夏得勝,馬曉鳳,張燁,李林蔚,高麗娟,張昌云,張昕,

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后,產(chǎn)生的由免疫球蛋白 E(immunoglobulin E, IgE)為主介導(dǎo)的鼻黏膜慢性非感染性炎性疾病[1],主癥為陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多,伴失嗅、眼癢、咽喉癢等癥[2]。有研究顯示AR全球發(fā)病率高達(dá)40%[3],近年來,中國AR的發(fā)病率也逐步攀升,從2005至2011年,成人AR患病率增加6.6%[4],嚴(yán)重影響患者的日常工作學(xué)習(xí),加重個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚則影響睡眠質(zhì)量并引發(fā)抑郁焦慮情緒[5]。AR癥狀反復(fù)發(fā)作、久治不愈,繼而可引起哮喘、中耳炎、結(jié)膜炎、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎等并發(fā)癥[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要以抗組胺藥、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等為主[7],西藥雖然能快速緩解鼻炎癥狀,但是藥效較短,病情易反復(fù),遠(yuǎn)期療效欠佳,長期服藥存在費(fèi)用較高、不良反應(yīng)明顯等不足。近年來,中醫(yī)特色療法以其不良反應(yīng)少、安全高效的獨(dú)特治療優(yōu)勢,在臨床上獲得廣大AR患者的認(rèn)可[8]。筆者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,采用隔姜藥灸聯(lián)合針刺治療脾腎陽虛型AR患者,并與常規(guī)西藥治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心門診 64例脾腎陽虛型AR患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(32例)和對(duì)照組(32例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中鼻鼽病中的脾氣虛弱和腎陽虧虛證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為鼻癢,鼻塞,噴嚏,流清涕;兼癥為畏寒肢冷,四肢乏力,大便溏薄,小便清長,舌淡苔白,脈細(xì)弱或沉細(xì),鼻黏膜色淡白或淡紅,鼻甲水腫。符合上述主癥中 2項(xiàng)及次癥中3項(xiàng)即可診斷為脾腎陽虛型鼻鼽。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上,每日癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上,可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀;常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物;至少1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和(或)血清特異性IgE陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述AR中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②入組前2周內(nèi)未接受過敏性鼻炎的西藥以及中藥、針灸等治療;③年齡18～70歲,性別不限;④自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①鼻部合并鼻腔相關(guān)器質(zhì)性疾病者;②伴心、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性病變、精神疾病或其他嚴(yán)重疾病者;③妊娠或尚在哺乳期者;④暈針或治療區(qū)域皮膚表面潰破者;⑤對(duì)艾灸過敏及不耐受艾灸療法者;⑥已經(jīng)進(jìn)入或者準(zhǔn)備接受其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

參考指南[9]中推薦的方案采用常規(guī)西藥治療?？匪崮姿杀菄婌F劑(MSD Belgium BVBA/SPRL,進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào) H20130182,規(guī)格50 μg×140撳)噴鼻,每側(cè)鼻孔2撳,每日1次。氯雷他定片[拜耳(上海)醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10970410,10 mg×12片],每日1次,每次1片,口服。療程為4周。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合隔姜藥灸加針刺治療。

2.2.1 隔姜藥灸

藥物采用麻黃附子細(xì)辛湯與補(bǔ)中益氣湯加減,將附子、肉桂、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、砂仁、柴胡、升麻、川芎、當(dāng)歸、細(xì)辛、干姜、麻黃、桂枝、蒼耳、白芷和炙甘草按照等分的配比制成超微粉。取適量藥粉,加入姜汁調(diào)成干濕適中的膏狀,放置微波爐中加熱至溫?zé)岷髠溆?將新鮮生姜切成厚約 5 mm、直徑約30 mm的薄片若干,中間以針刺數(shù)孔備用;將精細(xì)艾絨搓成花生米大小圓錐狀的艾炷若干備用。患者取俯臥位,充分暴露后背部,取肺俞、脾俞、腎俞、膏肓、大椎、身柱和至陽穴。將加熱好的藥膏均勻涂抹于上述穴位處,把切好的姜片置于藥膏之上,取搓好的艾炷放在姜片的中央,打火機(jī)點(diǎn)燃艾炷施灸。患者因個(gè)體差異,耐熱程度也不盡相同,灸療過程中,若出現(xiàn)燒灼樣痛感,以適當(dāng)?shù)牧Χ冗涤|、按揉穴位周邊皮膚,或者將一層薄棉花墊在皮膚和姜片之間,每穴灸3壯,灸后以皮膚微微潮紅而不起水泡為宜。隔日治療1次,1周治療3次,連續(xù)治療4周。

2.2.2 針刺

穴位取印堂、迎香、合谷和足三里。患者取仰臥位,對(duì)針刺穴位常規(guī)消毒,采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm),印堂采用提捏進(jìn)針法進(jìn)針,從上至下平刺 0.3～0.5寸;迎香向鼻翼方向斜刺或平刺0.3～0.5寸;合谷直刺 0.5～0.8寸;足三里直刺1.2～1.5寸。針刺得氣后,印堂和迎香采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,以患者眼球濕潤為宜;合谷和足三里采用提插平補(bǔ)平瀉法。隔日治療1次,1周治療3次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 鼻部主要癥狀評(píng)分

參照指南[9],結(jié)合過敏性鼻炎鼻部癥狀總分(total nasal symptom scores, TNSS)制定,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏4個(gè)癥狀,對(duì)癥狀嚴(yán)重程度按0～4分進(jìn)行評(píng)價(jià),分值越高表明癥狀越重。

3.1.2 鼻部伴隨癥狀評(píng)分

采用過敏性鼻炎鼻部伴隨癥狀總分(total non-nasal symptom scores, TNNSS)記錄,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括5個(gè)伴隨癥狀,流淚、鼻涕從咽部流過、鼻或眼部癢、鼻或口腔上額疼痛和頭痛,無為0分,有為1分,最高總分為5分。

3.1.3 生活質(zhì)量評(píng)分

采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire, RQLQ)記錄,包括日常活動(dòng)、睡眠、非鼻部/眼部癥狀、實(shí)際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感7個(gè)方面共28個(gè)項(xiàng)目。對(duì)癥狀嚴(yán)重程度按0～6分進(jìn)行評(píng)價(jià),分值越高表明癥狀越重。最高總分為168分。

3.1.4 血清總IgE

抽取患者的靜脈血 2 mL,送山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測其血清總 IgE值,檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法檢驗(yàn)血清,正常參考值為0～87 IU/mL。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年,蘭州)》[10]制定,療效按照積分減少百分比計(jì)算,積分減少百分比＝[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

顯效:積分減少比≥66%。

有效:積分減少比≥26%且＜66%。

無效:積分減少比＜26%。

總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為 93.8%,對(duì)照組總有效率為62.5%,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后TNSS比較

治療前,兩組患者鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組 TNSS均較治療前明顯改善,試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后鼻部主要癥狀積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后鼻部主要癥狀積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 鼻塞 鼻癢治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 32 2.81±0.59 1.19±0.781)2) 2.87±0.70 1.18±0.821)2)對(duì)照組 32 3.06±0.61 1.87±0.751) 3.00±0.57 1.91±0.811)組別 例數(shù) 流涕 噴嚏治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 32 3.00±0.67 1.25±0.721)2) 3.03±0.69 1.34±0.701)2)對(duì)照組 32 2.78±0.66 1.78±0.711) 2.81±0.69 1.69±0.641)

3.4.3 兩組患者治療前后TNNSS、RQLQ積分及血清總IgE水平比較

治療前,兩組患者TNNSS、RQLQ積分及血清總IgE水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者上述指標(biāo)較治療前均降低,試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后TNNSS、RQLQ積分及血清總IgE水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后TNNSS、RQLQ積分及血清總IgE水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) TNNSS(分) RQLQ(分) IgE(IU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 32 3.09±1.06 1.63±0.831)2) 98.78±27.99 60.84±17.751)2) 175.53±58.00 88.59±28.551)2)對(duì)照組 32 3.06±0.95 2.13±0.941) 98.94±27.46 80.36±23.061) 176.97±58.38 117.84±33.131)

4 討論

過敏性鼻炎(AR)屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”范疇,早在西周《禮記·月令》中就記載“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏”[11],病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]?！吨T病源候論·卷二十九》:“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津涕不能自收?！庇纱丝梢姳静〔∽儾课辉诜?風(fēng)寒邪氣是本病重要的致病因素?！夺t(yī)法圓通·鼻流清涕》:“鼻流清涕一證,有從外感而致者,有從內(nèi)傷而致者,從外感而致者,感受外來之客邪,客于肺經(jīng),閉其清道,肺氣不得下降,清涕是出……從內(nèi)傷而得者,由心肺之陽不足,不能統(tǒng)攝津液,而清涕出。腎絡(luò)通于肺,腎陽衰而陰寒內(nèi)生,不能收束津液,而清涕亦出?！薄镀諠?jì)方》:“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所至受病也,故咳嗽氣短氣上,皮毛不能御寒,精神少?！庇纱擞^之,此病病位雖在肺,但是與脾腎關(guān)系密切。肖相如認(rèn)為本病的病機(jī)為腎陽虛損、肺衛(wèi)不固[13]。著名醫(yī)家干祖望[14]亦認(rèn)為鼻鼽多為元陽虧損,當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽。腎陽為諸陽之本,腎陽的蒸騰氣化主宰著人體的津液代謝,腎又主納氣,肺主出氣,故腎為肺之根,腎氣旺則肺氣足,正如《普濟(jì)方》:“水旺則金旺,子能令母實(shí),肺者腎之母?！绷砥闅庋?土生金,脾胃虛弱則不能溫養(yǎng)肺臟;脾主運(yùn)化水濕,脾失健運(yùn)則聚濕生痰,上貯于肺,循經(jīng)上犯鼻竅,則發(fā)為鼻鼽。故本病源于脾腎,表現(xiàn)在肺。綜上所述,本病的病機(jī)為脾腎陽虛,肺衛(wèi)不固,邪聚鼻竅,治以溫補(bǔ)脾腎,宣肺通竅,注重標(biāo)本兼治[15-16]。

針灸治療AR主要作用于免疫-神經(jīng)系統(tǒng)[17-19],通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞,降低 IgE,調(diào)節(jié)鼻部交感和副交感神經(jīng)功能及修復(fù)鼻黏膜上皮細(xì)胞,減少炎性浸潤,改善過敏癥狀[20-22]。隔姜藥灸作為灸法的一種,將隔姜灸與隔藥灸相結(jié)合,具有溫經(jīng)散寒、扶正固本、疏通經(jīng)絡(luò)、固表祛邪的作用[23-24]。有研究[25]顯示,針灸治療 AR運(yùn)用陽經(jīng)的頻率最高,依次為足太陽經(jīng)、督脈、手足陽明經(jīng),使用頻次最高的穴位為肺俞、迎香、印堂和合谷。太陽為六經(jīng)之藩籬,足太陽膀胱經(jīng)主一身之表,其背俞穴直接聯(lián)絡(luò)五臟六腑,故取肺俞、脾俞和腎俞灸之,三臟同調(diào),扶正固本,達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)壯肺氣的作用[26-28]。《千金要方》:“膏肓,能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢失精、上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘、胎前產(chǎn)后等,百病無所不療。”膏肓灸能夠培補(bǔ)元?dú)?溫肺益氣,溫陽固表[29-31]。督脈為陽脈之海,總督一身諸陽,大椎和至陽為督脈陽氣最盛的5個(gè)穴位中的2個(gè)[32],大椎為手足三陽與督脈的交會(huì)點(diǎn),具有“灸一穴而六陽起”的作用,可通陽解表,疏散風(fēng)寒;至陽上處肺底,下臨脾腎,灸之能止咳平喘,溫暖脾腎;身柱穴位于兩肺俞之間,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“身柱治咳嗽可灸十四壯?！鄙碇目芍委煻喾N呼吸系統(tǒng)疾病[33]。印堂于兩眉之間,督脈所過之處,為治鼻疾之要穴[34];《靈樞·脈度第十七》:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣。”肺與大腸相表里,迎香為大腸經(jīng)穴,于鼻翼旁,是“鼻三針”中治療鼻病中的主穴[35],刺之可宣通鼻竅,遠(yuǎn)端取合谷針刺可清熱解表,通調(diào)氣血[36-38];手足陽明經(jīng)于鼻部相交接,同氣相求,配足三里針刺可健脾益肺、扶正祛邪。

本研究所調(diào)制的藥膏為麻黃細(xì)辛附子湯合補(bǔ)中益氣湯加減,方中附子、肉桂補(bǔ)火壯陽,溫補(bǔ)脾腎;黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾升清,培土生金;陳皮、砂仁暢達(dá)中焦氣機(jī),健脾除濕;柴胡、升麻升陽舉陷;川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血合營;細(xì)辛、干姜溫肺化飲;麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒;蒼耳、白芷宣通鼻竅;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)壯肺氣、祛風(fēng)通竅之功。此外,生姜味辛性溫,歸于肺經(jīng),以其為間隔物能溫肺散寒,通鼻竅。本研究的隔姜藥灸通過艾灸的溫?zé)嶂?將生姜及一眾辛溫之性的藥物作用于穴位上,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)系調(diào)節(jié)肺、脾、腎的功能狀態(tài),增強(qiáng)機(jī)體正氣,提高免疫能力,從而達(dá)到治療目的。

總之,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上,隔姜藥灸聯(lián)合針刺治療脾腎陽虛型過敏性鼻炎療效顯著,能夠有效改善鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏癥狀,提高生活質(zhì)量,抑制血清總IgE水平。本次研究也存在不足之處,由于研究時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效和安全性有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證。另外,納入樣本量較少,可能存在一定的偏倚。下一步可開展多中心大樣本量的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),同時(shí)做好遠(yuǎn)期隨訪調(diào)查,追蹤患者治療結(jié)束后有無不良反應(yīng),進(jìn)一步驗(yàn)證本方案的遠(yuǎn)期療效和安全性。