張盈盈,洪壽海,徐福

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,杭州 310006)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就提出了治未病的思想,即包括“未病先防”“對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”“既病防變”3個方面。中醫(yī)治未病具有“簡、便、效、廉”的鮮明特點,耳穴療法是中醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分,該療法以全息理論和中醫(yī)藏象理論為依據(jù),研究發(fā)現(xiàn)它在治未病中具獨特的優(yōu)勢。如初步研究[1-2]顯示,其疾病預(yù)測的準(zhǔn)確率達到80%。因此,全面總結(jié)、并了解耳穴探測在治未病中的應(yīng)用,對臨床具有重要指導(dǎo)意義。本文將在檢索相關(guān)文獻研究的基礎(chǔ)上,對耳穴探測技術(shù)在治未病中的應(yīng)用進行分析和總結(jié),并對其中相關(guān)問題進行討論,以期為后續(xù)耳穴探測技術(shù)的臨床應(yīng)用與研究提供參考。

1 耳穴及其探測技術(shù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)?！薄鹅`樞·口問》:“耳者宗脈之所聚也。”耳穴屬于經(jīng)絡(luò)的一部分,是人體各部位反應(yīng)于耳郭的腧穴,耳穴也如同經(jīng)絡(luò)腧穴一般具有治療疾病、反應(yīng)疾病的特點,如《靈樞·衛(wèi)氣失?！?“耳焦枯,受塵垢,病在骨?！薄鹅`樞·師轉(zhuǎn)》:“腎者主為外,視之遠聽,視耳好惡,以知其性?！鄙鲜稣J識為耳穴探測技術(shù)提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),人體處于不同的疾病狀態(tài)時,病變在相應(yīng)的耳穴會出現(xiàn)不同的陽性反應(yīng),如形態(tài)學(xué)改變、痛閾值降低、電特性變化等。因此通過對耳穴相應(yīng)病理變化的觀察和探測,可早期預(yù)測或診斷疾病,同時能預(yù)測疾病的輕重,判斷疾病的預(yù)后等。

現(xiàn)有耳穴觀察和探測技術(shù)包括望診法、觸診法、染色法、電探測法。望診法是對耳郭表面皮膚的色澤變化、形狀改變、色素沉著、凹陷、結(jié)節(jié)等的觀察,根據(jù)其所在的耳穴位置來判斷疾病;觸診法是用不同方法對耳郭皮膚進行按壓,找出壓痛點,用疼痛法判斷陽性反應(yīng);染色法是通過耳穴的組織化學(xué)改變,使病變部位與周圍皮膚著色力不同,用染色的能力和深淺判斷陽性反應(yīng);電探測法運用人體病變時,相應(yīng)穴位會有低電阻特性的原理,用電阻值進行陽性反應(yīng)的判斷,均為臨床判斷病變性質(zhì)、病變部位等方面提供參考[3-4],對治未病具有重要意義。

2 耳穴探測技術(shù)在治未病的應(yīng)用

現(xiàn)代耳穴理論不僅研究臟腑經(jīng)絡(luò)領(lǐng)域,也從神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、生物電學(xué)、生物全息學(xué)說等多方面得到了完善和補充,耳穴探測技術(shù)能夠綜合診治全身各部位、各系統(tǒng)的疾病[5]。經(jīng)文獻總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn),耳穴探測技術(shù)在內(nèi)、外、婦、兒等各個學(xué)科中均有應(yīng)用,其中對于臨床腫瘤的應(yīng)用最為廣泛,在臨床試驗研究中占所有疾病的31%。外科疾病與內(nèi)科疾病次之,其他疾病相對較少,詳見圖1。耳穴診斷實驗研究發(fā)表年限見圖 2,由圖可見,近十幾年來耳穴診斷臨床試驗研究發(fā)表較多,動物實驗研究相對不足。

圖1 耳穴診斷文獻研究在各科疾病占比圖

圖2 耳穴診斷實驗研究分布圖

3 耳穴探測技術(shù)在治未病(疾病早預(yù)防、早診斷)中的應(yīng)用分類

研究發(fā)現(xiàn)人體耳穴信息變化與病變同步,早于心電和各種影像學(xué)檢查[6],其經(jīng)穴電學(xué)特征在陽性反應(yīng)點的表達也具有相對的重復(fù)性與客觀性。耳穴探測技術(shù)在此理論的指導(dǎo)下,經(jīng)過臨床證實可為治未病提供依據(jù)[7],現(xiàn)對此進行分類總結(jié)。

3.1 治未病——早預(yù)防

普查是發(fā)現(xiàn)未病的重要途徑,研究[8]表明耳穴探測技術(shù)在普查中取得了較滿意的成果。耳穴探測技術(shù)可提前半年甚至3～5年的時間診斷出糖尿病,對任何分期均有效,尤其早期無臨床癥狀患者的耳穴特異性更敏感,可預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。研究[10]表明耳診在診斷食管、胃部疾患的試驗中,靈敏度可達到 100%,同時慢性食管炎發(fā)展成食管癌需要的平均時間約為22年,可為耳穴篩查和疾病預(yù)防提供時間基礎(chǔ),也有利于流行病學(xué)的研究。慢性胃炎的病變過程易受到人們忽視,后期發(fā)生癌變亦很難察覺,耳穴胃區(qū)的視診對HP陽性胃炎的提早診斷具有指導(dǎo)價值,從而提前預(yù)防胃病的進一步癌變[11]。

3.2 治未病——早診斷

疾病的早期預(yù)測有利于疾病的早診斷,以及調(diào)控疾病的發(fā)生發(fā)展、提高生命質(zhì)量[6]。頸椎病由于體征隱匿,且臨床認識不足,使其延誤診斷。耳穴探測技術(shù)在其前期頸肩部肌肉軟組織酸痛狀態(tài)下即可預(yù)測其病變部位,其預(yù)測的準(zhǔn)確率可達到 84%以上,以便進行提前診斷,降低頸椎病的發(fā)病率[2,12]。

3.3 治已病——早診斷

研究者通過四格表法對耳診與胃鏡的診斷結(jié)果進行研究對比,證實了耳穴望診法可作為胃及十二指腸疾病早期診斷方法[13]。進一步研究表明耳穴的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缜鹫睢⒚撔?、結(jié)節(jié)、顏色等的改變遠遠滯后于耳穴電特性的變化,因此電探測法也有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)與早診斷[1]。對前期自覺癥狀不明顯且不發(fā)病時心電圖不可顯示的心臟病患者,可進行提前診斷[14]。

3.4 治已病——防傳變

腫瘤的早期診斷是指病變部位尚未波及周圍組織器官,亦無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。耳穴探測法在患者尚無明顯癥狀時就可做出診斷,防止其他部位癌變,是我國獨特的優(yōu)勢[15]。朱兵等[16]研究證明耳穴電信息對早期癌變具有特異性,可反應(yīng)其癌變的部位。邢劍秋等[17]進一步研究表明,耳穴電特性的特異性在癌變時具有多元性,為癌癥的早期診斷提供了新的思路,可防止癌癥的進一步傳變。

4 耳穴探測技術(shù)在治未病中的作用類別

耳穴探測技術(shù)在治未病中的作用類別從中醫(yī)學(xué)角度分析可以指導(dǎo)中醫(yī)辨證,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看能幫助鑒別發(fā)病的部位以及疾病的性質(zhì)。

4.1 從中醫(yī)學(xué)角度分析

4.1.1 指導(dǎo)證型辨證

中醫(yī)學(xué)在臨床辨證比較復(fù)雜,研究發(fā)現(xiàn)通過耳穴探測,不同的穴位對于不同的證型具有指導(dǎo)作用,耳穴探測與中醫(yī)證候有著密切的聯(lián)系。如劉三洪等[18]發(fā)現(xiàn)耳穴探測法在感冒中可辨別風(fēng)寒、風(fēng)熱。劉涓等[19]發(fā)現(xiàn)耳穴肝、食道、三焦、脾、胰膽、艇中、胃和神門對肝郁氣滯證的診斷具有特異性。

4.1.2 指導(dǎo)病性辨證

王頻等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)耳郭上交感、腎對辨別中風(fēng)證的虛實最為敏感,耳穴電阻抗的非線性特征可以辨別出中風(fēng)病及其病性的虛實。

4.2 從西醫(yī)學(xué)角度分析

4.2.1 指導(dǎo)發(fā)病部位

耳穴探測法可對疾病做出定位診斷[21]。在基層以及偏遠地區(qū)等醫(yī)療條件匱乏的情況下,對于急性腹痛等急性疾病,急需簡便、快速、有效地找到病位,及時做出診斷,以免延誤病情,耳穴探測法對急性腹痛定位的診斷率可達 88%以上[22],同時耳穴電探測法對于闌尾炎的診斷亦取得了滿意的效果,可相對彌補醫(yī)療條件的不足[23]。

4.2.2 指導(dǎo)疾病性質(zhì)

實驗研究[21]發(fā)現(xiàn)膜型 1(membrane type, MT1)和MT3的特異性可提前判斷腫瘤的良惡性,其定性診斷率達 88%以上。研究[24]亦顯示通過耳穴探測法對于大腸息肉和大腸癌的定性診斷率可達到 80%以上,同時普查時耳診與病理診斷結(jié)果符合率達 95%以上[25]。耳穴“頸椎區(qū)”的陽性反應(yīng)對頸椎病的診斷也具有定性的價值[12]。

5 討論

5.1 技術(shù)難點問題——耳穴與疾病對應(yīng)問題

耳穴的形態(tài)和色澤的變化與病情的發(fā)展有密切的關(guān)系[4],在反應(yīng)人體疾病的信息時,既可反應(yīng)病癥發(fā)生的部位,又可反應(yīng)其以往的病變,有些反應(yīng)點又可能預(yù)示即將發(fā)生的病癥,由于疾病發(fā)展的時效性、動態(tài)性和進程性,耳穴的陽性反應(yīng)點也不盡相同。同時耳郭皮膚電阻值的變化決定著耳穴電探測的陽性反應(yīng)點,電阻值的改變在疾病好轉(zhuǎn)的進程中呈循序漸進消失的形式[26],陽性反應(yīng)點持久性可能會影響不同疾病的判斷,當(dāng)人體同時存在多種疾病,穴位會存在重疊,如何從重疊的穴位中鑒定穴位的特異性,就存在一定的臨床問題。

不同的臟器有相應(yīng)的耳穴對應(yīng)名稱,但由于耳穴與臟腑間聯(lián)系的相關(guān)機制尚不明確,經(jīng)過耳穴探測法的研究發(fā)現(xiàn)每種臟器的病變不單單對應(yīng)相應(yīng)臟腑的耳穴,且出現(xiàn)了“耳穴相關(guān)群”的現(xiàn)象[26-27]。通過對胃病耳穴相關(guān)陽性反應(yīng)群的定量研究發(fā)現(xiàn),無論人體處于病理或生理狀態(tài),其在耳郭上的反應(yīng)點均呈群點分布[28]。同時耳穴的陽性點不僅表現(xiàn)在耳穴相應(yīng)的臟腑區(qū),也表現(xiàn)在該病相關(guān)的整體區(qū)域[29],如膽石癥患者的陽性反應(yīng)點并非局限于耳穴胰膽,交感、十二指腸、肝等耳穴也會出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化,其探測時結(jié)果的準(zhǔn)確率與胰膽幾乎無差異[30]。研究[31-32]表明無論從組織、器官乃至分子水平方面來看,耳穴電特性突破了“臟器相應(yīng)穴位具有特異性反應(yīng)”的觀點,體現(xiàn)了穴位功能的重要性,同時相關(guān)群也為定量研究經(jīng)絡(luò)臟腑理論和耳穴綜合分析診斷應(yīng)用提供了新思路[33]。因此,耳穴與疾病不是全部存在一一對應(yīng)的關(guān)系。如何尋找耳穴與疾病的其對應(yīng)規(guī)律,是后期需要探索的地方。

5.2 臨床研究質(zhì)量不高——缺乏高質(zhì)量RCT研究

研究發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于耳穴診斷疾病的臨床試驗研究整體質(zhì)量不高,大部分都是單中心、小規(guī)模研究,幾乎沒有多中心、大樣本的探討。只有個別研究使用了盲法,大部分研究的試驗組與對照組數(shù)量不均等,大都是以主觀感受為主要指標(biāo),沒有客觀性指標(biāo),診段標(biāo)準(zhǔn)不一,造成可信度不高。

5.3 穴位、探測儀器和探測技術(shù)不統(tǒng)一——缺乏標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)頒布的《耳穴名稱與部位》(GB/T 13734-2008)顯示,目前只有耳穴的標(biāo)準(zhǔn),疾病的診斷穴位以及耳穴探查的儀器和技術(shù)尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)人體同時患幾種病時,因穴位功能的多樣性,造成穴位重合的問題,無法制定哪個穴位診斷哪個疾病的標(biāo)準(zhǔn),且目前耳穴探測儀的型號多樣,不同時期有新的儀器出來[34-35],但均沒有得到大家的認可。同時耳穴探測儀對兒童組的檢測出現(xiàn)較多假陽性,檢測結(jié)果誤差較大[36],其適用年齡也有待進一步研究。由于臨床試驗時儀器分型太多,缺少統(tǒng)一的儀器標(biāo)準(zhǔn),電參數(shù)以及檢測時的環(huán)境因素、個體機能狀態(tài)等各種干擾因素,使得陽性反應(yīng)點的探測結(jié)果與實際有差異,探測技術(shù)亦沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),均可能帶來假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。這都需要進一步確定診病穴位,統(tǒng)一探測儀器,提高探測技術(shù),以便排除干擾因素。有的陽性反應(yīng)點只適合診病,不適合治病,如上耳根穴,這些穴位也沒有明確規(guī)定,可能會影響最后的診斷結(jié)果。同時,假陽性有可能與穴位定位的不準(zhǔn)確性有關(guān)。

5.4 理論技術(shù)缺乏創(chuàng)新——需要突破

研究[37]表明,不同疾病的相同時期和相同疾病的不同時期,其耳穴對染色劑的親和力不同,其病變的部位、性質(zhì)與程度、顏色的深淺呈正相關(guān),其技術(shù)具有復(fù)雜性,目前耳穴探測法只有這幾種,探測技術(shù)需要提高,且目前十幾年沒有新的理論,需要新的探測理論。同時有學(xué)者表明耳穴探測法目前在醫(yī)學(xué)界仍是疾病診斷的輔助方法,需要進一步加強理論,提高診斷技術(shù),把耳穴探測從輔助診斷變成主要診斷,實現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)化與客觀化,以更好地應(yīng)用到臨床[22,38-39]。

目前研究試驗中沒有明確表明疾病結(jié)果的診斷是以單側(cè)耳穴為陽性確診,還是雙側(cè)耳穴均為陽性才能確診。研究[40]表明子宮肌瘤一般出現(xiàn)在子宮穴有條索的一側(cè)。何成江等[41]認為雖大多數(shù)肝癌發(fā)生于右葉,但從整體來看,左、右耳郭的陽性反應(yīng)點與病變部位無顯著差異。因此五臟在左、右耳郭的陽性反應(yīng)點是否與其分布位置有關(guān)尚不清楚,需要進一步探討?！鹅`樞·官針》:“左病取右,右病取左?！倍ㄌ綔y時是否需要雙耳共同探測,兩耳的陽性反應(yīng)點是否相同,目前均沒有給出明確的說法。《丹溪心法·能合脈色可以萬全》:“有諸內(nèi)者,必形諸外。”人體腧穴從大體上可分經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴3種。耳穴中的阿是穴是否對陽性結(jié)果產(chǎn)生影響也尚不可知,需要進一步探討。

耳穴的特異性[37]和相對特異性[38]是疾病臨床診斷中的理論依據(jù),經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索與發(fā)展,在此領(lǐng)域已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗。耳穴與臟腑間多層次的聯(lián)系使得在疾病的診斷過程中,耳穴與疾病關(guān)系需要多方面考慮,以達精準(zhǔn)化的道路[35]。研究[42]表明耳穴不是單純某一支神經(jīng)支配所起的,而是支配某一區(qū)域的整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同發(fā)揮作用,其具有反應(yīng)內(nèi)臟疾病的特性,耳郭可能是大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中最準(zhǔn)確、最有力的工具之一,電刺激可以可靠地激活大腦傳入神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[43-44]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進技術(shù)的加入,耳穴探測技術(shù)不斷發(fā)展,目前耳穴診斷疾病相對標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化與智能化[1],能夠準(zhǔn)確地判斷疾病的狀態(tài),把握疾病發(fā)生、發(fā)展與傳變的規(guī)律,可對疾病進行早期診斷或前瞻性預(yù)測,有利于疾病的早期預(yù)防和治療[6],發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,提高診療技術(shù),擴大診療的病種與準(zhǔn)確性,為早期治療提供先決條件。

健康的醫(yī)學(xué)治療模式已相對完善,但醫(yī)學(xué)診斷模式卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)“治未病”是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢,其思想強調(diào)寓防于治、防治結(jié)合[45-48],但目前總體投入和醫(yī)療資源還不足,急需“簡便效廉”的方法來解決[49]。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的四診合參是對人體整體的把握,如“切脈”是根據(jù)寸、關(guān)、尺脈象的浮、沉或遲、數(shù)的各種形態(tài)狀況,并應(yīng)用表、里、陰、陽、虛、實、寒、熱的八綱辨證,對全身癥狀可以提出總的概括來,對應(yīng)“面”;而耳穴探測法可根據(jù)患者耳穴提供的重點信息,并結(jié)合患者的主癥,通過仔細探測,即可以較詳細地找到患者的病變部位和有些病變的性質(zhì)及原因,對應(yīng)“點”,可更直觀地診斷疾病,使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[5]。耳穴探測技術(shù)在治未病中的應(yīng)用有利于提高國民身體素質(zhì),顯著降低疾病的發(fā)病率以及致死率,提高患者的生活質(zhì)量,“耳穴醫(yī)療”將在未來中西方醫(yī)學(xué)研究中不斷豐富,是中西醫(yī)結(jié)合診斷疾病的一座“橋梁”。