黃偉旋 劉浩生 李芳 陳曉烽 沈維增

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518100)

肥胖是一種慢性代謝性疾病，它由多因素引起，與基因、環(huán)境、炎癥和生活方式等密切相關(guān)[1]。隨著經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)的不斷發(fā)展豐富，肥胖病已經(jīng)成為繼感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良性疾病后的世界難題，成為威脅人類健康的十大疾病之一，肥胖是心血管疾病、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、癌癥等慢性疾病的重要危險(xiǎn)因子，因此，治療肥胖成為公共衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容[2]。目前臨床常用溶脂類或干預(yù)脂肪吸收的藥物進(jìn)行治療，此類療法往往不良反應(yīng)較多，且容易反彈式復(fù)發(fā)。

國(guó)內(nèi)外研究表明禁食療法能夠在短期內(nèi)促進(jìn)脂肪水解，迅速控制體重，同時(shí)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低血糖、降低血壓、降低炎癥水平、改善血脂等作用[3]。中山大學(xué)秦鑒教授在歐洲禁食療法的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服，稱之為中醫(yī)禁食療法，對(duì)多種代謝性疾病取得了良好療效[4-6]。2015年6月我院開始在臨床開展中醫(yī)聯(lián)合禁食療法，目前已經(jīng)觀察的超200例患者在短期內(nèi)取得較好的療效，并發(fā)表相關(guān)論文數(shù)篇。但通過(guò)部分患者1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪發(fā)現(xiàn)：禁食結(jié)束后部分患者體重反彈，伴隨著肥胖相關(guān)的血壓、血脂、血糖、尿酸等均有不同程度的異常。如何讓肥胖患者在禁食療法結(jié)束后進(jìn)一步控制體重，達(dá)到一個(gè)較為長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果是一個(gè)難點(diǎn)。目前臨床沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范以及系統(tǒng)的追蹤隨訪。

穴位埋線是中醫(yī)中藥一個(gè)重要的組成部分，是針灸治療的改良和延伸，通過(guò)辨證取穴，在穴位埋入腸溶線達(dá)到持續(xù)刺激穴位，對(duì)機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、激素代謝等方面的影響而達(dá)到抑制食欲、增加代謝的目的[3]。穴位埋線治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)(10天一次，9次為一個(gè)療程)，不同與傳統(tǒng)針灸需要每天治療、留針時(shí)間長(zhǎng)，需要患者時(shí)間成本，更易于被患者接受。且在埋線治療過(guò)程中可以更好的指導(dǎo)患者飲食與運(yùn)動(dòng)原則。

肥胖的中醫(yī)分型有多種，結(jié)合我院門診及住院肥胖患者中醫(yī)分型辨證，以脾腎兩虛型最為常見，故以脾腎兩虛型單純性肥胖為主要研究對(duì)象及辯證取穴。基于此，本研究為有效降低患者BMI、腰圍、臀圍、脂肪百分率、血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿酸，提高治療效果，對(duì)中醫(yī)禁食療法聯(lián)合穴位埋線治療脾腎兩虛型單純性肥胖患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月—2020年8月期間我院接受中醫(yī)禁食療法以及中醫(yī)禁食療法聯(lián)合穴位埋線的脾腎兩虛型單純性肥胖患者各40例作為研究對(duì)象。本研究采用隨機(jī)分組方法，將受試對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組：中醫(yī)禁食療法+飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上+穴位埋線，試驗(yàn)周期為3個(gè)月。對(duì)照組：男16例，女24例，年齡32～60歲，平均年齡(40.6±5.8)歲。治療組：男18例，女22例，年齡31～61歲，平均年齡(41.2±7.1)歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲；②超重和(或)肥胖。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016 年版)》[7]：①BMI≥24.0 kg·m2為超重，BMI≥28.0 kg·m2；②腰圍男性≥90 cm，女性≥80 cm；③脂肪百分率男性≥25%，女性≥30%。符合以上3項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，并且排除其他原因(垂體性疾病、內(nèi)分泌疾病等)引起的繼發(fā)性肥胖者。(3)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》符合肥胖脾腎兩虛證[8]：形體肥胖，虛浮腫脹，疲乏無(wú)力，少氣懶言，動(dòng)而喘息，頭暈畏寒，食少納差，腰膝冷痛，大便溏薄，或五更泄瀉，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。(4)心、肝、腎功能正常。(5)簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、哺乳、月經(jīng)期婦女；心、肝、腎功能不正常；年齡在18歲以下或60歲以上；垂體性疾病、內(nèi)分泌疾病等所致繼發(fā)性肥胖者；惡性腫瘤及血液病患者；活動(dòng)性肺結(jié)核患者；嚴(yán)重胃出血的潰瘍患者；過(guò)度消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良者；不能配合治療，依從性差者；未簽署知情同意書；研究者判斷不適合入組的其他情況。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 中醫(yī)禁食療法+飲食干預(yù)。治療開始的前7 d采用中醫(yī)禁食療法，即只飲水(每日飲水量至少1500 mL)、飲中藥苓桂術(shù)甘湯加味、靜脈推左卡尼汀。其中禁食期間每天2劑中藥苓桂術(shù)甘湯加味(茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，黨參15 g，黃芪30 g，山藥15 g，陳皮10 g，半夏10 g，薏苡仁20 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g)。統(tǒng)一由醫(yī)院代煎，分4小袋，每袋約200 mL飲用。每日左卡尼汀 2～3 g(海悅藥業(yè) 國(guó)藥準(zhǔn)字H20050443)+氯化鈉注射液(安徽雙鶴)20 mL iv bid。其中禁食日第1天加食低熱量水果餐(如蘋果、梨、香蕉等1500 g水果分為3～4餐)，禁食日第2天晨需腸道清潔：玄明粉15 g+溫開水500 mL，禁食日第7天囑患者少量進(jìn)食稀粥等易消化食物，從軟到硬，逐步進(jìn)入正常、均衡營(yíng)養(yǎng)膳食。7 d的禁食療法結(jié)束后采用飲食干預(yù)：每日熱量攝入量不超過(guò)30 kcal·kg-1，三餐能量比例分配為33.2%∶41.1%∶25.7%。禁碳酸飲料、煙酒、煎炸等高熱量、高糖量食物。

1.4.2治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上+穴位埋線。主穴取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、脾俞、腎俞；配穴取大橫、帶脈、滑肉門。腧穴局部常規(guī)消毒后，醫(yī)者帶無(wú)菌手套，手持無(wú)菌鑷子，將聚乙醇酸PGA縫線(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))穿入5 mL注射器針管前端。左手拇食指置于腧穴兩側(cè)，使局部皮膚繃緊，右手持針快速刺入皮膚并緩慢推至所需深度,當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊退針管，使聚乙醇酸PGA縫線埋植在皮下組織或肌層內(nèi)，針孔處貼醫(yī)用創(chuàng)可貼。囑咐患者治療當(dāng)日穴位部8 h內(nèi)勿與水接觸。每10 d治療1次，9次為1個(gè)療程。療程：3個(gè)月。

治療后評(píng)估臨床療效[9]。隨訪6月評(píng)估遠(yuǎn)期療效。治療效果分顯效、有效、無(wú)效三級(jí)，其中經(jīng)治療臨床癥狀大部分消失或基本消失，且BMI降低超2.5 kg·m-2、腰圍減少超10 cm為顯效；BMI降低在1.8～2.5 kg·m-2、腰圍減少在7～10 cm為有效；BMI降低低于1.8 kg·m-2、腰圍減少少于7 cm為無(wú)效。治療總有效率為顯效率加上有效率。

1.5觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者BMI[體重(kg)/身高(cm)]、腰圍、臀圍、脂肪百分率(體脂重/體重×100%)、血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿酸情況。體重測(cè)量均在自家或住院部同一個(gè)電子秤上完成，并每次保證均為晨起后排空大小便，并穿著質(zhì)量相近的衣服。腰圍測(cè)量：使患者站立后，雙手自然下垂，使用皮尺于第十二肋游離端下緣，沿著水平方向繞腹部一周。臀圍測(cè)量：使患者保持站立狀態(tài)，雙腿并攏，將皮尺水平放在恥骨聯(lián)合和背后臀大肌的最凸處所測(cè)的周長(zhǎng)。體脂重：腰圍(cm)×0.74-(體重(kg)×0.082+34.89)。血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿酸的檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1比較兩組肥胖患者治療前后BMI、腰圍、臀圍、脂肪百分率 如表1示，治療前，兩組肥胖患者的腰圍、腹圍、臀圍、脂肪百分率指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組BMI、腰圍、臀圍、脂肪百分率指標(biāo)均降低(P<0.05)，且治療組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 比較兩組患者治療前后BMI、腰圍、臀圍、脂肪百分率

2.2比較兩組肥胖患者血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇及尿酸值 如表2示，治療后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿酸值均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇及尿酸值

2.3比較兩組肥胖患者治療效果 如表3示，治療組患者治療總有效率(95.00%)高于對(duì)照組(77.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 比較兩組肥胖患者治療效果[n(%)]

3 討論

多數(shù)單純性肥胖患者伴有代謝功能障礙等，可引發(fā)糖尿病、冠心病甚至腦卒中的疾病[10-13]。目前，約有95%的肥胖為單純性肥胖，因其可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，已成為臨床及衛(wèi)生部門關(guān)注的重點(diǎn)健康問(wèn)題[14-17]。臨床分析認(rèn)為，目前臨床多予以患者藥物、飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、生活方式調(diào)整、針灸等多種治療方法，但效果有限，并無(wú)法有效維持患者效果[18-21]。

中醫(yī)認(rèn)為，肥胖密切相關(guān)患者稟賦異常、飲食不節(jié)及過(guò)于安逸、情志失調(diào)等。肥胖具有虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之癥，實(shí)者主責(zé)之痰，虛者主責(zé)之脾。而且，飲食密切相關(guān)脾胃情況，若脾胃因飲食所傷，則可紊亂脾主運(yùn)化功能，形成痰濕，從而引發(fā)肥胖；脾主運(yùn)化水谷、水濕，因此禁食療法可導(dǎo)致患者禁食期無(wú)法攝入外來(lái)食物，進(jìn)而使脾胃負(fù)擔(dān)減輕，從而起到調(diào)節(jié)脾運(yùn)化水濕功能，但行禁食也易切斷患者水谷精微來(lái)源，致使患者氣血生化缺乏，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、乏力、四肢發(fā)冷或畏寒等情況[22-26]。此外，還可因氣血生化缺乏導(dǎo)致患者不斷消耗自身體內(nèi)陰精、膏脂，從而降低脾功能，致使患者出現(xiàn)舌苔厚膩、頭身困重及血脂水平提高等情況[27]。因此在禁食期，患者較易出現(xiàn)氣虛情況。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，其功效為溫陽(yáng)化飲、健脾利濕，主要治療脾陽(yáng)虛衰引起的痰飲水濕，從理論上對(duì)禁食治療具有理論支撐和很高的可行性，因而既往及本次研究在患者禁食期間予以患者苓桂術(shù)甘湯中藥湯劑內(nèi)服可防治在禁食期間出現(xiàn)的副作用如脾陽(yáng)虛損、痰濕內(nèi)生等，該方劑法可有效減少患者機(jī)體水濕痰飲情況，從而穩(wěn)固患者禁食療法效果[28-29]。

為了強(qiáng)化中醫(yī)禁食療法對(duì)肥胖患者體重的改善，本研究增加了對(duì)穴位埋線療法的探索。穴位埋線為基于針灸學(xué)理論的中醫(yī)療法，其于患者相關(guān)穴位經(jīng)針埋入可溶解縫合線，從而起到調(diào)和氣血、刺激經(jīng)絡(luò)之效[30-34]，在降低患者體重同時(shí)，改善患者血脂情況[35-36]。因而穴位埋線具有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及根據(jù)，且在臨床上患者耐受性較好。此外，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肥胖患者大多具有脾腎陽(yáng)虛的證候表現(xiàn)，因而本文筆者主要以單純性肥胖中的常見證型脾腎兩虛患者為研究對(duì)象，予以穴位埋線治療。研究結(jié)果顯示聯(lián)合了穴位埋線的患者治療總有效率高于單純使用中醫(yī)禁食療法的患者。由此可見，穴位埋線聯(lián)合禁食療法利于脾腎兩虛單純性肥胖患者體重減輕、血脂改善。對(duì)這一結(jié)果的解釋，我們認(rèn)為脾腎兩虛單純性肥胖多因脾陽(yáng)不振、水谷精微無(wú)法運(yùn)化輸送至全身，導(dǎo)致痰濕水飲貯存體內(nèi)所致，隨病情加重?fù)p傷腎陽(yáng)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，加重肥胖情況，故有“肥人多痰多濕”之說(shuō)，因而針灸治療上應(yīng)選取相應(yīng)穴位，以裨益補(bǔ)腎、利水祛濕。本文研究選取了中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、脾俞、腎俞等主穴及大橫、帶脈、滑肉門三個(gè)配穴進(jìn)行穴位埋線治療。中脘可和胃健脾、降逆利水而起到化濕、消滿；下脘則行氣、化濕，常配天樞、氣海、關(guān)元，天樞可調(diào)節(jié)胃腸腑氣，氣海可補(bǔ)腎利水，關(guān)元可補(bǔ)益腎氣；脾俞穴是治療脾胃疾病的要穴，主行氣利水、滲濕；腎俞即可散腎臟之熱，也可溫腎臟之寒。故7大主穴的合用不僅能溫補(bǔ)先天之腎陽(yáng)，使水濕得祛，又可補(bǔ)益后天之脾陽(yáng)，促進(jìn)氣血運(yùn)化，使痰濕生成之源得以截?cái)?，在輔以配穴，更相得益彰，其中大橫可運(yùn)脾祛濕，帶脈健脾利濕，滑肉門穴運(yùn)化脾土，由于脾為中土，為生痰之源，痰、飲、水、濕一源而三歧，均離不開脾運(yùn)化功能的失調(diào)，故配穴主要為健脾、運(yùn)脾之穴，脾運(yùn)得健，痰濕得化。因此埋線治療中的主配穴相合，使得脾腎功能健復(fù)，各自發(fā)揮其相應(yīng)的生理功能，共助健脾溫腎，化痰祛濕之效，從而有效降低患者體重。此外，在整個(gè)研究期間，尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停止治療的患者，表明了該療法安全性好，而且患者均可耐受，這表明了中醫(yī)禁食療法聯(lián)合穴位埋線兩種不同理念療法的結(jié)合科學(xué)、合理且安全。

綜上所述，較單獨(dú)禁食療法而言，其與穴位埋線兩者聯(lián)合，短期內(nèi)能迅速控制體重，后續(xù)持續(xù)3個(gè)月的治療以及復(fù)診隨訪，密切干預(yù)患者飲食指導(dǎo)，達(dá)到遠(yuǎn)期療效，兩者相得益彰，簡(jiǎn)、便、廉、效，綠色健康，依從性高，無(wú)副反應(yīng)，值得臨床推廣。