，安五臟，能降能消，能升能補(bǔ)，安全有效[23-24]?！侗静萁?jīng)疏》有言“漏蘆，苦能下泄，咸能軟堅(jiān)”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其能重塑乳腺微血管結(jié)構(gòu)及改善乳腺細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)[25]。石見穿活血化瘀，化痰散結(jié)消腫，在調(diào)節(jié)雌激素方面有較好的作用[26]。清半夏辛溫，能和中化痰、健脾運(yùn)化，與生半夏比較，炮制后的半夏化痰散結(jié)功效增強(qiáng)，有毒成分含量降低[27-28]。厚樸味苦性溫，可助半夏化痰散結(jié)之功。通過化痰祛瘀，能使機(jī)體局部的病理產(chǎn)物得以消散，恢復(fù)氣行津液的功能，進(jìn)一步調(diào)暢全身氣機(jī)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，54 歲，2021 年11 月19 日就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）殷克敬工作室。主訴：雙乳增大伴疼痛2 個(gè)月，近一周加重?，F(xiàn)病史：患者2 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙乳增大伴疼痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，情緒低落，口臭口苦，近一周乳房疼痛加重，影響日常生活，食欲尚可，入睡困難，二便調(diào)，舌淡苔白膩有裂紋，脈沉。既往史：1 年前診斷為“骨質(zhì)疏松”。查體：雙乳乳暈區(qū)可觸及片狀增厚，邊界清楚，質(zhì)韌，壓痛陽性（++），擠壓乳房未見明顯漏液。2021 年11 月13 日于外院查雙側(cè)乳腺彩色超聲顯示，雙乳乳腺腺體增大，乳腺BI-RADS 1 類；性激素六項(xiàng)報(bào)告顯示，促黃體生成素1.45 mIU/ml，睪酮1.71 ng/ml，泌乳素8.51 ng/ml，促卵泡生成素2.76 mIU/ml，雌二醇83.1 pmol/L，孕酮＜0.05 ng/ml。因患者拒絕服用激素類藥物治療，遂至我院請殷教授看診。中醫(yī)診斷：乳疬，證屬肝腎不足。治法：滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀。方藥：菟絲子12 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，益智仁12 g，生地黃15 g，黃精9 g，澤瀉12 g，白芥子12 g，漏蘆9 g，石見穿12 g，雞血藤15 g，夜交藤15 g，合歡花15 g，茯神15 g，清半夏9 g，黃芩9 g，厚樸9 g，天花粉20 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

2021 年11 月26 日二診，患者雙乳較前變小變軟，以左側(cè)變化較大，壓痛（-），右側(cè)乳房下象限質(zhì)軟，上象限質(zhì)略韌，壓痛（+），口干口苦。舌暗苔黃膩有裂紋，脈沉，睡眠較前改善，飲食、二便可。治法：滋補(bǔ)肝腎，化痰軟堅(jiān)兼清熱。方藥：上方去巴戟天、益智仁，加骨碎補(bǔ)15 g，青皮12 g，玄參、玉竹各9 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

2021 年12 月3 日三診，患者雙乳觸痛基本消失，雙側(cè)乳房明顯變小，左側(cè)質(zhì)軟如正常腺體，右側(cè)乳房上象限觸及少許腫塊，邊界清楚，質(zhì)地稍軟，口干口苦改善，舌暗苔薄白有裂紋，脈沉，睡眠改善，食欲佳，二便調(diào)。治法：滋補(bǔ)肝腎，化痰散結(jié)。方藥：二診方去黃芩、天花粉，加白術(shù)15 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

按語：根據(jù)患者的臨床癥狀可診斷為老年男子乳房發(fā)育，結(jié)合病史、舌苔和脈象，可辯證為肝腎虧虛，以腎陽不足為主，治療以滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀。方中菟絲子、淫羊藿、巴戟天、益智仁為君藥，共奏滋補(bǔ)腎陽、調(diào)理肝脾之功；澤瀉、白芥子、清半夏、厚樸、石見穿為臣，合用以散乳房痰瘀；佐以生地黃、黃精、漏蘆、雞血藤、夜交藤、合歡花、茯神、黃芩、天花粉。生地黃、黃精以滋陰，陽得陰助則生化無窮；漏蘆、雞血藤清熱活血，止乳房疼痛；患者眠差，予以夜交藤、合歡花、茯神解郁安神；黃芩、天花粉清上焦熱，治其口干口苦，亦防前藥滋膩太過。二診時(shí)患者諸證減輕，但口苦口干等上焦熱象仍在，故去辛溫之藥巴戟天、益智仁，加骨碎補(bǔ)，味苦能堅(jiān)陰；玄參、玉竹以清上焦熱兼滋陰；青皮加強(qiáng)散結(jié)之功。三診時(shí)患者痰瘀已祛，熱象已退，精神狀態(tài)良好，遂去黃芩、天花粉，從中焦著手加健脾第一要藥之白術(shù)，以助健脾祛濕化痰，收獲良效。

4 小結(jié)

殷教授認(rèn)為，老年男子乳房發(fā)育的病機(jī)之本在于腎精不足，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，腎陽不足，溫化無力，痰濕內(nèi)生；腎陰虧虛，虛火煉液為痰，致痰瘀結(jié)于乳房，是本虛標(biāo)實(shí)之證，結(jié)合現(xiàn)代老年人群的體質(zhì)特征，在對該病進(jìn)行論治時(shí)，采取滋腎化痰法，多選用補(bǔ)腎陽、滋腎陰、化痰散結(jié)類中藥，在治療過程中，用藥時(shí)根據(jù)患者的臨床癥狀的不同進(jìn)行相應(yīng)的加減配伍，其效果明顯，值得在臨床上推廣。