黃秀 周麗 經(jīng)莉 常麗 尤蘊(yùn)

(1.徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2.徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療心血管疾病的重要方法[1]，通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌灌注，限制梗死心肌范圍，從而挽救生命[2-3]。PCI治療前患者需禁食，術(shù)后需保持平臥等致使腸道肌肉松弛，腸蠕動(dòng)減慢，極易引起便秘[4-5]。研究顯示，急性心肌梗死患者中便秘的發(fā)生率高達(dá)56%，40%的PCI術(shù)后患者可能出現(xiàn)便秘現(xiàn)象[6]，在這些心臟病術(shù)后患者中有近10%因排便困難或便秘導(dǎo)致心源性猝死[6]。因此，本次研究采用基于左升右降理論的穴位按摩，通過調(diào)節(jié)各臟腑氣機(jī)防治PCI術(shù)后患者便秘癥狀，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)選取2018年7月—2019年7月我院心內(nèi)科收治的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)作為研究對(duì)象。運(yùn)用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字分為治療組和對(duì)照組，每組各30例患者。本研究采用單盲設(shè)計(jì)，為收集資料者盲。兩組患者在人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：排硬糞便或干球糞；排便費(fèi)力；排便有不盡感；排便時(shí)有肛門直腸梗阻或堵塞感；排便需要手法輔助；每周完全自發(fā)排便少于3次。有上述2種或2種以上情況者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75歲；②經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)且無嚴(yán)重并發(fā)癥；③術(shù)后住院時(shí)間超過7天；④既往無便秘病史；⑤同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有結(jié)直腸器質(zhì)性病變導(dǎo)致腸道狹窄者；②干預(yù)部位皮膚損傷、炎癥及過敏等；③既往精神疾病史、溝通障礙者。

1.5干預(yù)方法

1.5.1對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)的治療護(hù)理方法。具體如下：①飲食指導(dǎo)。每天主食約250 g，粗糧與細(xì)糧搭配；新鮮蔬菜約500 g；新鮮水果約100 g；病情允許每日飲水量約1500 mL，分次小口飲用。②活動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，指導(dǎo)其床上活動(dòng)逐步過渡到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)。③力度以患者能耐受為度，每次15 min。④排便指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，減少術(shù)后不適應(yīng)床上排便；同時(shí)叮囑患者術(shù)前排便，避免術(shù)后因活動(dòng)不變?cè)斐膳疟憷щy；經(jīng)常詢問患者，了解患者排便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理潛在的便秘危險(xiǎn)。⑤心理調(diào)護(hù)。向患者及家屬宣教治療目的、方法及注意事項(xiàng)，增加患者治療的信心，同時(shí)注意保持心情舒暢。

1.5.2治療組 治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于左升右降理論的穴位按摩療法。(1)人員培訓(xùn)。參與本次研究的人員均掌握本課題研究方案和接受中醫(yī)外治法專項(xiàng)培訓(xùn)，包括左升右降、穴位按摩相關(guān)理論、操作流程等，并通過統(tǒng)一的理論知識(shí)和操作流程考核。(2)基于左升右降穴位按摩方法如下：①穴位選擇：通過回顧文獻(xiàn)、挖掘古籍等[8]，先取腹部?jī)蓚?cè)天樞，后左側(cè)肢體取太溪、太沖、太白、三陰交，右側(cè)肢體取曲池、合谷、足三里、陽陵泉。穴位名稱及定位依據(jù)《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[9]；②穴位按摩順序：囑患者取仰臥位，準(zhǔn)確取穴，首先按摩雙側(cè)天樞穴。左側(cè)肢體按摩順序依次為太溪、太沖、太白、三陰交，右側(cè)按摩順序依次為曲池、合谷、陽陵泉、足三里；③穴位按摩時(shí)間：每穴每次按壓1～2 min，每日按壓1次，按壓7天為1個(gè)療程。按壓強(qiáng)度以患者感覺酸、麻、脹，能耐受為宜；④注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者家屬充分掌握按壓技術(shù)，按摩力度均勻適中，按摩過程中患者如若出現(xiàn)任何不適立即終止按壓操作。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1便秘視覺模擬量表 便秘視覺模擬量表(constipation visual analogue scale,CVAS)是由Pamuk等[10]編制，主要用于評(píng)估健康人群是否有便秘及其嚴(yán)重程度。CVAS共有6個(gè)條目，內(nèi)容包括是否便秘、排便困難、排便不盡感、排便后肛門墜脹感、排便后疼痛及腹脹程度。采用0-10分的計(jì)分法方式，0代表無，10代表嚴(yán)重，得分越高說明便秘越嚴(yán)重。該量表的重測(cè)信度為0.97[11-12]。

1.6.2首次排便時(shí)間 評(píng)估患者術(shù)后首次排便時(shí)間，以天為單位。

1.6.3便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL) PAC-QOL反映便秘對(duì)患者日常生活的影響，可用于評(píng)價(jià)便秘患者生活質(zhì)量[13]。該量表由28個(gè)條目組成[14]，包括軀體不適4個(gè)條目、心理社會(huì)不適應(yīng)8個(gè)條目、擔(dān)心焦慮11個(gè)條目及滿意度5個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18，25～28為反向條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。有研究報(bào)道該量表Cronbach’s a為0.93；重測(cè)信度為0.84，具有較好信效度[15]。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)完成情況 共納入60例病例，最終完成研究60例。

2.2便秘情況比較 兩組患者術(shù)后便秘發(fā)生情況比較，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后便秘發(fā)生情況比較

2.3首次排便時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間比較，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間比較(n)

2.4生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，治療組患者軀體不適、心理社會(huì)不適應(yīng)、擔(dān)心焦慮、滿意度4個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者PAC-QOL評(píng)分比較

2.5不良反應(yīng)比較 兩組患者自試驗(yàn)開始到結(jié)束均未出現(xiàn)腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

PCI術(shù)后患者可因便秘或排便困難誘發(fā)心源性休克甚至猝死等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究[6]顯示，近40%的PCI術(shù)后患者可能發(fā)生便秘癥狀因此預(yù)期性護(hù)理防治PCI術(shù)后患者便秘癥狀顯得尤為重要。中醫(yī)傳統(tǒng)療法PCI術(shù)后便秘方面，整體效果良好，優(yōu)勢(shì)突出。

脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾氣主升，其氣輕微，以升為順；胃氣主降，其氣重濁，以降為和。大腸小腸皆屬于胃，胃氣不降甚則上逆會(huì)引起腸腑氣機(jī)不降，發(fā)生便秘。肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降，氣機(jī)升降相宜，氣血運(yùn)行順暢有利于大腸的傳導(dǎo)。故肝升肺降失和，會(huì)致大腸傳導(dǎo)失司產(chǎn)生便秘。本次研究采用左升右降穴位按摩對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，這與以往研究結(jié)果相一致[20-21]。通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，有效地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和消化液分泌，調(diào)理胃腸功能，達(dá)到健脾助運(yùn)排便的目的。

在選穴位方面，便秘患者為陽明腑氣不降，大腸傳導(dǎo)失司，人體氣機(jī)升降紊亂。故選穴宜健運(yùn)脾胃，升肝降肺，以復(fù)大腸下行之機(jī)。天樞穴歸屬于足陽明胃經(jīng)，是大腸募穴。紀(jì)東升依據(jù)《四圣心源》論述天樞穴的左升右降，兩個(gè)天樞一左一右，一升一降，認(rèn)為右天樞為長(zhǎng)溪，左天樞為谷門，長(zhǎng)溪主降下[22]。太溪是腎經(jīng)氣血所流注之處，從氣機(jī)左升右降來分析，按摩太溪，腎水溫升而化木者，水木升而金火降，激發(fā)人身之氣機(jī)運(yùn)行。太沖為肝經(jīng)的原穴，為肝之經(jīng)氣流注之處，配合合谷穴有疏肝解郁，行氣活血的作用，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。太白穴為足太陰脾經(jīng)輸穴、原穴,可健脾和胃，同時(shí)培土生金，肺氣右降，腑氣自通。三陰交為脾經(jīng)要穴，肝脾腎三條經(jīng)脈在此相交，可梳理中焦氣機(jī)之逆亂，適對(duì)久病便秘之病機(jī)。曲池是大腸經(jīng)合穴,可調(diào)理大腸經(jīng)腑之氣機(jī)。合谷是大腸經(jīng)的原穴，入氣分通行氣滯。足三里是胃經(jīng)的合穴，可治療胃腸疾患。陽陵泉為膽經(jīng)的土穴，膽經(jīng)始于頭部，自頭走足，主降，肝經(jīng)始于足下，自足走頭，主升。

生活質(zhì)量是患者對(duì)自己身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能以及個(gè)人整體狀況的總體評(píng)價(jià)，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)正逐漸被人們廣泛接受。PCI術(shù)后患者身體承受疾病痛苦，部分社會(huì)功能缺失，多存在生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力下降等問題，影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果已顯示左升右降穴位按摩可有效防治PCI術(shù)后便秘癥狀，因此可提高患者的生活質(zhì)量。其次，便秘癥狀得到改善，患者身體得到舒適，從而減輕了患者心理社會(huì)不適，包括擔(dān)心和焦慮等，同時(shí)提高了患者的滿意度。相關(guān)研究顯示，便秘患者焦慮、抑郁積分明顯高于正常人，便秘癥狀解除后患者心理狀態(tài)得到改善，從而提高了患者滿意度及其生活質(zhì)量[23]。

綜上所述，基于左升右降理論的穴位按摩能有效防治患者便秘癥狀。但本次研究仍存在一些不足，對(duì)于基于左升右降理論的穴位按摩對(duì)PCI術(shù)后患者便秘的防治作用內(nèi)部機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，以增加研究結(jié)果的說服力。