高妙然 黃 盛 閆曉玲 孫 武 李詩夢 史隨隨 羅現科 周 劍

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科，北京 100078

格雷夫斯眼病（Graves’ ophthalmopathy，GO）是一種由甲狀腺相關疾病引起的自身免疫性疾病，是成人最常見的眼眶疾病[1]。主要臨床表現包括眼球突出、眼瞼縮回、眼瞼遲落、閉合不全、限制性斜視及球結膜水腫等。在某些情況下，GO 可因壓迫視神經導致病變或暴露性角膜病引起的角膜失代償而威脅視力[2]。屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”“魚睛不夜”的范疇，該病發(fā)生不是單一的，往往伴有全身癥狀，單眼或雙眼發(fā)病皆有可能[3]。目前，西醫(yī)治療本病主要采用免疫抑制劑、放射治療、硒治療等，但由于不良反應較多，患者常難以長期堅持，治療效果難以維持。中西醫(yī)結合治療可減少糖皮質激素產生的副作用，在降低遠期復發(fā)率上優(yōu)于單純西醫(yī)治療[4]。

周劍，教授，博士生導師，現為北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)眼科臨床學系主任，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科主任，深耕眼科臨床教研工作近30 年，具有豐富的臨床診療經驗，對于GO 的治療有獨特的見解，認為GO 的發(fā)病與肝肺氣機失常相關，在臨床治療該病時常從肝肺論治，取得滿意效果，筆者有幸跟隨周教授學習，受益頗多，現將周教授診治經驗與思想整理分享，以饗同道。

1 理論依據

1.1 從GO 發(fā)生的病因病機與肝肺的關系分析

周教授認為火、風兩邪易引發(fā)GO 的發(fā)生，與肝的生理病理特點關系密切?！峨s病源流犀燭·癭瘤》[5]：“癭之為病，其癥皆隸五臟，其源皆由肝火?！敝赋鯣O的發(fā)生主要是肝火旺盛引起的?！吨T病源候論·目病諸候》[6]記載：“目為臟腑陰陽之精華，……，肝之外候，凡人風熱痰飲漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！敝赋瞿繛楦沃夂?，先天稟賦不足、情志抑郁等因素都會導致肝的氣機失常，肝氣郁而化火，肝火上炎循經入眼，則會出現目珠腫痛，更嚴重者會出現眼球外突；火熱之邪灼傷眼部脈絡，則會出現結膜充血水腫；同時肝火耗傷陰津血液，目受血而能視，陰血不足，則目不明，出現視物不清、視力下降、復視?！饵S帝內經·素問·至真要大論》[7]病機十九條：“諸風掉弦，皆屬于肝?！备窝澨撋L，肝風內動，筋脈“掉?！薄皬娭薄保杀憩F為眼瞼退縮、瞼裂增寬、上瞼遲落、眼球轉動受限。周教授認為肝氣郁結、肝火旺盛、肝血虧虛等肝的病理變化，可以導致肝火上擾、肝經不疏或虛火上炎而發(fā)為GO，指出火、風兩邪致病，主要與肝的特性有關。

同時周教授認為氣機失常、痰瘀互結易導致本病的發(fā)生，與肺的生理病理特點更是有著千絲萬縷的聯(lián)系?！鹅`樞·決氣》云：“氣脫者，目不明?！奔幢硎隽朔螢闅庵鳎瑲夂湍棵鱗8]，若肺氣不足，以致目失所養(yǎng)，則昏暗不明，說明了肺與眼睛關系密切。《普濟方》總結癭病的病機為:“由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，傳于肺脾……今二經為邪氣所乘，致經絡滯澀，氣不宣通，結聚成癭?！闭f明肺與癭病的發(fā)生關系密切，外來邪氣首先侵犯肺脾二經，導致經絡閉塞，氣機不通，從而結聚成癭病[9]，同理，外來邪氣侵犯肺脾二經結聚生痰也會加重GO 的發(fā)生發(fā)展。周教授認為肺主全身之氣，氣機失常會導致氣郁痰阻，痰瘀互結，在喉嚨可表現為癭病，在眼部則可表現為突眼，指出氣機異常、痰瘀致病，主要與肺的關系緊密。

1.2 肝肺經絡貫通異常是GO 發(fā)生的基礎

周教授指出十二經脈首尾相連，循環(huán)無端，是一身經脈正常運轉的基礎，任何一條經脈出現異常，身體都會發(fā)生相應的病變，而在臨床實踐中發(fā)現，GO 的發(fā)生往往與肝肺二經的異常聯(lián)系密切。根據肝肺經脈循行的特點，肝經與肺經首尾相連，使十二經脈之氣循環(huán)流注生生不息[10]。肝肺兩經任一功能出現異常，都會導致機體氣機循環(huán)失常，如若肝氣郁滯或肝氣升發(fā)太過，會導致肝不能升發(fā)，肺不能肅降，從而出現氣血津液運行不暢，導致氣血瘀滯，津液聚而生痰，在甲狀腺可表現為甲狀腺腫大及眼部的目珠突出、眼瞼飽滿腫大，肝絡失和則有眼部經脈痙攣之憂，出現眼瞼回縮之癥[11]。

1.3 肝肺五行克制是GO 發(fā)生的依據

周教授認為五行學說是中醫(yī)理論不可或缺的組成部分，五行協(xié)調平衡，則五臟功能調和，可以發(fā)揮正常機能，如若五行生克關系異常，則會出現相應病變，故在臨床上治療GO，特別注意從肝肺克制角度分析疾病特點。肺位在西屬金，肝位在東屬木，故金木居東西兩位，各守其位，相互制約[10]，在五行中屬克制關系，亦即所勝與所不勝的關系。金克木，正常情況下肺能制約肝，肺氣清肅，肝氣條達，肝與肺互制相克，共同維持上下焦的動態(tài)平衡。風為陽邪，易襲陽位，肺竅位于人體上部，且肺為嬌臟，最易受風邪侵害[12]，肺金不足，肝木缺少制約，易發(fā)生肝火上炎，會導致目珠紅赤。怒則氣上，肝火過旺，肺金無法制約肝木，導致金不制木，循經而上，則會出現目珠外突。

2 辨證論治

在治療GO 時，周教授提倡根據患者癥候分階段論治。早期多屬于實證，以平肝瀉火法為主，同時兼顧補益肺氣；中期多屬于痰濕初起，以宣肺祛風法為主；晚期多屬于痰瘀互結證，以疏肝理氣、化痰祛瘀法為主。

2.1 早期平肝瀉火、補益肺氣法

周教授認為GO 早期常常以情緒激動引起者居多，此期多以肝火旺盛及陰血耗傷為主。甲狀腺疾病患者情緒穩(wěn)定性差、對各種刺激反應較強烈，容易激動、生氣[13]，怒則氣上，肝火過旺，肝陽升發(fā)無權而上亢，氣機循環(huán)失常，肺陰無以斂降，即“肝升太過，肺降無權”。氣有余便是火，肝之陽氣暴長則會生火，如果在這種狀態(tài)下，肺陰響應病態(tài)的肝陽需求并為其化源，則最終將無以為濟，耗損有限的氣陰，出現肝陽亢、肺陰竭的現象[14]，同時，由于肝火可以耗傷陰血，肝血亦會虧虛，肝血不足進一步加重眼部視物不清等癥狀。周教授指出陰陽為萬物之根本，故在臨床中遇到此期表現的患者，應予平肝瀉火、滋養(yǎng)肺陰以調和陰陽，則肝肺之氣升降有度，同時兼顧滋養(yǎng)肝血，顧其根本。

2.2 中期宣肺祛風法

周教授認為GO 的病理基礎為濕、痰、瘀，中期痰濕初生，不宜大量使用利濕化痰藥物，此期主要是由于肺氣氣機失常所致，故以宣肺祛風法為主。若肺之宣降功能失調，肺氣郁閉，導致氣血津液不能敷布全身，血脈不利[15]，同時清陽不升濁陰不降，會導致濁物上犯，則胞瞼水腫?！饵S帝內經·素問·陰陽應象大論》[16]記載：“其高者，因而越之。”眼病位高，病邪在上，配伍宣肺祛風之品可因勢利導助邪外出。同時，宣上可以暢下，稍加宣肺之藥可助水行以消腫?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d：“諸風藥皆能勝濕?！膘铒L類藥輕揚善行，走竄發(fā)散，可行氣血，疏通經絡[17]，散濕最速，既可杜絕生痰之源，又助活血化瘀，在GO 的治療過程中應用可謂貼切。因此，周教授在治療GO 的遣方用藥上常加上祛風之中藥。

2.3 晚期疏肝理氣、化痰祛瘀法

周教授認為GO 晚期常表現為痰瘀互結證，痰為津液代謝失常的產物，而津液的正常輸布依賴于氣的升降出入，肺主宣降，肝主行氣，如果肝肺有一方出現功能失常，則會出現氣滯、氣虛等導致津液輸布障礙，聚而生痰。GO 患者肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀血阻滯經絡，木郁土壅，脾失健運，水濕不化，聚而生痰，同時痰經久不化可形成瘀滯，阻滯經絡，故治痰重在理氣[18]，正如《丹溪心法·痰篇》中強調：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣。”該病雖表現為痰瘀互結，但究其病因為肝氣郁滯，運行不暢所致，故治療時當著重疏肝理氣[19]，因此在臨床中，周教授常常會根據具體癥狀給予化痰祛瘀之中藥。

2.4 臨床案例舉隅

患者，女，45 歲，2021 年9 月1 日于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科初診。主訴：雙眼球突出不適8 個月，加重2 d?，F病史：患者8 個月前因心慌、失眠、煩躁、多汗、乏力、突眼于河北省中醫(yī)院眼科就診，被診斷為“甲狀腺功能亢進癥，GO”，予甲巰咪唑10 mg，每日2 次治療，患者服藥后全身癥狀明顯好轉，但眼部癥狀無明顯緩解。2 日前在郊外游玩受風寒后，眼部癥狀加重，特前來北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科就診，診見眼球突出，運轉受限，白睛暗紅，羞明流淚、視物模糊、重影，伴心煩，胸脅脹滿不舒，性格急躁，大便調，小便色黃。舌質紅，苔黃膩，舌下脈絡暗紫迂曲，脈弦滑有力。眼科?？撇轶w：眼瞼水腫（+），結膜水腫（+），結膜充血（+），雙上瞼退縮癥（+），下落遲緩征（+）；瞼裂增寬，眼瞼閉合不全；突眼度為左27 mm，右24 mm。雙側眼眶軸位CT 掃描+三維重建示：雙眼諸眼外肌肌腹不同程度稍增粗、肌腱未見明顯增粗。中醫(yī)診斷：癭病，鶻眼凝睛。證型：肝郁化火、痰瘀互結證。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥，GO。治法：以疏肝理氣、清熱化瘀祛痰為主，兼以宣肺。方藥：當歸15 g、白芍15 g、柴胡15 g、茯苓20 g、白術20 g、防風15 g、半夏15 g、枳殼10 g、郁金10 g、全蝎6 g、白附子6 g、僵蠶9 g、夏枯草20 g、浙貝母15 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。

2021 年9 月15 日二診：患者雙眼突出較前減輕，眼紅、重影癥狀消失，上眼瞼攣縮、下落遲緩癥狀存在，眼突眼度為左23 mm，右21 mm。無明顯口干口苦、心煩焦躁，胸脅脹滿不舒較前好轉，納食可，眠可，大便稍稀，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：守上方，去當歸，14 劑，每日1 劑，早晚溫服。

持續(xù)經上方化裁治療，于2021 年12 月6 日三診：雙眼無明顯突出，上瞼攣縮、下落遲緩癥狀消失，患者心情舒暢，治療效果滿意，復查雙側眼眶軸位CT：雙眼諸眼外肌肌腹、肌腱未見明顯增粗，囑患者停服中藥，隨訪未訴明顯不適。

按：本案患者初診時處于GO 的晚期，以肝氣郁滯、痰瘀互結為主，分析病情患者為中年女性，氣郁不舒，日久化火，肝火旺盛，則性格急躁、胸脅脹滿不舒，結合患者脈弦滑有力，辨證為肝郁化火、痰瘀互結證；肝火旺盛，灼燒津液，煉液成痰，痰瘀交結，循肝脈上結于目，故見雙眼突出，肝火循經上灼于目，目竅失養(yǎng)，則見視物模糊；肝火灼傷脈絡，則眼結膜充血水腫；肝火引動肝風，則眼瞼之筋脈拘急攣縮致眼瞼退縮，瞼裂增寬，眼瞼閉合不全；患者近日因在郊外感受風邪，風邪襲目，故眼部癥狀加重。

全方以逍遙散為基礎方進行加減，當歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術為逍遙散的重要組成部分，重在疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，在該病例中，重在治病求本，根據患者心煩，胸脅脹滿不舒，性格急躁的特點，調暢氣機，進而利于全方整體藥物各司其職。其中以柴胡為君，疏肝解郁，使肝氣條達；以白芍、當歸為臣，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，當歸養(yǎng)血和血，且香氣可助理氣，二者與柴胡為伍，使血充則肝柔；茯苓、白術為佐藥，白術苦溫燥濕而健脾，茯苓甘淡健脾以利氣，二者可共同發(fā)揮健脾利濕之功[20]。在此基礎上，根據具體癥狀分別加減用藥：防風，祛風解表，尚有軟堅散結之力，可治療風邪襲表引起的胞瞼水腫、羞明流淚等[21]，在本案例中患者眼部癥狀突然加重，主要由風邪侵襲引起，加之本身眼部痰瘀互結。據此癥狀，加用以下中藥：半夏，為燥濕化痰之圣藥，并能消痞散結，故可以治療痰瘀互結之目睛突出之癥，半夏與枳殼相須為用，可增軟堅散結之力。郁金，有活血止痛、行氣解郁之功，同時可涼血止血，對于肝火迫血妄行之結膜充血水腫有重要的治療作用。全蝎，息風鎮(zhèn)痙、攻毒散結、通絡止痛，善于引藥直達病所，而且有搜剔驅邪之功，眼部經脈血絡纖細深邃，痰瘀互結又比較難纏，治療突眼、減輕水腫，全蝎之功不可忽視。僵蠶、白附子，二藥取自牽正散[22]，主要用來治療風痰阻于頭面，經輸不利，肌肉遲緩之證，對于GO 出現眼瞼閉合不全、上瞼遲落等癥狀，二藥合用有明顯的治療效果。夏枯草，清熱瀉火、散結消腫，用于治療眼部因痰凝而致的胞瞼腫大，現代研究顯示，夏枯草對多種原因導致的突眼均有明顯的臨床效果[23]。浙貝母，平肝瀉火、化痰通絡、軟堅散結，在此方中可用于治療突眼、眼球運動受限等。

二診時患者癥狀已明顯好轉，但仍以肝郁氣滯為主，加之患者病程較長，用藥時間較短，故守方，由于患者大便稍稀，考慮到當歸有一定的通便作用，故刪減該藥。三診時患者精神狀態(tài)較前明顯不同，積極樂觀，眼部癥狀消失，CT 檢查結果未見異常，故可以停服中藥。

3 小結

中醫(yī)中藥在治療GO 方面具有明顯的優(yōu)勢，一來可以協(xié)助激素治療，減少激素用量，從而減輕激素的副作用[24]；二來可以單純應用中藥治療，藥物安全性高，副作用小，患者依從性好。歷來中醫(yī)治療GO 主要從肝脾腎論治者眾多，而從肝肺出發(fā)者寥寥，周教授基于肝肺氣機升降理論運用中醫(yī)中藥辨證論治GO，治療思路清晰，用藥順應肝肺氣機左升右降之規(guī)律，平肝、疏肝宣肺為主，體現治病求于本；隨證化痰祛瘀，旨在達到標本兼治的目的，臨床效果滿意，可供廣大同道參考。