王彩如，李康梅，王 妮，吳克明

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072 ；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡女性常見的一種生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。此病以高雄激素血癥、排卵障礙和卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗2]。目前臨床上關(guān)于PCOS 的發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明。此病可增加胰島素抵抗、2型糖尿病、肥胖癥和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。此病患者存在稀發(fā)排卵或無排卵的表現(xiàn)，因此易導(dǎo)致其不孕。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多達(dá)30% 的不孕癥是由PCOS 引起的。目前西醫(yī)治療PCOS 的關(guān)鍵是改善患者高雄激素血癥的癥狀、誘發(fā)排卵及改善胰島素抵抗，預(yù)防相關(guān)代謝并發(fā)癥的發(fā)生[1]，即“抗雄”“降胰”、促排卵。祖國醫(yī)學(xué)中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)可將其歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。吳克明教授從醫(yī)40 余年，其結(jié)合古代醫(yī)家和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出PCOS 的病機(jī)為“陽化氣不足，陰成形太過”，即腎陽虧虛，陰寒凝積，治療上重在溫陽化氣。本文對(duì)吳克明教授診治PCOS 的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，并列舉醫(yī)案一則。

1 “陽化氣，陰成形”理論探源

“陽化氣，陰成形”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對(duì)陰陽生理作用及其關(guān)系的高度概括?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中說：“積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！睆埦霸勒J(rèn)為“陽動(dòng)而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。此處之“陰陽”是指物質(zhì)的動(dòng)與靜，氣化與凝聚等的相互作用，萬物的產(chǎn)生、發(fā)展、變化均離不開陰陽的相互作用。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注· 卷二上》中說：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！被瘹夂统尚问俏镔|(zhì)的兩種相反相成的運(yùn)動(dòng)形式。陽主升主動(dòng)，故化氣，促進(jìn)萬物的氣化，促使臟腑功能不斷完善，精氣不斷充盛；陰主靜主凝，故成形，促進(jìn)萬物的形成，促使機(jī)體不斷發(fā)育完善，五臟六腑逐漸發(fā)育壯實(shí)。人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行在于“陽化氣”與“陰成形”功能的平衡，即“陰平陽秘”。

2 從“陽化氣，陰成形”理論闡釋PCOS的主要病因病機(jī)

PCOS 屬于中醫(yī)學(xué)中“閉經(jīng)”“不孕”的范疇?！霸陆?jīng)”之名首見于《脈經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！碧旃飦碓从谙忍欤谴龠M(jìn)女性生長、發(fā)育、生殖的一種精微物質(zhì)。馬玄臺(tái)注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》時(shí)說：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水?！蓖踝雍嗾f：“經(jīng)者常侯也，謂候其一身之陰陽愆伏……太過不及，皆為不調(diào)”。月經(jīng)具有周期性，是腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化的體現(xiàn)?！吨芤住分杏小澳信啪?，萬物化生”的記載。朱丹溪在《格致余論》中提出“女不可為母，得陰氣之塞者也”。吳克明教授在此基礎(chǔ)上，提出PCOS 的病因病機(jī)為腎氣腎陽不足，推動(dòng)、溫煦功能減弱，致卵泡生長發(fā)育遲緩及排卵功能障礙，同時(shí)“陽化氣”功能不足，致血海蓄溢失常，故見月經(jīng)周期推后漸至閉經(jīng)?！督饏T要略》中說：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^?！标幹黛o，成萬物之形，卵泡由陰所化，陰陽對(duì)立制約，“陽化氣”功能不足，致痰濕、瘀血、結(jié)氣停聚胞宮，卵巢體積增大，呈多囊樣改變。

3 從“溫陽化氣”論治PCOS

吳克明教授為四川省名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事臨床工作40 余年。其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病，治病時(shí)注重先診病，次辨證，再議法，后議藥，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)“能中不西”“衷中參西”“中西整合”。吳師治療PCOS 時(shí)，針對(duì)初次就診的患者，建議其完善相關(guān)西醫(yī)檢查，以明確診斷其病情，然后根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)其實(shí)施“抗雄”、“降胰”等對(duì)癥治療。吳師多選用達(dá)英-35（炔雌醇環(huán)丙孕酮片）對(duì)PCOS 患者進(jìn)行“抗雄”治療。此藥每粒含醋酸環(huán)丙孕酮10 mg、炔雌醇0.035 mg，其作用機(jī)理是：炔雌醇可通過促進(jìn)激素結(jié)合蛋白的生成而減少游離的睪酮，醋酸環(huán)丙孕酮為人工合成的17- 羥蛋白衍生物，能抑制孕酮、雙羥孕酮與受體結(jié)合及5α- 還原酶的活性，從而反饋性減少促黃體生成激素（LH）和雄激素的分泌[4]。吳師擅用二甲雙胍對(duì)PCOS 患者進(jìn)行“降胰”治療。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑。研究表明，二甲雙胍可調(diào)節(jié)PCOS 大鼠性激素的水平，改善其胰島素抵抗和高雄激素血癥[5]。研究表明，達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍能有效改善PCOS 患者性激素的水平及胰島素抵抗，從而減輕其臨床癥狀，提高其妊娠率和排卵率[6]。在中醫(yī)方面，吳師遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，治療PCOS 時(shí)以“溫陽化氣”為大法，選方多用新加蓯蓉菟絲子湯加減。原方出自武之望《濟(jì)陰綱目》之蓯蓉菟絲丸，后由我校卓雨農(nóng)大師化裁為加減蓯蓉菟絲子丸。該方本意為助陰生子，雖曰助陰，而實(shí)乃扶陽也。方中的肉蓯蓉、覆盆子可溫補(bǔ)腎氣，菟絲子可補(bǔ)陽益陰，枸杞子、熟地可填精益髓，使陽施陰化，當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，雞血藤可活血通絡(luò)。全方不寒不熱，藥性平和，重在溫化。此外，《用藥法象》中說：“丸者，緩也，舒緩而治之。”PCOS 為慢性疾病，多難治愈。吳師善用丸劑治療本病，以杞菊地黃丸為主補(bǔ)益腎精，取“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”之意，并配以定坤丹補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血。研究表明，定坤丹能調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體-卵巢軸，從而改善PCOS 大鼠體內(nèi)激素的水平，促進(jìn)卵巢排卵，或配以益血生膠囊補(bǔ)益氣血，或配以通脈大生片補(bǔ)腎養(yǎng)血[7]。

4 醫(yī)案舉隅

患者王某，女，28 歲，G2P0+2（懷孕2 次，生產(chǎn)0 次，流產(chǎn)1 次），未避孕/ 有育求，身高：154 cm，體重：64 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：26.986。初診時(shí)間：2021 年5 月25 日。主訴：發(fā)現(xiàn)PCOS5年余，要求孕前調(diào)理。末次月經(jīng)（LMP）:5 月14 日，7 d 凈。前次月經(jīng)（PMP）：4 月12 日，7 d 凈。既往史：2020 年12 月于省醫(yī)院就診，被診斷患有糖尿病。輔助檢查（2020 年12 月28 日于外院）結(jié)果：糖化血紅蛋白：18.68 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖：16.73 mmol/L，30 min 血糖：20.34 mmol/L，120 min 血糖：26.91 mmol/L。現(xiàn)口服“二甲雙胍緩釋片”，0.5 g/次，2 次/d?，F(xiàn)癥見：口干，無口苦，納可，眠欠佳，多夢(mèng)，小便黃，大便調(diào)。近半年體重減輕約7 kg，舌象正常，脈細(xì)。診斷結(jié)果：1）復(fù)發(fā)自然流產(chǎn)史；2）Ⅱ型糖尿病；3）血脂異常；4）體重超標(biāo)。干預(yù)方法：1）擬于明早8 點(diǎn)行空腹糖耐量試驗(yàn)+糖化血紅蛋白檢測(cè)+肝腎功能檢查、凝血功能檢查。2）擬明早行B 超檢查以監(jiān)測(cè)排卵情況。3）適當(dāng)節(jié)食、運(yùn)動(dòng)。4）口服杞菊地黃丸+ 定坤丹+ 加味逍遙丸（兩兩相配，10 丸+3.57 g/3 粒，2 ～3 次/d）。5）口服新加蓯蓉菟絲子湯加減，具體方藥如下：肉蓯蓉15 g、菟絲子15 g、覆盆子15 g、枸杞子15 g、干地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、炒香附15 g、路路通15 g、澤蘭15 g、淫羊藿15 g、沙苑子15 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤20 g。水煎服，久煎，每2 日服1 劑，共服6 劑。6）備孕指導(dǎo)：予以孕三項(xiàng)+ 游離睪酮（FT）、睪酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）、LH 檢測(cè)。2021 年5 月26 日該患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果出來，分別為：糖化血紅蛋白處于正常范圍內(nèi)；糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖：5.23 mmol/L，60 min 血 糖：10.87 mmol/L，120 min血糖：11.81 mmol/L，180 min 血糖：10.48 mmol/L；肝腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)未見明顯異常；經(jīng)陰道B 超檢查結(jié)果：子宮前后徑為2.9 cm，子宮內(nèi)膜（單層）厚0.15 cm，宮腔未見分離及異?；芈?，子宮肌層回聲均勻，未見團(tuán)塊狀異?；芈?，雙側(cè)卵巢探及十?dāng)?shù)個(gè)小卵泡，最大約為0.8 cm×0.6 cm。提示：雙卵巢多囊樣改變。診斷結(jié)果：1）輕度糖耐量異常；2）PCOS（？）。治療方法：口服來曲唑，2.5 mg/ 次，2 次/d，共服5 d。2021 年7 月1 日二診時(shí)該患者主訴：發(fā)現(xiàn)PCOS5 年余，血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。Lmp ：5 月14日，7 d 凈。白帶：量少，余（-）?，F(xiàn)癥見：情緒可，納可，眠淺易醒，小便調(diào)，大便溏。2021 年6 月21 日該患者于我院進(jìn)行輔助檢查的結(jié)果是：FSH：0.37 MIU/mL，LH：1.54 U/L，雌二醇（E2）：344 pg/mL，P ：27.7 ng/mL，T ：45 ng/dL，F(xiàn)T ：3.76 pg/mL，人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）：420 MIU/mL。

按：本案中該患者以“發(fā)現(xiàn)PCOS5 年余”為主訴就診，根據(jù)吳克明教授的診治規(guī)范，完善相關(guān)激素檢查，發(fā)現(xiàn)該患者目前激素水平可，此次月經(jīng)有排卵，對(duì)其進(jìn)行B 超檢查提示“雙側(cè)卵巢各探及十?dāng)?shù)個(gè)小卵泡”，此為典型的多囊卵巢征象；對(duì)其進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)提示存在輕度糖耐量異常。結(jié)合該患者既往的糖尿病及血脂異常病史，加之其體重超重，BMI 為26.986，予以口服二甲雙胍“降胰”。二甲雙胍在我國已有20 年的應(yīng)用歷史，用其治療PCOS 的歷史也有10 余年[8]。美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦將二甲雙胍作為合并有2 型糖尿病或糖耐量異常且通過運(yùn)動(dòng)鍛煉無改善的PCOS 患者的治療用藥[9]。針對(duì)本例患者，囑其調(diào)整生活方式，保持良好的作息習(xí)慣并適當(dāng)節(jié)食、運(yùn)動(dòng)，控制體重。該患者有生育要求，故吳師主張邊調(diào)理邊備孕，予以來曲唑促排卵。研究表明，用來曲唑?qū)COS患者進(jìn)行促排卵治療可減少對(duì)其子宮內(nèi)膜及性激素水平的不利影響，并提高其妊娠率[10]。用新加蓯蓉菟絲子湯加減對(duì)該患者進(jìn)行治療，可達(dá)到溫陽化氣的目的，使“陽化氣”的功能增強(qiáng)，促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育及排出。同時(shí)給予其備孕指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)其排卵情況，指導(dǎo)其同房時(shí)機(jī)，使男女交于氤氳之時(shí)。加用丸藥杞菊地黃丸、定坤丹對(duì)其進(jìn)行治療，以補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血，使孕卵著床之土壤肥沃；配以加味逍遙丸，可疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，寓通于補(bǔ)，且補(bǔ)而不滯。二次復(fù)診時(shí)該患者已成功受孕，但因PCOS 患者發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是健康女性的2 ～4 倍[11]，故在妊娠期間需加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)及保胎治療。

5 結(jié)語

PCOS 是一種具有病因復(fù)雜性、臨床異質(zhì)性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。我國古代雖無此病名，但眾醫(yī)家對(duì)其均有各自的見解。早年有朱丹溪從痰濕論治本病，創(chuàng)蒼附導(dǎo)痰丸治療閉經(jīng)，后有醫(yī)家[12]運(yùn)用二陳湯治療本病。對(duì)于PCOS 的病機(jī)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，痰濕、瘀血等為標(biāo)。在中醫(yī)辨證方面，當(dāng)代醫(yī)家多從痰濕證、血瘀證、腎虛證及其兼夾證候方面論治PCOS[13]。吳克明教授從“陰化氣，陰成形”角度出發(fā)，認(rèn)為PCOS 的病機(jī)為腎陽、腎氣虧虛，陽虛則溫煦、推動(dòng)功能減弱，津液失于溫煦，則生痰濕，導(dǎo)致血行不暢，血行不暢則生瘀血，痰濕、瘀血為陰，故PCOS 的病機(jī)從陰陽五行角度認(rèn)識(shí)為“陽化氣不足，陰成形太過”，而補(bǔ)腎、化痰、活血等治法亦是溫陽化氣的具體體現(xiàn)。