張俊朝 福建省尤溪縣總醫(yī)院外三科 （福建 三明 365100）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后膽漏進(jìn)行分析，以期找出問(wèn)題進(jìn)而避免。方法：選入本院于2016年7月～2020年7月進(jìn)行LC術(shù)式治療的患者總計(jì)346例，其中選擇確診為膽漏的22例患者，分析膽漏發(fā)生因素，并制定解決方法。結(jié)果：①22例患者中：72.72%（16/22）為迷走膽管瘺，13.64%（3/22）為膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺；13.64%（3/22）為膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺；②對(duì)22例患者的手術(shù)情況分析：有77.27%（17/22）的引流量在100mL以內(nèi)，經(jīng)1個(gè)月后治療痊愈出院。其余22.73%（5/22）引流量范圍正常。17例引流量＜100mL的患者中，1例（5.88%，1/17）術(shù)后第5日膽汁減少，1周后腹腔引流管無(wú)膽汁流出，10d后痊愈出院；1例（5.88%，1/17）因膽道引流量無(wú)減少的情況，在術(shù)后半個(gè)月經(jīng)膽道造影，發(fā)現(xiàn)管道和右肝管相通，繼續(xù)引流1個(gè)月后痊愈；③對(duì)22例患者感染和并發(fā)癥發(fā)生率情況分析：2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況，術(shù)后第7日無(wú)引流物，60d后痊愈出院，其余20例患者均拔管后出院。結(jié)論：在手術(shù)階段對(duì)膽囊三角的處理要相對(duì)仔細(xì)，盡可能不要應(yīng)用電凝鉤處理；膽囊床要防止應(yīng)用地毯式電凝；在膽囊床中發(fā)現(xiàn)管狀的構(gòu)造時(shí)，要應(yīng)用合成夾夾閉，不要應(yīng)用電凝處理。術(shù)后通過(guò)細(xì)致的測(cè)定和干預(yù)，從而及早規(guī)避和治療。

從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，外國(guó)研究學(xué)者完成首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC術(shù)式成為膽囊切除的首要選擇形式，歷經(jīng)將近30年的應(yīng)用發(fā)展，LC術(shù)式逐漸推廣于臨床中，且適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大，雖然LC手術(shù)相對(duì)安全，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是膽漏的發(fā)生依然無(wú)可避免，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)危害患者生命安全[1]?；诖?，本文將分析實(shí)施LC手術(shù)后膽漏的主要因素以及解決方式，從而為臨床手術(shù)的完善奠定基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析形式，將本院2016年7月～2020年7月進(jìn)行LC術(shù)式治療的患者總計(jì)346例，其中22例（6.36%，22/346）確診為膽漏作為本次研究對(duì)象。22例膽漏患者中，男性12例，女性10例，年齡21～80歲，平均（53.89±0.02）歲。術(shù)前經(jīng)確診，合并慢性膽囊炎伴結(jié)石患者16例，急性膽囊炎伴結(jié)石5例，膽囊良性息肉1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后膽漏觀察及處理

LC手術(shù)后未放置腹腔引流管后，發(fā)生下列情況則疑似為膽漏：①急性腹膜炎；②B超檢查在腹腔/膈下積液經(jīng)腹腔穿刺存在膽汁；③經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查，確定損傷位置。對(duì)腹腔膽汁＞800mL，腹膜炎反應(yīng)顯著的患者行急診手術(shù)；④LC術(shù)后放置腹腔引流患者，應(yīng)確保引流管通暢，引流膽汁＞600mL/d，進(jìn)行ERCP檢查，如確診為膽總管橫斷受損，行剖腹檢查以及Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)檢查確診為膽總管壁，副肝管受損程度過(guò)大或膽囊管殘端鈦夾脫落，進(jìn)行鼻胰膽管引流術(shù)，或先不處理，確保引流管通暢，腹腔引流管無(wú)膽汁引出，在24～48h后將引流管退出，每日退出1～2cm，而后拔除。進(jìn)行鼻胰膽管引流術(shù)患者，如7d后進(jìn)行鼻胰管引流，對(duì)于腹腔引流量基本平穩(wěn)的患者行手術(shù)處理；⑤對(duì)于膽汁引流每日＜200mL的膽漏患者多屬于副肝管、迷走膽管受損、膽總管以及右肝管手較小破口造成，經(jīng)鼻胰膽管引流術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)后干預(yù)

①臨床應(yīng)了解腹腔引流管放置的意義。在手術(shù)中放置引流管，是為了將炎性的滲出液引流出后，在早期及早觀察術(shù)后出血和漏膽的情況，通過(guò)引流的通暢達(dá)到干預(yù)目的。另外醫(yī)師也應(yīng)記錄腹腔引流管放置的位置，引流管進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記和固定，達(dá)到預(yù)防扭曲和壓迫的意義；特別是要注意預(yù)防，患者在翻身和下床的階段，出現(xiàn)引流管脫落的情況，術(shù)后細(xì)致觀察引流管通暢狀態(tài)，定期對(duì)引流管擠壓。如果局部腹膜炎體征且引流管內(nèi)未出現(xiàn)引流物，則說(shuō)明引流管可能存在不通暢的狀態(tài)，可以應(yīng)用生理鹽水或者甲硝唑50mL，低壓對(duì)管腔沖洗。多數(shù)膽漏經(jīng)過(guò)通暢引流后，可以痊愈，還能預(yù)防腹膜炎和膿腫情況的出現(xiàn)。記錄引流管需要拔管的時(shí)間，引流管沒(méi)有膽汁后拔管處理。腹腔引流管多是患者術(shù)后的主訴反應(yīng)，特別是活動(dòng)加重，造成患者無(wú)法忍受時(shí)更不愿意進(jìn)行活動(dòng)，應(yīng)和患者做好交流溝通，或者對(duì)引流管的位置調(diào)整。

②膽汁性引流液的記錄：術(shù)后應(yīng)細(xì)致測(cè)定膽汁性引流液的顏色，性質(zhì)以及引流的含量，術(shù)后1d內(nèi)每60～120min內(nèi)記錄引流液的性質(zhì)和色澤，記錄每日引流量。術(shù)后膽漏的因素包含肝外膽管損傷以及膽瘺。膽瘺也稱之為副肝管瘺，膽囊管殘端瘺，迷走膽管瘺或者膽囊床毛細(xì)膽管滲漏。肝外膽管損傷是相對(duì)嚴(yán)重的一種，如未經(jīng)過(guò)合理的治療，將導(dǎo)致并發(fā)癥嚴(yán)重，危害患者生命安全。膽囊管殘端瘺早期的漏膽相對(duì)較多，在胃腸功能的不斷恢復(fù)中，腹腔引流量逐漸減少，在7～14d后竇道形成后可拔管。

2.結(jié)果

①22例患者中72.72%（16/22）為迷走膽管瘺，13.64%（3/22）為膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺；13.64%（3/22）為膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺。

②對(duì)22例患者的手術(shù)情況分析：有77.27%（17/22）的引流量在100mL以內(nèi)，經(jīng)1個(gè)月后治療痊愈出院。其余22.73%（5/22）引流量范圍正常。17例引流量＜100mL的患者中，1例（5.88%，1/17）術(shù)后第5日膽汁減少，1周后腹腔引流管無(wú)膽汁流出，10d后痊愈出院；1例（5.88%，1/17）因膽道引流量無(wú)減少的情況，在術(shù)后半個(gè)月經(jīng)膽道造影，發(fā)現(xiàn)管道和右肝管相通，繼續(xù)引流1個(gè)月后痊愈。

③對(duì)22例患者感染和并發(fā)癥發(fā)生率情況分析：2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況，術(shù)后第7日無(wú)引流物，60d后痊愈出院，其余20例患者均拔管后出院。

3.討論

22例患者（16例迷走膽管瘺，膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺3例，膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺3例）；17例患者的引流量＜100mL，經(jīng)常規(guī)治療10～30d后痊愈出院；3例手術(shù)探查半個(gè)月后膽道造影無(wú)異常，60d后痊愈出院；2例并發(fā)穿刺出血以及肝下感染的情況，術(shù)后第7日無(wú)引流物，拔管后出院。

研究中，22例膽漏患者膽囊管殘端鈦夾滑脫膽瘺3例，膽囊管殘端燒灼后壞死膽瘺3例：因膽囊管殘端位置夾閉不完全、設(shè)備或者紗布和膽囊管殘端靠近太近，不斷刺激造成滑脫，術(shù)后膽囊管水腫消失造成鈦夾過(guò)松，還可能由于膽囊管粗短，鈦夾夾閉不完全；電凝鉤操作不合理，高能電凝會(huì)因?yàn)闊嵝?yīng)，從而引發(fā)膽管組織破損，以此造成肝外膽管熱損傷發(fā)生，在電鉤分離過(guò)程中，應(yīng)用過(guò)度，造成周圍器官受損。

針對(duì)研究的結(jié)果，制定如下預(yù)防對(duì)策。①手術(shù)前科學(xué)預(yù)防，在手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)癥，有相關(guān)研究人員認(rèn)為，急性膽囊炎患者應(yīng)在發(fā)病的3d內(nèi)手術(shù)，而＞3d的患者應(yīng)先消炎處理，等炎性反應(yīng)消失后行手術(shù)治療。完善手術(shù)檢查[2]，發(fā)現(xiàn)膽囊解剖和病理變化，手術(shù)前評(píng)定手術(shù)難易程度，調(diào)整手術(shù)方法，完善手術(shù)設(shè)備，關(guān)注腹腔鏡技術(shù)的基本操作法[3]；②手術(shù)中預(yù)防，其中三管一壺腹的準(zhǔn)確辨別，是LC手術(shù)完成的關(guān)鍵[4]。在對(duì)膽囊管分離過(guò)程中，應(yīng)緊緊貼合膽囊壺腹部處理，首先對(duì)后三角解剖后，再次解剖前三角。如膽囊三角內(nèi)部構(gòu)造應(yīng)用直觀方式無(wú)法確定，則應(yīng)用Rouviere溝輔助判定，同時(shí)Rouviere溝是肝門(mén)右側(cè)的肝裂，也是右肝臟唯一的表面解剖標(biāo)志，多數(shù)人可見(jiàn)。研究人員判定，相靠近于Rouviere溝，從膽囊側(cè)將腹膜切開(kāi)，這是因肝臟表面、膽囊頸和Rouviere溝平面組間三角，從后方打開(kāi)后方腹膜，再次向上前后對(duì)膽囊窩分離，將膽囊后外部腹膜打開(kāi)后，不斷返折暴露膽囊頸和膽囊管間連接，也可應(yīng)用經(jīng)膽囊管，進(jìn)行術(shù)中膽道造影，確認(rèn)三管一壺腹，且確定膽總管內(nèi)的疑似結(jié)石；③手術(shù)中采用電凝鉤對(duì)膽囊三角區(qū)域解剖，應(yīng)細(xì)致和規(guī)范化操作。研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，為了防止電鉤出現(xiàn)熱損傷，在對(duì)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)解剖時(shí)，應(yīng)將電極調(diào)整到最低點(diǎn)[5,6]。電凝鉤方向和用力方向應(yīng)背向膽管，電鉤局部組織以及結(jié)構(gòu)需要清楚呈現(xiàn)。在對(duì)膽囊三角位置進(jìn)行解剖和分離時(shí)，應(yīng)用電鉤鈍性分離，除膽囊動(dòng)脈以外如存在無(wú)法分割的條索狀組織，則疑似為副肝管和迷走膽管，在這一階段應(yīng)和膽囊動(dòng)脈同時(shí)夾閉，無(wú)法同時(shí)夾閉的應(yīng)首先進(jìn)行施夾而后離斷[7]。不能隨意對(duì)管帶樣結(jié)構(gòu)切斷，不可進(jìn)行大塊組織分離和切斷，一旦出現(xiàn)出血的情況則不可進(jìn)行止血，應(yīng)用止血鉗夾住出血位置，電凝出血，不可在血泊中操作，從而減少對(duì)肝外膽管傷害[8,9]。如果膽囊管的區(qū)域相對(duì)較粗，則可以通過(guò)階梯施夾閉方法應(yīng)用膽囊管或者應(yīng)用絲線進(jìn)行結(jié)扎，現(xiàn)如今臨床應(yīng)用的一種一次性應(yīng)用套扎器，在夾閉相對(duì)較粗的膽囊管階段效果較佳。有研究人員認(rèn)為，對(duì)膽囊管增粗程度在0.8cm以上時(shí)，首先在腹腔鏡下應(yīng)用7號(hào)/4號(hào)絲線對(duì)膽囊管結(jié)扎，而后再用鈦夾在結(jié)扎線區(qū)域內(nèi)，膽囊管相對(duì)較細(xì)的位置對(duì)膽囊管完全夾閉，這一形式不僅僅改善了腹腔鏡下打結(jié)不牢靠且容易脫落的情況，讓鈦夾可以一次性的對(duì)膽囊管夾閉，從而成本低廉，具有安全性。在對(duì)膽囊管離斷階段，應(yīng)盡可能無(wú)張力，從而預(yù)防膽囊管和膽總管、肝總管牽拉成一個(gè)角度。膽囊管應(yīng)該用剪刀進(jìn)行離斷，從而在剪段后存在管狀結(jié)構(gòu)。對(duì)膽囊管切斷前需要進(jìn)一步確定肝外膽管的走向時(shí)預(yù)防膽道橫斷傷的最后一個(gè)過(guò)程。對(duì)膽囊剝離階段，盡可能緊緊貼住膽囊壁進(jìn)行，應(yīng)該在膽囊壁的肌層和漿膜層進(jìn)行，對(duì)肝臟表皮的保留時(shí)，對(duì)筋膜組織保留。對(duì)炎性反應(yīng)明顯的膽囊炎患者，比如萎縮性膽囊炎等，如解剖的層次不清楚，應(yīng)對(duì)膽囊床過(guò)深的程度進(jìn)行預(yù)防剝離，不可勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)；膽囊順行如有難度，則實(shí)施逆行剝離，從而清楚辨別三管的聯(lián)系性，在膽囊剝除后如膽囊創(chuàng)面區(qū)域有出血點(diǎn)形成，則實(shí)施地毯式電凝處理，從而防止毛細(xì)膽管漏的情況。在手術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)和膽囊床是否有膽漏的形式，分別有滴水的形式，也就是對(duì)三角區(qū)和膽囊床沖洗后，如出現(xiàn)黃色，則應(yīng)疑似有膽漏的可能性。紗布?jí)浩刃问剑簯?yīng)用小塊的紗布對(duì)三角位置和膽囊床進(jìn)行按壓后，觀察紗布是否出現(xiàn)黃染的情況。合理掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)，當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，如疑似膽管區(qū)域有內(nèi)瘺的出現(xiàn)，三角關(guān)系無(wú)法及時(shí)分辨清楚，疑似有膽管腸管損傷，不可控制的出血狀態(tài)。④術(shù)后預(yù)防：對(duì)于疑似患者，術(shù)后基礎(chǔ)放置腹腔引流管同時(shí)保持引流的通暢具有關(guān)鍵價(jià)值。有研究分析，如果術(shù)中膽囊床較為寬大，剝離情況較深或者創(chuàng)面區(qū)域滲血狀態(tài)更多，膽囊管較短或者較粗時(shí)，鈦夾夾閉膽囊管殘端有難度，或?yàn)榧毙阅懩已讜r(shí)，均需要放置腹腔引流管，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏的情況，積極進(jìn)行預(yù)防處理。當(dāng)膽漏發(fā)生時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注通暢引流狀態(tài)，也就是降低膽管內(nèi)壓力，通暢引流膽汁，及時(shí)對(duì)感染情況控制，依據(jù)膽漏的大小程度、因素、位置和病情選擇手術(shù)治療/非手術(shù)治療。

4.小結(jié)

在LC術(shù)后早期出現(xiàn)的膽總管橫斷損傷，可進(jìn)行T管引流術(shù)，如發(fā)現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較晚，則應(yīng)吻合術(shù)處理，這是由于這些手術(shù)方式是相對(duì)安全的。且在后續(xù)研究中，應(yīng)盡可能規(guī)避LC術(shù)的缺陷，醫(yī)師在操作中應(yīng)更進(jìn)一步謹(jǐn)慎操作，達(dá)到手術(shù)最佳價(jià)值。