丁 曉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 濟(jì)南 250014）

肺臟在形體解剖方面與西醫(yī)相似，位于胸腔，左右各一，上通喉嚨、鼻道，下連氣管。肺主氣，司呼吸，具有宣發(fā)與肅降功能。肺吸入自然界的清氣，并與脾胃運(yùn)化的營氣在胸中匯合，化而為宗氣，上出息道（呼吸道）、貫注心脈及沿三焦下行，以完成排出體內(nèi)濁氣、將水谷精微布散全身、“通調(diào)水道、下輸膀胱”的功能。肺與皮膚、毛發(fā)、喉嚨、鼻竅等關(guān)系密切［1］。

肺居內(nèi)臟最高位，肺葉嬌嫩，既不耐寒，又不耐熱，易受外邪侵襲或內(nèi)傷邪氣而發(fā)?。?］，在外邪或內(nèi)傷的侵襲下，肺氣的宣發(fā)與肅降功能受到影響，導(dǎo)致肺主氣的功能失司，出現(xiàn)多種臨床癥狀，稱為肺氣郁痹證。肺氣郁痹證為臨床常見證候，致病廣泛，可出現(xiàn)全身癥狀。然而追溯中醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)著作發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》無肺氣郁痹證的論述［1］；《中醫(yī)診斷學(xué)》無肺氣郁痹證的論述，無相關(guān)治療方劑［2］；僅《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“哮病”中設(shè)有“肺氣郁痹證”證型，并用五磨飲子加減進(jìn)行治療［3］。因此，本文從病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面入手，論述肺氣郁痹證的臨床診斷與治療。

1 肺氣郁痹證的病因病機(jī)

肺氣郁痹證的基礎(chǔ)病因是情志內(nèi)傷，長期郁怒不得宣泄，肝氣郁結(jié)乘犯肺金，導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常。若無誘發(fā)因素，則人體氣血運(yùn)行狀態(tài)的失衡尚未打破，處于代償-病態(tài)平衡階段，未表現(xiàn)出臨床癥狀。

1.1 肺氣郁痹證的病因 ①外感六淫邪氣：外感寒邪、熱邪、燥邪、火邪，易傷及肺衛(wèi)，打破了原來的動態(tài)平衡，引動發(fā)病。②飲食內(nèi)傷：多食膏粱厚味，或素多飲酒，飲酒后不得嘔吐，或脾胃本虛運(yùn)化無力，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，酒肉宿食內(nèi)停，化為痰邪阻于肺中，維持肺氣郁痹的存在，或加重臨床病情。③情志內(nèi)傷：多為復(fù)感郁怒，加重肝氣郁結(jié)導(dǎo)致發(fā)病。

1.2 肺氣郁痹證的病機(jī) 肝氣郁結(jié)，不得疏泄，氣郁不疏，克犯肺氣，肺氣不展；氣機(jī)郁結(jié)，水液運(yùn)行不暢，凝聚為痰；氣為血之帥，氣滯則血瘀；時間既久，氣滯、痰濁、血瘀三者膠著，加重上焦壅塞。肺氣郁痹證的病變臟腑在于肝肺二臟，病理性質(zhì)為實證，病理因素包括氣滯、痰凝、血瘀3 個層面，病位在胸中。

2 肺氣郁痹證的臨床表現(xiàn)

肺氣郁痹證的臨床表現(xiàn)多樣，是“肺主一身之氣”功能的體現(xiàn)［1］。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為眩暈、頭痛（偏頭痛、緊張性頭痛）、腦梗死、失眠癥、鼾證；呼吸系統(tǒng)方面，患者主要感覺為氣短，長出一口氣舒服；在循環(huán)系統(tǒng)方面，主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛；消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為胃食管反流病、胃痛、腹瀉、便秘；在泌尿系統(tǒng)方面，可表現(xiàn)小便頻數(shù)或癃閉不通；生殖系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為不孕不育、性欲減退；在肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)方面，可表現(xiàn)為頸肩腰腿等關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等。肺氣郁痹證特征性表現(xiàn)：①胸式呼吸減弱，甚至平臥呼吸時無明顯胸廓起伏；②坐位時，呈現(xiàn)含胸駝背體態(tài)；③前胸肋間肌肌肉萎縮；④自覺乏力氣短，但活動后大汗出、身覺舒暢。

在中醫(yī)舌象方面，主要表現(xiàn)為伸舌時舌前三分之一收束，舌質(zhì)色浮色淡，沉色絳紫，苔黃厚干。系統(tǒng)辨證脈象特征［4］：整體脈象要素為郁動（左關(guān)明顯），強(qiáng)，稠，澀；局部脈象要素為寸沉，關(guān)浮、粗、剛，脈搏波上升支起始段怠。脈象要素中，動是指脈搏搏動時血管壁及其周圍組織協(xié)振波的增加，表現(xiàn)為麻澀、滯澀，整體脈象可見，或以左關(guān)脈明顯；稠，是血液內(nèi)容物的黏稠，表征痰濁；澀，是血液運(yùn)行澀滯不暢，表征血行不暢；強(qiáng)，是脈搏反作用于手指有力，表征邪氣亢盛，正氣不虛。寸沉、脈搏波上升支起始段怠，表征氣滯、痰濁、血瘀膠著于肺，胸陽痹阻，不能外達(dá)；關(guān)浮粗而剛，聯(lián)合整體脈象“動”要素，即為“氣脈”，表征肝氣郁滯，氣機(jī)不利［5］。上述脈象特征，共同表征了肝氣郁結(jié)、肺氣郁痹日久導(dǎo)致痰熱內(nèi)伏、血瘀內(nèi)停的病機(jī)特點(diǎn)。

3 肺氣郁痹證的治療

3.1 治則治法 肝氣郁結(jié)，克犯肺氣，肺氣不能舒展，是肺氣郁痹證的本質(zhì)病機(jī)。因此，疏肝理氣、宣降肺氣是治療的扳機(jī)點(diǎn)；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)痰、熱、瘀的輕重程度，采取化痰、清熱、活血化瘀的治療方法。另外，根據(jù)患者不同，適當(dāng)加減藥物。綜合以上治法，標(biāo)本兼治，正邪兼顧，復(fù)肺氣之宣發(fā)肅降，使病證向愈。

3.2 處方用藥 方藥選用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，組成為瓜蔞21 g、薤白9 g、姜半夏9 g、檀香12 g、丹參18 g、砂仁6 g、防風(fēng)18 g、白芍18 g、柴胡12 g、姜黃15 g、川芎9 g、紅花12 g，400 mL 水煎，分2 次，早晚飯后1 h 溫服。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”［6］，原方組成為栝蔞實一枚（搗）、薤白三兩、半夏半斤、白酒一斗。本證應(yīng)用，去白酒；瓜蔞理氣開郁、清肺熱、化痰邪；薤白辛溫通陽，豁痰下氣；半夏辛溫之品，可歸入肺經(jīng)，宣降肺氣，降逆化痰；三味藥共用，辛開苦降，通調(diào)肺氣，燥濕化痰，溫通胸陽，開通胸中氣郁痰阻之閉塞。丹參飲出自《時方歌括》，原方組成為丹參一兩，檀香、砂仁各一錢半［7］。本證應(yīng)用，丹參清熱涼血、活血祛瘀，又能安神；檀香辛溫，可歸入心、肺二經(jīng)，開散胸中氣結(jié)、溫通心陽；砂仁辛溫，行氣溫中，化濕健脾；三藥配伍，使胸中氣暢瘀化，氣血同調(diào)。

本證在瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲的基礎(chǔ)上，加用防風(fēng)、白芍、柴胡疏肝解郁，川芎、紅花行氣活血化瘀，姜黃行氣活血通達(dá)肝經(jīng)，諸藥共用，共奏疏肝解郁、通調(diào)肺氣、清熱化痰、活血祛瘀之功效。

加減：舌苔厚膩，脈稠、滑、熱者［4］，為痰熱較重，加用蘇子9 g、萊菔子9 g，燥濕化痰，肅降肺氣；舌前質(zhì)有裂紋、右寸脈枯澀者［4］，為肺陰虧虛，加用沙參30 g、石斛20 g 養(yǎng)肺陰；舌質(zhì)紅絳、脈熱而強(qiáng)者［4］，為內(nèi)熱體質(zhì)，加用丹皮12 g、郁金12 g、大青葉9 g、雙花9 g，清熱涼血，透熱外出。

4 臨床病案舉例

女，76 歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作2 年、此次發(fā)作2 h”入院?，F(xiàn)病史：2 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自述無明顯誘發(fā)及緩解因素，持續(xù)數(shù)天不能緩解；多次入住我院腦病科、耳鼻喉科，考慮“耳石癥不除外”，曾給予營養(yǎng)神經(jīng)類西藥、改善循環(huán)類中成藥靜脈用藥、耳石復(fù)位療法、中醫(yī)針灸療法、中藥（平肝潛陽類）等治療，效果不明顯，緩解期頭昏沉。2 h 前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)復(fù)作，惡心無嘔吐，伴行走不穩(wěn)。入院癥見頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)、惡心無嘔吐，心慌、胸悶，平素頭昏沉，頸項連及胸背部脹痛，入睡困難，睡眠淺易醒，納差，大便質(zhì)軟難下，小便可。既往無明確病史可查。神經(jīng)科查體發(fā)現(xiàn)，患者神志清，精神可，顱神經(jīng)（-），錐體束征（-），共濟(jì)運(yùn)動可，閉目難立征陽性。舌象：伸舌時舌前三分之一收束，舌質(zhì)色浮色淡，沉色絳紫，苔黃厚干。系統(tǒng)辨證脈象特征：整體脈象要素為郁動（左關(guān)明顯），強(qiáng)，稠，澀；局部脈象要素為寸沉，關(guān)浮、粗、剛，脈搏波上升支起始段怠。中醫(yī)診斷為眩暈病，肺氣郁痹證；西醫(yī)診斷為耳石癥。治療方案：入院后給予注射用丹參靜脈滴注；口服草藥治療，方選瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，方藥組成有瓜蔞21 g、薤白9 g、姜半夏9 g、檀香12 g、丹參18 g、砂仁6 g、防風(fēng)18 g、白芍18 g、柴胡12 g、姜黃15 g、川芎9 g、紅花12 g，3 劑，400 mL 水煎，分2 次早晚溫服。入院后患者行顱腦MRI 及顱頸部血管MRA 檢查，未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，考慮耳石癥復(fù)發(fā)可能性大，繼續(xù)維持目前治療方案不變。服用中藥及靜脈用藥過程中，患者眩暈癥狀逐漸緩解、第3 日消失，患者出院，中藥原方繼續(xù)服用7 劑。出院15 d 后隨訪，患者眩暈未再發(fā)作，無頭昏沉癥狀。

病例分析：患者為反復(fù)發(fā)作性眩暈，根據(jù)其病史及輔助檢查結(jié)果，考慮周圍性眩暈不排除，西醫(yī)常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象進(jìn)行分析，考慮患者屬于肝氣郁滯、肺氣郁痹、痰熱瘀血形成，采用疏肝解郁、調(diào)理肺氣、清熱化痰、活血祛瘀的治療方案。靜脈治療給予注射用丹參，可清熱涼血，活血化瘀，疏肝解郁安神；中藥給予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，諸多治療方法，共奏疏肝解郁、調(diào)理肺氣之功，患者“纏綿難愈”之眩暈得以快速解除。

綜上所述，肺氣郁痹證的來源在于氣機(jī)郁滯，與患者的個體密切相關(guān)，受所處自然環(huán)境、社會環(huán)境的影響而誘發(fā)或加重本證，病變臟腑在肝與肺，病位在肺與胸中，病理因素有氣滯、痰凝、熱邪、瘀血，病性屬于實證。臨床治療當(dāng)標(biāo)本兼治，方藥治療可取瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲，根據(jù)病邪性質(zhì)的輕重，可對癥加減藥物。另外，肺氣郁痹證可采用中醫(yī)外治法治療，如循經(jīng)灸法、腹針療法、香薰療法或頌缽療法等，臨床辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓。