趙振新，和崇軍，和橋順，張四紅，寸傳孝，王俊逸

（麗江市人民醫(yī)院，云南 麗江 674100）

腦膜瘤是指起源于腦膜及腦膜間隙的良性腫瘤。腦膜瘤在神經(jīng)外科較為常見。據(jù)統(tǒng)計，腦膜瘤患者約占顱內(nèi)腫瘤患者總數(shù)的20%。腦功能區(qū)是指能夠?qū)θ梭w生理活動進行調(diào)節(jié)的最高級的神經(jīng)中樞。功能區(qū)腦膜瘤是腦膜瘤的重要組成部分。在功能區(qū)腦膜瘤中，中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤較為常見。中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤與矢狀竇、大腦鐮及中央溝靜脈之間有密切的聯(lián)系[1]。因此，對此病患者進行外科手術(shù)的難度較大，腫瘤的全切率較低，其術(shù)后病情的復發(fā)率和殘疾率較高。研究表明，對中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者進行顯微外科手術(shù)有助于提高手術(shù)的成功率，降低其術(shù)后病情的復發(fā)率[2]。為了證實這一觀點，筆者將44例中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者作為研究對象，探討對其進行顯微外科手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至12月我院收治的44例中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；具有進行顯微外科手術(shù)的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾?。淮嬖谀δ苷系K；病歷資料缺失。在這些患者中，有男15例，女29例；其年齡為32～70歲，平均年齡為（46.53±5.41）歲；其中，存在頭暈頭痛、癲癇發(fā)作、視力障礙表現(xiàn)的患者分別有32例、6例、4例。

1.2 方法

對44例患者均進行顯微外科手術(shù)，方法是：術(shù)前對患者進行全面的影像學檢查，以腫瘤的位置、大小、周邊的血供情況及矢狀竇是否受累為根據(jù)，選擇手術(shù)入路方式和骨瓣設(shè)計方案。對患者實施氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位，將頭部抬高15°～30°，并用頭架將頭部固定，使頭部保持正中位。在額頂做一個“L”型切口，切口和骨瓣均要超過腦中線。在矢狀竇旁兩側(cè)進行鉆孔，仔細分離骨孔處的硬腦膜。用銑刀銑起骨瓣時，注意不要對硬腦膜、矢狀竇及可能入竇的靜脈產(chǎn)生損傷。暴露上矢狀竇和腫瘤前后部位，觀察矢狀竇出血的情況，并進行止血處理（主要使用明膠海綿進行壓迫止血），嚴密懸吊硬腦膜于骨窗沿。在顯微鏡下將硬腦膜切開，對腫瘤周圍皮層的入竇靜脈進行銳性分離，注意保護入竇靜脈。固定并牽引硬腦膜瓣，用自動牽開器將腦組織無張力牽開。對腫瘤的基底部進行處理，將腫瘤的部分供血血管切斷，充分降低腫瘤內(nèi)的壓力。利用腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜自然界面，確保腦組織受到無張力牽拉。分離腫瘤外的薄膜，游離周圍的腦組織，將該部分腫瘤充分切除。按照上述方法，將剩余的腫瘤繼續(xù)切除。瘤內(nèi)減壓和分離腫瘤邊界操作需交替進行。對于侵犯上矢狀竇的腫瘤，需先將竇外的部分腫瘤切除，然后將受累的硬腦膜及大腦鐮部分切除，直至切至正常范圍。對于矢狀竇完全閉塞的患者，需要縫扎矢狀竇，然后將矢狀竇與腫瘤一并切除。對于腫瘤只侵犯矢狀竇壁患者，可用小型止血鉗對腫瘤進行邊夾邊切，并對矢狀竇進行縫合修補，保證引流靜脈通暢。對于中央溝靜脈騎跨性竇狀腦膜瘤患者，可將中央溝靜脈前后的腫瘤組織切除，完整地保留中央溝靜脈。對于腫瘤已侵犯硬腦膜、顱骨及皮下軟組織的患者，可將腫瘤與硬腦膜、顱骨或皮下軟組織一并切除，并采用人工硬腦膜進行擴大修補處理。若顱骨缺損范圍較大，可采用直徑超過3 cm的顱骨修補材料鈦網(wǎng)進行修補。

1.3 觀察指標

觀察44例患者腦膜瘤侵犯的部位。術(shù)后采用Simpson分級法對44例患者腦膜瘤切除的程度進行分級。該分級法將腦膜瘤切除的程度分為Ⅰ級～Ⅴ級。Ⅰ級：將腫瘤全部切除，并切除腫瘤累及的硬腦膜和顱骨。Ⅱ級：將腫瘤全部切除，并用激光或電流對腫瘤附著的硬腦膜進行燒灼。Ⅲ級：將腫瘤全部切除，對腫瘤附著的硬腦膜未做任何處理。Ⅳ級：將腫瘤部分切除。Ⅴ級：單純對腫瘤進行減壓或活檢處理。觀察44例患者術(shù)后病情復發(fā)的情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況及治療的費用。

2 結(jié)果

對44例患者進行手術(shù)探查的結(jié)果顯示，腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇壁的患者有23例，腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇腔的患者有7例，腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層深部只侵犯大腦鐮的患者有6例，腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層凸面只侵犯矢狀竇的患者有8例（其中只侵犯竇壁的患者有6例）。術(shù)后采用Simpson分級法對44例患者腦膜瘤切除的程度進行分級的結(jié)果顯示，腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇壁的23例患者中，腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有17例，腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的患者有6例；腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇腔的7例患者中，腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有4例，腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的患者有3例；腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層深部只侵犯大腦鐮的6例患者均實現(xiàn)腦膜瘤SimpsonⅠ級切除；腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層凸面只侵犯矢狀竇的8例患者中，腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有3例，腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的患者有3例，腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的患者有2例（這2例患者的腦膜瘤均侵犯竇腔）。術(shù)后對44例患者進行隨訪（隨訪至今）得知，腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的30例患者術(shù)后病情的復發(fā)率為0.0%（0/30）；腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的9例患者中，有1例患者的病情復發(fā)，其術(shù)后病情的復發(fā)率為11.11%（1/9）；腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的5例患者中，有1例患者的病情復發(fā)（其腫瘤體積較治療前有所增加），其術(shù)后病情的復發(fā)率為20.00%（1/5）。術(shù)后，發(fā)生偏癱的患者有11例，其中術(shù)后1年內(nèi)偏癱完全恢復的患者有7例，余下4例患者偏癱部分恢復，無患者死亡。44例患者的平均治療費用為（4.16±0.51）萬元。

3 討論

中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者在接受手術(shù)后，易出現(xiàn)對側(cè)肢體運動功能障礙和感覺功能障礙等并發(fā)癥。如何有效地降低此病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床上關(guān)注的焦點。近年來，顯微外科手術(shù)在中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了較好的療效。對此病患者進行顯微外科手術(shù)時需注意以下兩點：1）手術(shù)切口的設(shè)計。對中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者進行顯微手術(shù)時，合理設(shè)計手術(shù)切口和骨窗，有助于對腫瘤的基底部進行有效處理，對腫瘤的血供進行有效控制，將腫瘤全部切除，防止回流靜脈及中央回皮層腦組織等重要性結(jié)構(gòu)因受到過度牽拉而發(fā)生醫(yī)源性損傷。術(shù)前，醫(yī)生需要對患者的MRI影像資料進行仔細分析，明確中央?yún)^(qū)、溝靜脈及增強硬腦膜的位置。術(shù)中在不影響腫瘤切除的前提下，應(yīng)將手術(shù)切口隱藏在骨窗緣下，向前或向后延伸骨窗，以防止切開硬腦膜時對局部腦組織造成不必要的損傷。若腫瘤的體積較大，患者的顱內(nèi)壓較高，可適當擴大骨窗的范圍，以充分暴露腫瘤[3]。骨窗需要與腫瘤界面相距3～5 cm，且骨窗要超過腦中線，以徹底地清除腫瘤細胞。2）重要血管的處理。術(shù)前要全面收集患者的信息，包括腫瘤起源的位置、腫瘤血供的情況、腫瘤與周邊血管的關(guān)系、矢狀竇的通暢性及受累的程度、皮層靜脈回流的情況、側(cè)支循環(huán)建立的情況、局部顱骨受損的程度、硬腦膜受損的程度等。根據(jù)上述情況合理設(shè)計手術(shù)切口，選擇恰當?shù)娜肼贩绞?，以實現(xiàn)對重要靜脈的有效保護。術(shù)中將硬腦膜剪開后，需要為患者靜脈滴注甘露醇，以降低顱內(nèi)壓，減輕硬腦膜的張力，獲取更大的手術(shù)空間，從而實現(xiàn)對皮層回流靜脈、中央溝靜脈的保護。將硬腦膜牽開時，需要對皮層靜脈與硬腦膜之間的粘連部位進行銳性分離，此時注意不能將硬腦膜強行牽開（若將硬腦膜強行牽開易引起皮層靜脈回流障礙及血栓形成，導致患者術(shù)后發(fā)生偏癱），應(yīng)仔細將粘連部位分開[4]。若腫瘤與中央溝靜脈發(fā)生緊密粘連，需要注意保護中央溝靜脈、上吻合靜脈和內(nèi)側(cè)靜脈間腔?？稍陲@微鏡的幫助下沿靜脈兩側(cè)將蛛網(wǎng)膜剪開，然后游離靜脈，并用棉片對靜脈進行保護，避免其受損。術(shù)中將腫瘤較大的一側(cè)切除后，中央溝靜脈會逐漸松弛，此時需要在靜脈下瘤殘腔處墊明膠海綿，以恢復中央溝靜脈的正常位置。若腫瘤與中央溝靜脈緊密粘連，切勿強行將腫瘤切除。在切除鐮旁腦膜瘤下極時，需要注意保護胼周動脈和下矢狀竇[5]。

本研究的結(jié)果證實，用顯微外科手術(shù)治療中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的效果顯著，具有手術(shù)的成功率高、術(shù)后患者病情的復發(fā)率和死亡率低等優(yōu)點。