楊繼堯，詹輝

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650106

良性前列腺增生癥（BPH）是一種導(dǎo)致中老年排尿障礙的常見病。相關(guān)文獻(xiàn)報道，BPH的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，年齡為40～49、60～69、90～99歲的發(fā)病率分別為8%、50%、80%[1]。BPH可通過兩種不同的機(jī)制引起膀胱出口梗阻（BOO）[2]：一種是前列腺體積（PV）增加并向尿道內(nèi)突出，稱為靜態(tài)機(jī)制；第二種是前列腺間質(zhì)的平滑肌張力增加，稱為動態(tài)機(jī)制。BPH導(dǎo)致下尿路梗阻時，膀胱逼尿肌為克服這種梗阻，代償性的收縮力增加，最終導(dǎo)致逼尿肌增厚。如果梗阻持續(xù)存在沒有解除，膀胱逼尿肌便逐漸失去代償能力，出現(xiàn)收縮無力，并導(dǎo)致殘余尿的產(chǎn)生。而由殘余尿增多所造成的膀胱過度擴(kuò)張，則可引起逼尿肌纖維過度拉伸和支配膀胱的神經(jīng)纖維末梢受損，進(jìn)一步損害膀胱的收縮功能。所以當(dāng)BPH患者出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)積極治療，盡早干預(yù)，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱功能受損。而手術(shù)治療則是很多BPH患者最終不得不接受的治療方式。了解影響手術(shù)治療效果的相關(guān)術(shù)前因素并建立有效的預(yù)測模型對臨床醫(yī)師在術(shù)前評估患者手術(shù)指征、預(yù)測手術(shù)效果以及指導(dǎo)患者術(shù)后恢復(fù)有重要幫助?，F(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 BPH手術(shù)療效的術(shù)前影響因素

1.1 膀胱過度活動癥（OAB） OAB引起的膀胱功能障礙主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動（DO）或逼尿肌過度活動合并逼尿肌收縮力不足。流行病學(xué)調(diào)查表明，OAB的患病率在70～79歲和80歲以上人群中分別達(dá)到22.6%和36.8%[3-4]。有研究表明，術(shù)前是否存在DO對患者術(shù)后儲尿癥狀評分（IPSS-s）沒有顯著影響[5]。但也有另外一些研究表明，術(shù)前存在DO與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后下尿路癥狀的改善呈負(fù)相關(guān)[6]。這可能是由于OAB的存在表明患者膀胱功能處于紊亂狀態(tài)，手術(shù)治療后，膀胱功能未能得到及時恢復(fù)，因此術(shù)后出現(xiàn)療效不佳的情況。

1.2 逼尿肌活動低下（DU） DU表現(xiàn)為膀胱收縮強(qiáng)度變?nèi)鹾突虺掷m(xù)時間減少，最終導(dǎo)致膀胱排空時間延長或不能完全排空。其特征是排尿時逼尿肌的壓力降低和尿流率降低。在尿動力學(xué)研究中可通過測定最大尿流率（Qmax）及最大尿流率時逼尿肌壓（Pdet Qmax）來反映逼尿肌收縮力，常用膀胱收縮指數(shù)（BCI，BCI=Pdet Qmax+5Qmax）或最大瓦特因子（WFmax）等指標(biāo)來評估。研究表明BCI和WFmax都可以用來預(yù)測TURP的療效，它們在預(yù)測TURP療效方面具有同等的價值[7]。有關(guān)學(xué)者提出，BCI＜100為逼尿肌收縮力減弱，可診斷DU；BCI為100～150為逼尿肌收縮正常；BCI＞150為逼尿肌收縮力增強(qiáng)[8]。ZHONG等[7]將BCI以98.7為界把行TURP手術(shù)的236例BPH患者分為高BCI組和低BCI組，術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)低BCI組的國際前列腺評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、Qmax等指標(biāo)的改善幅度要小于高BCI組。

有研究表明，術(shù)前合并DU的BPH患者行TURP后療效較差[9]。CHO等[10]隨訪了1 423例分別接受光選擇性前列腺汽化術(shù)（PVP）和鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）的BPH患者，結(jié)果顯示DU患者在PVP或HOLEP后排尿癥狀的改善程度比非DU患者小。同樣一個長達(dá)5年的隨訪研究結(jié)果亦表明，有DU的BPH患者在PVP或HOLEP后排尿癥狀和尿流率的改善比無DU的患者更差[11]。

1.3 BOO BPH所導(dǎo)致的前列腺增大被認(rèn)為是引起 BOO 的主要原因[12]。BOO 指數(shù)（BOOI，BOOI=Pdet Qmax-2Qmax）可用來評估BOO的程度。一般認(rèn)為，BOOI＞40提示存在梗阻，＜20為正常，20～40為可疑梗阻。ZHU等[13]對350例行TURP后的BPH患者進(jìn)行回顧性分析，將患者術(shù)前BCI＞100定義為非DU，82≤BCI＜100為輕度DU，BCI＜82為重度DU，通過比較重度DU、輕度DU和非DU的BPH患者術(shù)前和術(shù)后3個月的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BOOI≥40時，重度DU、輕度DU和非DU的BPH患者的IPSS、IPSS-s、QOL、Qmax的改善程度均大于54%，當(dāng)20≤BOOI＜40時，輕度DU的IPSS、IPSS-s、QOL改善程度均大于66%，Qmax改善程度為41.7%，重度DU的上述所有隨訪指標(biāo)改善程度都小于45%，而且20≤BOOI＜40組中重度DU的Qmax改善率顯著低于BOOI≥40組。所以盡管20≤BOOI＜40組中重度DU患者的上述隨訪指標(biāo)較術(shù)前都有一定改善，但TURP效果仍不理想。田野等[14]提出，光靠BOOI結(jié)果來診斷BOO并不可靠，因?yàn)樵贐OOI的計算中忽視了排尿過程時腹壓因素的參與，并且合并的膀胱功能障礙也會對其結(jié)果產(chǎn)生影響。所以用BOOI來預(yù)測手術(shù)療效的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

1.4 前列腺解剖因素

1.4.1 前列腺膀胱內(nèi)突出（IPP） IPP長度為B超測量前列腺突入膀胱的最高點(diǎn)與膀胱頸的垂直距離。前列腺突出會形成球瓣型梗阻，排尿時，膀胱收縮，突出物可封閉尿道，破壞膀胱頸的漏斗效應(yīng)，從而增加尿道阻力，最終導(dǎo)致排尿困難[15]。楊曦等[16]將術(shù)前測得IPP≥10 mm及IPP＜10 mm的68例BPH患者分為突入組和對照組，行TURP后，評估兩組患者手術(shù)前后的IPSS評分、Qmax及PVR，得出突入組術(shù)后的療效顯著率為44.44%，低于對照組的73.91%。但是在韓國的一項(xiàng)研究中，研究者對BPH合并IPP者行PVP，術(shù)后評估患者IPSS評分、Qmax、PVR等指標(biāo)的改善程度，結(jié)果表明，IPP的程度與術(shù)后療效之間無顯著相關(guān)性[17]。他們分析出現(xiàn)這樣的結(jié)果可能是因?yàn)镻VP與TURP相比更難有效地去除IPP。但是該研究樣本量太小，結(jié)果的可靠性還有待進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。另外，有研究表明，IPP的形態(tài)學(xué)特征也會影響手術(shù)療效，當(dāng)以中葉部分突出為主時，HOLEP后患者的IPSS評分和IPSS評分改善程度要高于以側(cè)葉突出為主者[18]。

1.4.2 前列腺尿道角（PUA） 前列腺部尿道自前列腺底部向尖端走行，直至近精阜處呈一定角度，該角度即為PUA。PUA可在超聲下從前列腺尿道部的起始端及終端至精阜分別做連線，測量兩條連線的夾角即可得。有研究發(fā)現(xiàn)，PUA是術(shù)后IPSS評分改善的顯著預(yù)測因素，同時也是術(shù)后Qmax改善的顯著預(yù)測因素，術(shù)前PUA越大，術(shù)后PUA越小，術(shù)后下尿路癥狀改善越明顯[19]。也有學(xué)者回顧性分析了448例BPH患者行TURP術(shù)后3個月的IPSS評分、Qmax及PVR的變化，提出PUA在PV大的患者治療中無臨床意義，而對于PV較小、PUA較大的患者，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療[20]。但目前尚缺乏更多關(guān)于PUA與手術(shù)療效關(guān)系的多中心臨床研究，對于PUA的大小與手術(shù)方式的選擇亦需要進(jìn)一步探索。

1.4.3 PV 術(shù)前PV是反映前列腺增生程度的一個客觀指標(biāo)同時也是預(yù)測BPH患者術(shù)后療效的一個重要參數(shù)。蘇志勇等[22]對206例行TURP的BPH患者進(jìn)行回顧性分析，他們測定患者術(shù)前PV及前列腺移行帶體積（TZV），根據(jù)移行帶指數(shù)（TZV/PV）將患者分為A組（TZI＜0.5，126例）、B組（TZI≥0.5，80例），隨訪采集術(shù)后6個月患者的IPSS評分、QOL、Qmax等數(shù)據(jù)，以手術(shù)前后IPSS評分之比（術(shù)后/術(shù)前：%IPSS）、手術(shù)前后QOL之差（術(shù)前-術(shù)后：ΔQOL）、手術(shù)前后Qmax之差（術(shù)前-術(shù)后：ΔQmax）作為評估術(shù)后療效的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A、B兩組術(shù)后IPSS、Qmax、IPSS-V組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且TZI與ΔQmax存在顯著正相關(guān)（r=0.32，P＜0.01），與%IPSS存在較弱的負(fù)相關(guān)性（r=-0.22，P＜0.01），而TZI與ΔQOL不存在相關(guān)性（r=0.08，P=0.238）。所以他們認(rèn)為TURP療效與術(shù)前TZV/PV可能存在一定相關(guān)性，且TZV/PV≥0.5的患者TURP療效更好。但是該研究也存在一些局限性。首先，術(shù)前沒有詳細(xì)評估患者前列腺及膀胱的解剖學(xué)特征，如測量IPP的長度，因?yàn)槿绻蠭PP的存在，測量PV和TZV時會產(chǎn)生較大誤差，從而對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響。其次，患者術(shù)后的隨訪時間較短，實(shí)驗(yàn)結(jié)果未能對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行預(yù)測。

2 BPH手術(shù)療效的預(yù)測模型

XU等[23]為了預(yù)測BPH患者行HOLEP后可能出現(xiàn)的臨床結(jié)局，建立了BPH手術(shù)評分（BPHSS）系統(tǒng)。他們的研究分為兩部分，第一部分為回顧性觀察研究（納入875例接受了HOLEP治療的患者），分析術(shù)前指標(biāo)與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性，建立BPHSS系統(tǒng)，第二部分為前瞻性觀察研究（納入111例患者接受HOLEP治療），以驗(yàn)證先前制定的BPHSS系統(tǒng)。研究者們根據(jù)患者的基本信息、IPP、PV、前列腺特異性抗原（PSA）、術(shù)前是否合并膀胱結(jié)石或代謝綜合征（MetS）、手術(shù)前后血紅蛋白及血清鈉離子濃度的變化、手術(shù)時間、住院時間、膀胱沖洗時間等指標(biāo)建立BPHSS系統(tǒng)。最終在回顧性研究中得出高BPHSS組（6～8分）與低BPHSS組（0～2分）相比，手術(shù)時間、住院時間、膀胱沖洗時間及血紅蛋白下降幅度都明顯增加。而且在前瞻性研究中，三個評分等級在手術(shù)時間、血紅蛋白的變化和住院天數(shù)方面也存在顯著差異。BPHSS評分適用于預(yù)測行HOLEP的患者圍手術(shù)期風(fēng)險及術(shù)后療效，可為臨床醫(yī)生在制定手術(shù)計劃、告知患者及手術(shù)過程中提供有價值的參考。但該評分系統(tǒng)依然需要其他多中心前瞻性研究來驗(yàn)證其有效性。

當(dāng)前中國學(xué)者還建立了術(shù)前綜合評價對HOLEP后療效的預(yù)測模型[24]，他們旨在研究術(shù)前IPSS評分—排尿/儲尿評分比（IPSS-V/S）、尿動力學(xué)檢查、IPP和PVR對HOLEP后療效的預(yù)測價值。該研究共納入96例BPH患者，他們均由同一名醫(yī)生實(shí)施HOLEP，三個月后每個患者完成另一份IPSS問卷，以評估手術(shù)效果。根據(jù)術(shù)后IPSS評分結(jié)果，分為療效顯著組和療效較差組，然后比較兩組術(shù)前檢查結(jié)果的差異。logistic回歸分析顯示使用年齡、IPSS-V/S、PVR、IPP、Qmax這幾個預(yù)測因素可以建立較好的預(yù)測模型。同時他們應(yīng)用計算機(jī)繪制臨床預(yù)測模型諾莫圖。最終結(jié)果表明，患者年齡越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大，HOLEP術(shù)后越有可能達(dá)到良好效果。研究者們分析可能是由于高齡患者病程較長導(dǎo)致膀胱逼尿肌繼發(fā)性受損，導(dǎo)致手術(shù)效果較差。另外，部分患者可能不完全是前列腺增生肥大引起的BOO，所以單純的HOLEP手術(shù)難以取得滿意的效果。但是該預(yù)測模型由于樣本量太小，而且缺乏內(nèi)部和外部驗(yàn)證，所以研究結(jié)果還有待進(jìn)一步探索。

3 結(jié)語

影響B(tài)PH患者手術(shù)療效的因素有很多，根據(jù)前文所述，目前研究發(fā)現(xiàn) OAB、DU、BOO，以及 IPP、PUA、PV等因素可能會影響術(shù)后療效?，F(xiàn)階段也有很多學(xué)者試圖建立預(yù)測模型來協(xié)助臨床醫(yī)生在術(shù)前評估患者是否能真正從手術(shù)治療中獲益。他們發(fā)現(xiàn)年齡越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大的患者術(shù)后療效可能越佳，而PSA越高、術(shù)前合并膀胱結(jié)石或MetS的患者圍手術(shù)期風(fēng)險更大，術(shù)后療效可能越差。但這些預(yù)測模型均還需要更多的前瞻性實(shí)驗(yàn)對其驗(yàn)證，最終為臨床醫(yī)生提供強(qiáng)有力的理論支持。