林 鴿 鄭雪艷

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院兒科，浙江溫嶺 317500

疼痛是一種不愉快的主觀感受，隨著醫(yī)學(xué)與技術(shù)的進(jìn)步，臨床診斷及治療呈現(xiàn)多元化操作方式，使早產(chǎn)兒存活率越來越高，但在操作過程中新生兒也承受著大量疼痛，尤其重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒需面臨多次、反復(fù)的疼痛性操作[1]。大量的疼痛性操作對新生兒造成一系列近、遠(yuǎn)期影響，近期主要包括生理、行為狀態(tài)及心理的變化；遠(yuǎn)期主要指在成長發(fā)育中出現(xiàn)多動癥，注意力不集中，社交能力和認(rèn)知行為低下[2]。新生兒語言溝通能力存在障礙，導(dǎo)致疼痛往往被忽視，給新生兒及父母帶來了不利影響。近年來，新生兒疼痛愈發(fā)引起家長和醫(yī)護(hù)人員的重視，目前對新生兒疼痛進(jìn)行干預(yù)的方式分為藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)，因新生兒各個器官組織均處于發(fā)育階段，藥物干預(yù)在減輕新生兒疼痛時(shí)，也使其產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)相對于藥物更安全，對新生兒的影響較低。

1 新生兒疼痛相關(guān)概念及影響

1.1 新生兒疼痛概念

“疼”在漢語中的解釋是余痛；“疼”字意思是患者身體內(nèi)部的傷害性感覺。醫(yī)學(xué)上對疼痛一詞定義是組織損傷，或者存在潛在的組織損傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的感覺或情緒體驗(yàn)[3]。新生兒是指未滿月的嬰兒。新生兒疼痛起源于重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)侵入性操作即致痛性操作，包括足底擠壓采血、靜動脈穿刺、插管、皮下注射、腰穿及局部感染、皮膚燒傷等造成的疼痛。

1.2 新生兒疼痛機(jī)制及近、遠(yuǎn)期影響

痛覺作為傳入性沖動，其在胎兒晚期已經(jīng)發(fā)育成熟，能夠感覺到疼痛感。新生兒無法進(jìn)行語言溝通且反應(yīng)神經(jīng)遲鈍，痛覺耐受力低于其他年齡段兒童，且痛閾水平低、時(shí)間長，重復(fù)性刺激可導(dǎo)致痛覺過激反應(yīng)，并使新生兒腦發(fā)育遭到損傷[4]。

嬰兒過早接受反復(fù)性操作性疼痛，會使其神經(jīng)系統(tǒng)遭到損害，尤其對于重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒，各種疼痛操作會導(dǎo)致免疫、行為改變的適應(yīng)性變化，從而產(chǎn)生近、遠(yuǎn)期負(fù)面影響。近期影響可表現(xiàn)為睡眠紊亂及喂養(yǎng)困難等癥狀，重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒經(jīng)歷的疼痛可造成其生理結(jié)果異常，包括呼吸異常、血壓及顱內(nèi)壓升高，甚至導(dǎo)致天冬氨酸的過度激活，給未成熟神經(jīng)元帶來損害，影響新生兒的成長[5]。同時(shí)大量的疼痛會造成機(jī)體內(nèi)激素水平紊亂，從而引發(fā)心率過快、心血管系統(tǒng)異常、高血糖及乳酸中毒等疾病的產(chǎn)生。遠(yuǎn)期不良影響主要是對新生兒腦發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、體感及壓力反應(yīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，這些傷害表現(xiàn)為在成長過程出現(xiàn)中認(rèn)知缺陷、學(xué)習(xí)及情感障礙，此外對其運(yùn)動功能、注意力也會產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至可能持續(xù)到成年，對其一生造成不良影響[6-8]。與普通新生兒比較，重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒面臨疼痛操作時(shí)，復(fù)發(fā)、病死率及導(dǎo)致的近期、遠(yuǎn)期不良影響都較高[9]。

2 非藥物干預(yù)的措施

隨著新生兒疼痛愈發(fā)受到人們的重視，對減輕新生兒疼痛的干預(yù)方式也不斷地得到完善，新生兒疼痛管理中，對于新生兒一些疼痛是必要的操作，故需盡可能減少對疼痛操作的次數(shù)，對預(yù)防具有重要意義。藥物干預(yù)的方式，雖然效果明顯，但阿片類藥物等鎮(zhèn)靜止痛藥物的副作用均對呼吸產(chǎn)生抑制作用，且有依賴性、成癮性。故和藥物干預(yù)比較，非藥物干預(yù)新生兒疼痛更安全，更簡單易行，可避免采用藥物干預(yù)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。目前臨床多見的非藥物干預(yù)主要有環(huán)境、體位、袋鼠式護(hù)理、喂養(yǎng)干預(yù)及感官刺激等。

2.1 環(huán)境控制

重癥監(jiān)護(hù)病房病室環(huán)境中呼吸機(jī)、心電檢測儀器及保溫箱等多種設(shè)備產(chǎn)生的高噪聲，及燈光產(chǎn)生的亮光均可對新生兒形成不同程度的不良刺激。醫(yī)護(hù)人員需在操作儀器設(shè)備時(shí)動作幅度放柔，在不影響儀器設(shè)備運(yùn)行情況下把聲音降到最低，并對儀器警報(bào)聲進(jìn)行及時(shí)處理，輕輕開門關(guān)門，不在暖箱旁大聲說話，在夜間視情況只保留病房必需燈，以降低燈光對新生兒造成的刺激，這些行為都可使重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒的壓力水平得到降低[10]。

2.2 體位控制

重癥監(jiān)護(hù)病房中常見的新生兒體位主要為蜷縮體位、襁褓包裹。蜷縮體位是把新生兒雙下肢彎曲大于90°接近腹部，彎曲背部，在足跟穿刺及氣管內(nèi)吸痰過程中這種體位可以有效緩解新生兒疼痛刺激。相關(guān)研究[11-12]顯示，在一些護(hù)理中，護(hù)士角折疊新生兒棉被，將其圍成一個圓形，把嬰兒圍成鳥巢狀，與蜷縮體位類似，這種姿勢可以使新生兒心率得到改善，提高睡眠質(zhì)量，緩解疼痛。包裹體位是傳統(tǒng)做法，襁褓包裹可減輕新生兒在足跟穿刺、靜脈穿刺及氣管內(nèi)吸痰造成的疼痛，改善睡眠，但此體位對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不利，故采用此體位時(shí)不可俯臥、側(cè)臥，以保證新生兒的安全。

2.3 皮膚接觸刺激觸覺感官

皮膚接觸護(hù)理又叫袋鼠式護(hù)理，是父母像袋鼠一樣把嬰兒赤裸著以直立式地貼在胸口，以棉布覆蓋，讓其與父母直接大面積地接觸，可有效減輕疼痛感覺，使新生兒神經(jīng)系統(tǒng)得到調(diào)節(jié)[13]。皮膚接觸護(hù)理可以提高新生兒與父母的親近關(guān)系，使其生理情況得到穩(wěn)定，改善哭鬧狀況，加強(qiáng)睡眠；同時(shí)還有助于母親哺乳，緩解父母的負(fù)面情緒，提高親子互動性。此護(hù)理干預(yù)方式作為緩解新生兒疼痛的干預(yù)方法，已得到醫(yī)學(xué)界的積極推廣應(yīng)用。與常規(guī)護(hù)理比較，此干預(yù)可緩解操作性疼痛，使新生兒的死亡率、感染率及復(fù)發(fā)率得到有效降低，給予新生兒充足親密感，并有利于新生兒健康成長[14]。此外，觸摸也是刺激肌膚觸覺的一種干預(yù)方式，通過家長對新生兒的按摩或觸摸，可降低疼痛不適感，減少哭鬧及促進(jìn)其生長發(fā)育、提高免疫力。相關(guān)研究[15]顯示，對靜脈穿刺、足跟采血帶來的疼痛感覺，可通過按摩干預(yù)使血液皮質(zhì)醇的濃度降低，減輕壓力，從而緩解疼痛感覺。刺激皮膚接觸干預(yù)作為一種簡單易操作的非藥物干預(yù)方案，得到了醫(yī)護(hù)人員及家長的認(rèn)可及推廣應(yīng)用。

2.4 口腔刺激味覺感官

口腔刺激感官即是喂養(yǎng)干預(yù)，非營養(yǎng)性吸吮、甜味劑喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)都屬于喂養(yǎng)干預(yù)，都是通過對口腔的觸覺及味覺進(jìn)行刺激達(dá)到減輕疼痛目的。其中非營養(yǎng)性吸吮是把無液體的奶嘴放在新生兒的嘴上給予刺激，新生兒會無意識產(chǎn)生吸吮，得到安撫的效果。有研究顯示[16]，分別對新生兒足跟穿刺前、中、后進(jìn)行2 min 的奶嘴安撫，并進(jìn)行N-PASS[17]（躁動及鎮(zhèn)靜評估）量表評分，研究發(fā)現(xiàn)此干預(yù)方式具有安全有效的止痛效果。相關(guān)研究顯示[18]，非營養(yǎng)性吸吮可通過口腔觸覺的刺激，增加5-羥色胺的釋放從而到達(dá)止痛，且可分散新生兒的注意力。新生兒經(jīng)歷足跟采血、橈動脈采血、靜脈穿刺及眼底篩查等操作性疼痛時(shí)，對其采取非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)均可起到鎮(zhèn)痛作用，且與其他非藥物干預(yù)聯(lián)合鎮(zhèn)痛療效更佳。

甜味劑喂養(yǎng)包括蔗糖水、葡萄糖及母乳喂養(yǎng)。蔗糖屬于禾本科植物，性甘，有益氣補(bǔ)血、健脾、止痛活血功效。其刺激口腔味覺感受器，激發(fā)機(jī)體中內(nèi)源性阿片類的釋放，達(dá)到減緩疼痛反應(yīng)。相關(guān)研究顯示[19]，蔗糖或葡萄糖的使用，均可達(dá)到止痛作用，能夠減短新生兒哭鬧時(shí)間，這可能與溶液中的甜度有關(guān)系，溶液濃度及劑量不同，甜度不同，對新生兒的鎮(zhèn)痛效果也有差異，在口服甜味劑120 s 后止痛效果最佳。

母乳喂養(yǎng)不同于以上兩種甜味劑，其在喂養(yǎng)的同時(shí)還參與了皮膚接觸。相關(guān)研究顯示[20]，母乳可促進(jìn)β-內(nèi)咖肽的釋放而起到鎮(zhèn)靜的作用，體位、奶嘴安撫，蔗糖及葡萄糖干預(yù)，母乳喂養(yǎng)干預(yù)可使新生兒心率穩(wěn)定，哭鬧時(shí)間減短，疼痛評分偏低，是一種簡單有效的減輕疼痛的非藥物干預(yù)方式。

2.5 刺激聽覺感官

音樂療法和母親的聲音均是通過刺激聽覺受體，增加內(nèi)啡肽、兒茶酚胺化學(xué)物質(zhì)的釋放從而緩解疼痛作用。有研究[21]顯示，胎兒在子宮中時(shí)已具有聽覺能力。相對于其他聲音，新生兒更容易識別母親的聲音，母親的聲音是嬰兒聽見最早、最多及最熟悉的低頻音，自出生就能對其進(jìn)行辨別。相關(guān)研究顯示[22]，母親的聲音對新生兒的生命體征及行為狀態(tài)都可產(chǎn)生良好的影響，其對新生兒生理反應(yīng)產(chǎn)生穩(wěn)定性，增加重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒的血氧飽和度，使心率及呼吸得到減緩，并減緩新生兒哭鬧時(shí)間及對新生兒的喂養(yǎng)進(jìn)程進(jìn)行改善，故使用母親的聲音對重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒疼痛進(jìn)行干預(yù)，可對疼痛產(chǎn)生有效的減緩作用，可使心率、血壓、生理達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。

音樂療法是在心理治療的理論上，結(jié)合音樂帶來的生理及心理效應(yīng)，對患者的身體及心理障礙進(jìn)行緩解，達(dá)到身心健康的效果。其主要通過音樂對聽覺神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，抑制腎上腺皮質(zhì)醇激素的釋放從而提高疼痛的耐受力。相關(guān)研究[23]顯示，在對新生兒進(jìn)行足跟采血時(shí)播放音樂，可對新生兒足跟采血的行為進(jìn)行改善，起到止痛的作用。舒緩的音樂可對重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理環(huán)境進(jìn)行改變，降低重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒對陌生環(huán)境的排斥，提升其安全感，同時(shí)可以減輕重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒治療中的疼痛操作，使治療順利進(jìn)行，提高治療效果。

2.6 多感官刺激

將皮膚接觸護(hù)理、喂養(yǎng)干預(yù)、音樂療法及母親的聲音等多種干預(yù)方式聯(lián)合，同時(shí)刺激觸覺、味覺、聽覺及嗅覺，可對新生兒產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)研究[23]顯示，新生兒動脈采血時(shí)，通過拍打安撫和母親聲音干預(yù)方式聯(lián)合，能夠減少哭鬧時(shí)間，緩解疼痛，使護(hù)理滿意度得到提升。新生兒在接種疫苗過程中應(yīng)用奶嘴安慰和音樂聯(lián)合方式干預(yù)比奶嘴安慰和音樂單獨(dú)進(jìn)行更能降低疼痛反應(yīng)，且時(shí)效較長[24]。這是因?yàn)閮烧呗?lián)合干預(yù)對新生兒疫苗接種前，給予其節(jié)奏舒緩的音樂，再結(jié)合奶嘴安慰對新生兒全方位護(hù)理，通過美妙的音樂和奶嘴安慰對新生兒潛意識地起到安撫情緒的效果，緩解了新生兒的疼痛感。

3 重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒疼痛的預(yù)防

預(yù)防是新生兒疼痛管理的第一步，在加強(qiáng)疼痛管理干預(yù)的同時(shí)需提高疼痛管理的預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對新生兒疼痛的評估和知識的學(xué)習(xí)，制訂有效的預(yù)防計(jì)劃，減少疼痛的多次重復(fù)操作，不斷提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)能力，盡可能減少新生兒的疼痛刺激。近年來，早產(chǎn)兒出生率呈現(xiàn)上升趨勢，住在重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒比例也在增多，故更需不斷地提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力、對疼痛的評估及理論知識的掌握，更好地對重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒疼痛管理進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)[25]。

4 結(jié)語

重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒因治療的特殊需要，需進(jìn)行的疼痛操作次數(shù)比普通新生兒較多，對其帶來生理、行為及心理方面的影響也較嚴(yán)重，更需得到醫(yī)護(hù)人員和家長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。對于緩解重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒疼痛反應(yīng)，非藥物干預(yù)簡單易操作、安全性高、經(jīng)濟(jì)及未見不良反應(yīng)，但臨床研究樣本量較少，且對非藥物干預(yù)措施的具體使用時(shí)間、劑量及動作操作規(guī)范存在不確定性和統(tǒng)一性，故需擴(kuò)大樣本量及納入更多特點(diǎn)的疼痛操作，以減輕重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒疼痛導(dǎo)致的不良影響，為臨床提供一定的參考。