牛金明,吳美美,程莉雅

(濰坊市中醫(yī)院,濰坊 261000)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)即過敏者被變應(yīng)原碰觸后機(jī)體產(chǎn)生異常免疫,出現(xiàn)以免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng),與炎癥細(xì)胞因子密切相關(guān),效應(yīng)部位在鼻黏膜,是一種非感染性疾病[1]。主要臨床癥狀為陣發(fā)性打噴嚏、流涕、鼻癢以及鼻塞,致病因素多種多樣,與遺傳及環(huán)境關(guān)系密切,盡管 AR對生命未造成嚴(yán)重威脅,但對患者生活質(zhì)量不利[2]。目前臨床上治療AR方案多以激素、抗組胺類藥物治療為主,此種方案短期療效不錯(cuò),但由于AR具有病程較長且容易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),部分患者長期服藥后易對激素類藥物產(chǎn)生耐藥性,產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng),因此采取何種 AR干預(yù)方案為研究熱點(diǎn)[3]。近年來,中醫(yī)藥廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐中[4],美國相關(guān)指南推薦使用針刺作為替代療法[5],因此本研究選擇針刺聯(lián)合穴位埋線治療常年性AR,觀察其效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月于濰坊市中醫(yī)院耳鼻咽喉門診就診的常年性AR患者86例,采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組,每組43例。對所有患者進(jìn)行編號,1～86號;隨機(jī)在表上選擇抽樣起點(diǎn),抽取 86個(gè)隨機(jī)數(shù);將全部選出的隨機(jī)數(shù)從小到大編1個(gè)序號,規(guī)定1～43為對照組,44～86為治療組。對照組中男23例,女20例;平均年齡(43±11)歲;平均病程(5.59±1.87)年。治療組中男22例,女21例;平均年齡(44±11)歲;平均病程(5.59±1.28)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合“鼻鼽”中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。肺氣虛寒證為突發(fā)性鼻癢,鼻塞,打噴嚏,流清涕,且平素畏風(fēng)怕冷,易患感冒,咳嗽痰稀,氣短乏力,面色蒼白,脈虛弱;脾氣虛弱證為鼻癢,鼻塞,打噴嚏,伴有鼻黏膜明顯腫脹,食少納呆,少氣懶言,大便溏,舌淡胖、有齒痕,脈細(xì)弱;腎陽不足證為鼻癢,打噴嚏,流清涕,伴有鼻黏膜水腫,耳鳴,怕冷,遺精,夜尿清長,舌淡、苔白,脈沉遲;肺經(jīng)蘊(yùn)熱證為突發(fā)性鼻癢,鼻塞,打噴嚏,流清涕,可見鼻黏膜紅腫,伴有咳嗽,口干,咽癢,大便干結(jié),舌紅、苔白或黃,脈數(shù)。②符合常年性 AR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、鼻涕呈清水樣,每日持續(xù)1 h以上,可伴有眼癢流淚、眼紅灼熱、喘息、咳嗽及胸悶等癥狀;雙側(cè)鼻黏膜腫脹蒼白,伴有下鼻甲水腫;至少 1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和/或血清特異性免疫球蛋白陽性;發(fā)病時(shí)間不受季節(jié)變化影響,常年發(fā)作。③參與者前1個(gè)月無相關(guān)藥物干預(yù)史;④年齡18～65歲,性別不限;⑤患者及其家屬均知曉,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①資料不全、配合度差者;②鼻咽部術(shù)后或先天異常者;③急性感染、哮喘發(fā)作者;④嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;⑤惡性腫瘤或免疫缺陷者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以針刺治療,采用華佗牌一次性針灸針(0.25 mm×40 mm,0.25 mm×25 mm),穴位取百會(huì)、迎香、印堂、足三里和合谷?；颊呷∽?局部皮膚進(jìn)行消毒,百會(huì)平刺 15～20 mm;迎香針尖順著鼻唇溝向內(nèi)上斜刺10～15 mm;印堂針尖往下平刺15～20 mm;足三里直刺25～40 mm;合谷直刺15～20 mm。針刺得氣后,留針20 min,每2天1次。共治療4周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上,予以穴位埋線治療。穴位取風(fēng)門、肺俞、脾俞和腎俞?；颊呷「┡P位,埋線前經(jīng)由利多卡因軟膏對皮膚局部麻醉1 h,經(jīng)安爾碘消毒上述穴位,采用7號套管針,將PGLA線剪短為0.1～0.2 cm,置于7號套管針前端,針管后接針芯,一只手拇指、食指對相關(guān)穴位固定,另一只手則刺之,依照具體穴位要求達(dá)到適當(dāng)深度后,施以恰當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法,當(dāng)患者出現(xiàn)針感后,邊推針芯,邊退針管,將PGLA線埋植在穴位皮下組織或肌肉層,拔針后須確保線頭不外露,用無菌干棉球(簽)按壓針孔3～5 min止血,并敷蓋輸液貼。因外物刺激,可在埋線后3 d內(nèi)出現(xiàn)局部腫脹或疼痛等無菌性炎癥反應(yīng),一般不需要處理。若出現(xiàn)局部滲液,將滲液擠出,并以 75%乙醇棉球擦拭,并覆蓋干凈敷料。若出現(xiàn)局部隆起,可對隆起處施以熱敷。每2周治療1次。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire, RQLQ)評分[8]

包括日?；顒?dòng)、睡眠、非鼻部/眼部癥狀、實(shí)際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感7個(gè)方面共28個(gè)項(xiàng)目，采用 0～6分評分法,得分越高,表明鼻炎對患者生活影響越嚴(yán)重。本研究選用日?；顒?dòng)、睡眠、非鼻部/眼部癥狀、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感6個(gè)方面。

3.1.2 血清指標(biāo)

于治療前、治療 2周后、治療后抽取患者 3 mL靜脈血,以804.96×g離心 10 min,離心后取上清液,并置于-70 ℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(試劑盒購自美國R&D公司,酶標(biāo)儀采用芬蘭雷勃公司 MB-530型,嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作)測定血清白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-8(interleukin-8, IL-8)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、白介素-17(interleukin-17, IL-17)及白介素-25(interleukin-25, IL-25)水平。

3.1.3 復(fù)發(fā)率

以皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測任一項(xiàng)陽性視為過敏性鼻炎復(fù)發(fā)。隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率并進(jìn)行比較。復(fù)發(fā)率＝(復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組患者針刺或埋線后是否出現(xiàn)不良反應(yīng),并及時(shí)予以對癥處理。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前后進(jìn)行鼻部癥狀總分(total nasal symptom scores, TNSS)[9]評定。TNSS包括噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕4個(gè)癥狀,每種癥狀以輕重程度評分。無癥狀為0分,癥狀較輕微為1分,癥狀中度為2分,癥狀較嚴(yán)重為3分,癥狀非常嚴(yán)重為4分,總分最高為16分。療效指數(shù)＝[(治療前 TNNS-治療后 TNNS)/治療前TNNS]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥51%。

有效:療效指數(shù)21%～50%。

無效:療效指數(shù)≤20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 93.0%,顯著高于對照組的76.7%(χ2＝4.441,P＝0.035＜0.05)。詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后RQLQ評分比較

治療前,兩組 RQLQ評分單獨(dú)項(xiàng)及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組RQLQ評分單獨(dú)項(xiàng)及總分均較治療前降低(P＜0.05),且治療組明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后RQLQ評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后RQLQ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 對照組(43例) 治療組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后鼻部癥狀 23.52±1.43 9.32±1.771) 22.86±1.58 5.23±1.311)2)眼部癥狀 22.65±1.13 10.32±1.861) 22.97±1.57 4.33±1.791)2)非鼻部/眼部癥狀 36.85±4.31 17.89±2.361) 37.51±4.23 7.93±2.621)2)睡眠 14.55±1.75 7.93±1.261) 14.76±1.51 3.58±0.871)2)日?；顒?dòng) 12.59±1.47 7.61±1.841) 12.91±1.76 3.84±1.071)2)情感 21.79±3.17 11.59±1.871) 20.86±3.47 4.89±1.041)2)總分 131.56±14.32 60.32±8.691) 130.77±15.14 31.47±4.921)2)

3.4.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療2周后,兩組血清IL-6、IL-8、IL-17和IL-25水平均較治療前降低(P＜0.05),血清IL-10水平較治療前升高(P＜0.05)。治療后,兩組血清IL-6、IL-8、IL-17和 IL-25水平均較治療前、治療 2周后降低(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05);兩組血清IL-10水平均較治療前、治療2周后升高(P＜0.05),且治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療2周后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

項(xiàng)目 對照組(43例) 治療組(43例)治療前 治療2周后 治療后 治療前 治療2周后 治療后IL-6 175.59±51.84 156.87±32.791) 132.59±31.841)2) 176.85±56.84 121.63±33.641) 98.63±35.791)2)3)IL-8 215.49±49.45 175.42±42.151) 143.86±35.811)2) 218.76±50.17 139.86±40.171) 115.79±35.671)2)3)IL-10 10.84±3.25 13.46±3.811) 15.84±3.171)2) 10.73±3.61 16.72±3.211) 19.63±3.951)2)3)IL-17 98.63±11.72 71.36±10.831) 63.78±9.751)2) 100.32±11.29 58.46±10.851) 25.63±9.641)2)3)IL-25 126.74±12.64 95.15±10.971) 71.63±8.721)2) 127.32±12.45 81.75±11.841) 48.73±8.731)2)3)

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療后 3個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率為 5.0%,與對照組的15.2%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后6個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率為 10.0%,顯著低于對照組的33.3%(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)局部紅腫1例,不良反應(yīng)率為2.3%;治療組出現(xiàn)局部紅腫1例,局部隆起2例,不良反應(yīng)率為7.0%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2＝0.262,P＝0.609＞0.05)。

4 討論

過敏性鼻炎(AR)是一種非感染性鼻黏膜疾病,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,致病因素主要和遺傳、環(huán)境有關(guān),而氣候變化、心理因素、飲食情況等為其誘因[10]。目前臨床上 AR的治療方案主要包括控制環(huán)境、藥物治療、外科治療以及健康教育,其中口服第二代抗組胺藥能明顯改善患者的鼻部癥狀,但是對于鼻塞的效果有限[2],且長期服用藥物治療容易產(chǎn)生耐藥性。

AR與血清IgE、Th1/Th2細(xì)胞因子水平有著密切聯(lián)系。IgE可介導(dǎo)大量炎癥因子、炎性細(xì)胞參與鼻黏膜的炎性反應(yīng)。當(dāng)Th1/Th2細(xì)胞因子比例失衡,Th1向Th2偏移,此時(shí)處于免疫抑制狀態(tài),機(jī)體則啟動(dòng)炎癥反應(yīng)參與AR的疾病過程[11]。抗原特異性Th2淋巴細(xì)胞可以釋放IL-4等炎性因子,這些炎性指標(biāo)介入嗜酸粒細(xì)胞發(fā)揮作用,促AR發(fā)生、發(fā)展。血清中白介素水平變化與AR的發(fā)病密切相關(guān),其中IL-6、IL-8作為促炎因子,可引起鼻黏膜的炎癥反應(yīng),而IL-10則是抑炎因子,在一定程度上抑制AR患者的免疫反應(yīng),可起到緩解患者的炎癥反應(yīng)的作用[12]。IL-17和IL-25由Th2活化,并且能夠促進(jìn) Th2產(chǎn)生多種炎癥因子和趨化因子,這兩種細(xì)胞因子與AR疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]。因此,本研究將以上血清炎癥因子水平變化作為本病的觀察指標(biāo)。

在中醫(yī)學(xué)理論中,AR歸屬“鼽嚏”“鼻鼽”范疇,其發(fā)病與肺、脾、腎三臟的虛損相關(guān),若肺氣虛寒,正氣缺乏,腠理疏松,衛(wèi)表不堅(jiān),邪氣侵襲,寒邪依附在皮毛,陽氣難以泄越,故表現(xiàn)出嚏;受寒邪影響,肺氣失宣,則鼻竅不利,而為鼽。若脾胃虧虛,則氣血生化不足,氣不攝津,水谷津液無法上運(yùn)于肺,肺氣失養(yǎng),外邪侵入而致鼻鼽;若腎氣虛弱,失于納攝,不能溫化津液,則水寒上犯,復(fù)感風(fēng)寒易出現(xiàn)噴嚏、清涕不止等臨床表現(xiàn)[3,14]。因此,本次研究取穴均以扶正固本、補(bǔ)肺散寒、健脾益腎為主。百會(huì),位于巔頂部,為督脈經(jīng)穴,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為針刺百會(huì)可以使人體陽氣增加,從而可以起到通督養(yǎng)神的作用[15];迎香,位于鼻翼兩側(cè),屬手陽明大腸經(jīng),且是該經(jīng)與足陽明胃經(jīng)的交會(huì)穴,在中醫(yī)學(xué)理論中,大腸與肺相表里,五行同屬金,胃五行屬土,因此針刺迎香,既可以培土生金、養(yǎng)肺固涕,從而治本,又能宣通鼻竅、止癢止涕而治標(biāo),因此迎香穴是治療AR的重要腧穴[16];在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中,迎香穴位處篩前神經(jīng)的鼻外支以及面動(dòng)、靜脈的鼻背支之上,針刺迎香可達(dá)到刺激鼻部神經(jīng)的作用,從而促進(jìn)鼻局部血液循環(huán),降低鼻黏膜的敏感性,緩解鼻局部腫大,改善鼻內(nèi)通氣[17];印堂是經(jīng)外奇穴,位于額部,兩眉頭之間,督脈經(jīng)過此穴,針刺印堂能通鼻竅,是治療 AR的要穴[18];足三里,屬于足陽明胃經(jīng),位于小腿,針刺足三里能夠調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣,從而達(dá)到扶正祛邪目的[19];合谷,為手陽明大腸經(jīng)原穴,位于第一、二掌骨之間,中醫(yī)學(xué)有“面口合谷收”的說法,針刺合谷可宣肺利竅,現(xiàn)代研究[20]表明,合谷是AR患者的熱敏穴。針刺上述穴位,可以起到調(diào)節(jié)氣機(jī)、調(diào)理臟腑的目的,進(jìn)而治療慢性鼻炎,這也是對照組取得一定治療效果的原因。

穴位埋線屬于中醫(yī)傳統(tǒng)療法,以針灸學(xué)理論為支持,參照生物學(xué)、物理學(xué)等研發(fā)的干預(yù)方法,以針管對穴位針刺產(chǎn)生刺激作用,配合可吸收的PGLA線長期作用于穴位產(chǎn)生生物化學(xué)作用,進(jìn)而對患者機(jī)體功能調(diào)控,并且可激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血,從而發(fā)揮治療作用[21-24]。本研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合穴位埋線治療組患者的血清炎癥因子水平改善情況明顯優(yōu)于僅接受針刺治療的對照組,分析其原因,穴位埋線可減輕黏膜血管炎性反應(yīng),而PGLA線埋入機(jī)體后能夠?qū)χ付ㄑㄎ挥行Т碳?并且激活患者免疫系統(tǒng),強(qiáng)化免疫能力[9]。同時(shí),本次研究治療組總有效率比對照組高,治療后 6個(gè)月復(fù)發(fā)人數(shù)比對照組少,與張瀅等[25]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合穴位埋線治療取得的臨床療效更持久,其原因可能與PGLA線長期作用于機(jī)體,產(chǎn)生“長效針感”效應(yīng),從而長期調(diào)節(jié)機(jī)體免疫有關(guān)[26-27]。此外,本次研究中兩組患者不良反應(yīng)無明顯差異,提示穴位埋線及針刺治療均為安全可靠的治療方案。

綜上所述,針刺聯(lián)合穴位埋線通過降低血清IL-6、IL-8、IL-17和IL-25水平,提高血清IL-10水平以發(fā)揮療效,降低復(fù)發(fā)率,安全有效。但本研究僅取6個(gè)月作為隨訪期,后續(xù)研究可增長隨訪時(shí)間,以便觀察針刺聯(lián)合穴位埋線治療長期過敏性鼻炎的臨床療效。