★ 劉小燕 李琳慧 曹乾安 何陽梅 周艷蘋 付勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是指婦女在經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶、疼痛難忍，并且排除盆腔器質(zhì)性病變的一種常見婦科疾病，多見于月經(jīng)初潮后不久的未婚或未孕的婦女，發(fā)病率為45～93%［1-3］，嚴重影響患者生活、工作和學(xué)習(xí)，降低其生活質(zhì)量［4］。研究表明痛經(jīng)多與內(nèi)分泌、遺傳、精神及任何導(dǎo)致經(jīng)行不暢的病理因素引起子宮過度收縮，子宮缺血、缺氧有關(guān)［5］。

目前，西醫(yī)主要應(yīng)用前列腺素和催產(chǎn)素合成酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)，有一定的治療作用，但是長期使用副作用較明顯［6］。而灸法通過溫通經(jīng)絡(luò)、益氣補血可有效治療原發(fā)性痛經(jīng)，是一種綠色健康、療效確切的療法，已被廣泛用于治療原發(fā)性痛經(jīng)。本文綜述了近十年來各種灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究，以進一步闡明不同灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，為臨床擇優(yōu)選擇適宜灸法治療不同證型的原發(fā)性痛經(jīng)提供思路。

1 灸法臨床治療

1.1 溫和灸 研究表明溫和灸能顯著改善原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮微循環(huán)狀態(tài)，不僅可以加快子宮血流速度，而且可減少血管阻力，從而有效緩解痛經(jīng)癥狀［7］。

文欣如［8］采用隨機對照方法研究艾灸與口服芬必得治療原發(fā)性痛經(jīng)療效差異，艾灸組選用神闕、關(guān)元、三陰交進行溫和懸灸；治療3個月后兩組療效相當(dāng)，但在治療后期艾灸組無副作用，顯示出其優(yōu)越性。Gao J等［9］采用隨機雙盲交叉設(shè)計將56名痛經(jīng)患者隨機分為兩組，A組給予安慰劑治療，B組給予艾灸治療，兩組均選擇關(guān)元穴和神闕穴治療，結(jié)果表明溫箱灸法對緩解患者經(jīng)期疼痛等癥狀有較好的療效。任建坤等［10］將120例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分為4組，每組均采用溫和懸灸關(guān)元穴治療，結(jié)果表明溫和懸灸關(guān)元穴可明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)癥狀。42例原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)過辨證被分為寒凝血瘀型、氣滯血瘀型、腎氣虧損型、氣血虛弱型和濕熱瘀阻型，主穴均選子宮穴、三陰交穴，配穴根據(jù)辨證增加穴位進行溫和灸治療，結(jié)果治愈19例，顯效20例，有效3例，無效0例［11］。

以上研究可以看出溫和灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效明顯，無西藥組的副作用，艾灸選穴以神闕、關(guān)元、三陰交穴為主，辨證施灸治療痛經(jīng)療效高，但病例數(shù)偏少。

1.2 溫針灸 溫針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床應(yīng)用較常見，它具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣活血的效果，臨床療效確切［12］。

焦富蓮等［13］采用隨機對照法將62例原發(fā)性痛經(jīng)患者分為兩組，治療組采用溫針灸法，以關(guān)元、中極和三陰交為主穴，并辨證配穴。結(jié)果溫針灸法療效顯著優(yōu)于對照組西藥。戴明等［14］選取氣海、關(guān)元穴應(yīng)用溫針灸治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者，輕度痛經(jīng)灸2壯，中度灸4壯，重度灸6壯；與對照組口服月月舒進行比較，治療后溫針灸組有效率明顯高于對照組。張昶等［15］選擇在氣海、關(guān)元、歸來等取穴應(yīng)用溫針灸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，與常規(guī)針刺組進行對照，溫針灸組每次灸3壯，結(jié)果治療組緩解疼痛和改善痛經(jīng)癥狀的效果均優(yōu)于針刺組。秦昕等［16］采用溫針灸治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)40例，以子宮、關(guān)元、氣海、三陰交為主穴，每穴4壯；對照組給予緩釋布洛芬膠囊。治療后溫針灸組有效率達92.50%，且不良反應(yīng)小，優(yōu)于西藥組。

以上文獻表明溫針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)治療效果較好，取穴以腹部氣海、關(guān)元穴、三陰交穴為主，每穴施灸壯數(shù)應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)程度進行增減，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。

1.3 熱敏灸 在疾病狀態(tài)下，人體的腧穴會處于敏化狀態(tài)，熱敏灸療法重視穴位的敏化狀態(tài)，在治療諸多疾病上與傳統(tǒng)艾灸相比療效更顯著［17］。有Meta分析結(jié)果表明，熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效優(yōu)良［18］。

謝洪武等［19］觀察熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，與常規(guī)艾灸組進行對照，兩組均在關(guān)元穴處艾灸，結(jié)果治療組在痛經(jīng)癥狀評分、COX痛經(jīng)癥狀量表、痛經(jīng)總體臨床療效及伴隨癥狀的改善方面都優(yōu)于對照組。張偉等［20］探查“關(guān)元”穴是否被熱敏化后分為熱敏灸組與普通艾灸組治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)。治療后熱敏灸組的近期療效及遠期療效皆優(yōu)于普通懸灸組。宋云娥等［21］選擇艾灸原發(fā)性痛經(jīng)熱敏高發(fā)穴關(guān)元穴作為治療組，與艾灸神闕穴進行對照，結(jié)果治療組有效率（90.38%）明顯高于對照組（71.15%）。鐘小文［22］采用隨機平行對照的方法研究60例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者，治療組應(yīng)用熱敏灸治療，隔姜灸治療作為對照組，兩組都選擇關(guān)元、子宮、次髎、三陰交穴施灸，結(jié)果治療組總有效率為90%，比對照組高30%，熱敏灸組的近期療效與遠期療效均優(yōu)于隔姜灸組。

以上研究充分說明熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的近期和遠期療效都比傳統(tǒng)艾灸及西藥更佳，灸感與灸效有高度相關(guān)性，重視熱敏灸感是提高臨床療效的關(guān)鍵所在，關(guān)元穴是原發(fā)性痛經(jīng)的熱敏高發(fā)腧穴之一。但是有不少研究未進行辨證論治施行熱敏灸治療，仍以寒濕凝滯型痛經(jīng)為主，其他證型痛經(jīng)的熱敏灸療效不明朗。

1.4 隔物灸 Meta分析指出隔物灸的臨床療效優(yōu)于對照組，隔物灸可以有效改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛等癥狀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［23］。

張曉等［24］在神闕穴進行隔鹽灸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，每次灸3壯；并與常規(guī)針刺法進行對照，結(jié)果治療組愈顯率（80.0%）優(yōu)于對照組（66.7%），對照組的近期和遠期療效均遜于治療組。葛建軍等［25］應(yīng)用隔物灸治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者，在神闕穴、關(guān)元穴上進行隔姜灸治療，輕度痛經(jīng)灸4壯，中度6壯，重度8壯；中藥月月舒治療作為對照組，結(jié)果治療組臨床療效比對照組明顯。羅清平等［26］應(yīng)用隔姜灸在神闕、關(guān)元穴治療65例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，輕度痛經(jīng)灸4壯，中度灸6壯，重度灸8壯。經(jīng)治療后痊愈34例，顯效23例，有效5例，患者痛經(jīng)癥狀積分明顯下降。102例原發(fā)性痛經(jīng)患者被隨機分為兩組［27］，隔藥灸組根據(jù)辨證分型選取氣滯血瘀型或寒濕凝滯型藥物填平于神闕穴中，輕度痛經(jīng)艾柱用6壯，中度用12壯，重度用18壯；西藥組予鎮(zhèn)痛藥口服治療。結(jié)果隔藥灸組在痛經(jīng)癥狀積分及兩組不良反應(yīng)比較上均優(yōu)于西藥組。王昕等［28］在神闕穴及關(guān)元穴進行隔藥灸治療299例中重度原發(fā)性痛經(jīng)患者，治療后隔藥灸顯著降低中重度原發(fā)性痛經(jīng)VAS評分，縮短疼痛持續(xù)時間，止痛作用明顯，臨床療效較佳。

根據(jù)以上臨床研究可以看出隔物灸形式多樣，均可有效治療原發(fā)性痛經(jīng)，主要圍繞治療寒濕凝滯型或寒凝血瘀型痛經(jīng)為主，選穴多為神闕穴和關(guān)元穴，但艾柱壯數(shù)不等。

1.5 鋪灸法 鋪灸法多選擇在背部督脈正中鋪艾點火，形如長蛇，也稱為“長蛇灸”，治療痛經(jīng)等婦科疾病也常在腹部進行鋪灸。它面積廣、艾炷大、火力足、溫通力強，收效快捷，具有益腎壯督、溫陽通脈、散寒止痛的功效［29］。

阮春鑫等［30］隨機將101例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者分為兩組，鋪灸組應(yīng)用藥物鋪灸治療，先鋪灸腰骶部穴區(qū)再小腹部穴區(qū)，姜泥厚約1 cm，艾絨寬約3 cm，高約2.5 cm，在經(jīng)前5天開始治療，每3天灸1次；西藥組給予美洛昔康片治療。治療后鋪灸組總有效率為92.3%明顯高于西藥組67.3%。付勃等［31］治療30例寒濕型痛經(jīng)患者，在患者少腹部(從肚臍到恥骨聯(lián)合處)進行鋪灸，在厚約2 cm的姜泥之上放置厚約2 cm艾絨，在經(jīng)前半個月開始治療，隔日1次，治療后其總有效率高達93.3%。韓李文［32］在八髎穴區(qū)在底部寬5 cm、頂部4 cm、高3 cm左右的梯形姜末上放置2 cm左右艾絨進行鋪灸治療38例寒濕凝滯型痛經(jīng)患者，自月經(jīng)干凈后開始治療，鋪灸1周1次；結(jié)果治愈25例，好轉(zhuǎn)12例，未愈1例，有效率為97.40%。聶瑞芳［33］將60例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分成兩組，治療組：任脈鋪灸（神闕穴左右旁開1寸到中極穴）姜泥厚約1 cm，寬約3 cm，艾絨高度略低于姜泥高度；對照組：督脈鋪灸位置為第一腰椎正中左右旁開2寸到腰骶部，姜泥、艾絨同任脈鋪灸。兩組均在經(jīng)前7天開始治療，每2天一次。結(jié)果督脈鋪灸組的治療總顯效率以及在改善小腹疼痛、腰骶酸痛、形寒肢冷等癥狀方面均低于任脈鋪灸組。

從以上文獻可以看出，鋪灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果明顯，主要分為任脈鋪灸和督脈鋪灸，其中任脈鋪灸療效優(yōu)于督脈鋪灸。但是基本上以治療寒濕凝滯型痛經(jīng)為主，其他證型痛經(jīng)是否適宜鋪灸療法，其臨床療效未知，并且鋪灸位置、鋪灸的姜泥和艾絨厚度、寬度未形成規(guī)范統(tǒng)一，治療時機差異較大。

1.6 其他灸法 在臨床上，除了上述的治療方法外，其他灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)也達到了很好的治療效果。

吳紅斌等［34］應(yīng)用壯醫(yī)藥線點灸治療60例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者，結(jié)果治療組的有效率及痛經(jīng)癥狀積分下降優(yōu)于對照組口服溫經(jīng)顆粒治療。張曉寧等［35］將75名原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分為三組，治療后隔藥灸臍組在縮短原發(fā)性痛經(jīng)患者下腹部疼痛時間及額外臥床時間，減輕疼痛程度上都比隔淀粉灸臍組、針三陰交組改善更為顯著，且遠期療效更好。王凌燕等［36］選取關(guān)元、三陰交、次髎穴進行麥粒灸治療原發(fā)性痛經(jīng)，治療后總有效率觀察組高達96.7%，比對照組西藥治療高20%，麥粒灸的短期和長期療效均比西藥組顯著。莫慧等［37］應(yīng)用太乙神針施灸十七椎治療40例原發(fā)性痛經(jīng)患者，效果較好。劉昕［38］采用雷火灸治療40例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，與口服布洛芬緩釋膠囊治療進行對照，結(jié)果治療組總有效率比對照組高20%。嚴倩等［39］應(yīng)用遠紅外電子灸治療60例原發(fā)性痛經(jīng)患者，結(jié)果遠紅外電子灸治療痛經(jīng)療效優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸，并且遠紅外電子灸治療儀消除了傳統(tǒng)艾灸燃燒冒煙、控溫不便、存在明火隱患等弊端，安全性更高。

以上灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)療效較好，但在臨床應(yīng)用相對較少，病例數(shù)較少，大部分研究未進行辨證分型治療，需要更多臨床研究。

1.7 綜合療法 臨床上也常將灸法配合其他中醫(yī)療法聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)，臨床療效往往更佳。

梁瑾冰等［40］應(yīng)用穴位貼敷結(jié)合藥線點灸治療原發(fā)性痛經(jīng)患者，并根據(jù)患者證型隨證加減穴位；對照組采用口服芬必得治療。結(jié)果治療組總有效率為91.4%明顯高于對照組77.1%。杜文玲等［41］研究針灸聯(lián)合少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，與僅口服少腹逐瘀湯治療進行對照，結(jié)果兩組VAS評分均較治療前均改善，且治療組改善更顯著。廖柏丹等［42］將120例原發(fā)性痛經(jīng)患者辨證分型為氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣血虛弱、肝腎虧損型，觀察組應(yīng)用艾灸神闕穴聯(lián)合溫針灸關(guān)元穴和三陰交穴進行治療，與對照組單純溫針灸進行比較，治療后觀察組療效更為顯著。郝倉倉等［43］應(yīng)用隔姜灸神闕穴結(jié)合針刺治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，治療后其即時療效、近期療效、遠期療效均優(yōu)于對照組口服布諾芬緩釋膠囊。Yang M等［44］選擇關(guān)元、神闕穴作為主穴進行艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)，同時針刺雙側(cè)三陰交穴，對照組應(yīng)用布洛芬緩釋膠囊藥物治療。治療后兩組月經(jīng)疼痛強度及其相關(guān)癥狀得到明顯改善，兩組療效相當(dāng)；但艾灸組遠期效果優(yōu)于藥物組。

綜合療法將艾灸結(jié)合另外一種針灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng)，可將兩種療法優(yōu)勢相結(jié)合，其臨床療效比單一一種中醫(yī)療法或者西藥治療更為顯著，然而很多臨床研究基本還是圍繞寒凝血瘀型痛經(jīng)治療為主。

2 討論

原發(fā)性痛經(jīng)是最常見的婦科疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”的范疇，其病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機，實者常由于患者氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻使子宮的氣血運行不暢而出現(xiàn)“不通則痛”；虛者多是因為患者氣血虛弱、肝腎虧損故而子宮失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)“不榮則痛”。《中醫(yī)婦科學(xué)》教材將痛經(jīng)主要分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱、肝腎虧損等證型以指導(dǎo)臨床施治［45］。

眾所周知，灸法具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)、益氣補血、防病保健等作用，從以上文獻綜述可以看出灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效確切，優(yōu)勢明顯，既無西藥的副作用，也無針刺的疼痛以及中藥的苦澀，值得臨床應(yīng)用推廣。臨床上治療原發(fā)性痛經(jīng)的灸法方法眾多，主要以溫和灸、溫針灸、熱敏灸為主，施灸最常用的穴位是關(guān)元、神闕和三陰交，應(yīng)用灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)最多的證型是寒凝血瘀型或寒濕凝滯型，這與臨床調(diào)查顯示原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證是最常見的證型的結(jié)果相一致［46］。以上相關(guān)研究表明熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸，而應(yīng)用遠紅外電子灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸，并且消除了傳統(tǒng)艾灸燃燒冒煙、存在明火隱患等弊端，安全性更高，所以今后臨床上應(yīng)該將傳統(tǒng)灸法與現(xiàn)代科技相結(jié)合，實現(xiàn)灸法更高效更安全簡便治療疾病。

但是，從以上的綜述中可以看出灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)仍然存在一些問題。首先，大部分臨床研究未進行辨證給予艾灸治療痛經(jīng)，這些研究基本上都是圍繞艾灸治療寒凝血瘀型或寒濕凝滯型痛經(jīng)，其他證型痛經(jīng)的艾灸治療研究甚少，臨床療效不詳。雖然“熱證可灸論”已得到大部分針灸醫(yī)生的認同［47］，但在臨床上濕熱瘀阻型痛經(jīng)較為少見，應(yīng)用艾灸治療該證型痛經(jīng)臨床研究報道也罕見，濕熱瘀阻型痛經(jīng)是否適宜艾灸，還需進一步臨床研究驗證。其次，不同證型痛經(jīng)適宜的灸法、艾灸的穴位的選擇，以及同種證型痛經(jīng)應(yīng)用不同灸法的療效差異大部分臨床研究未進行比較，僅有少量臨床研究進行對比。最后，在臨床觀察方面，大部分研究病例數(shù)偏少，缺少多中心、大樣本隨機對照研究。

因此，建議在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，臨床研究應(yīng)當(dāng)辨證分型應(yīng)用艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)，研究相同證型痛經(jīng)應(yīng)用不同灸法之間的療效差異，擇優(yōu)選擇適宜灸法治療不同證型的原發(fā)性痛經(jīng)，同時也要開展原發(fā)性痛經(jīng)的大樣本、多中心、隨機對照研究。進一步為灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)提供科研思路、篩選出最佳治療方案、指導(dǎo)臨床實踐，從而提高臨床療效。