饒 珊，洪競(jìng)?cè)A，吳施展，何淑媚

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523808）

肺炎是全球新生兒住院的首位原因，也是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭與死亡的主要因素[1-2]。早期明確診斷是及時(shí)控制感染、提高患兒預(yù)后的前提。目前，新生兒肺炎診斷主要依靠胸部X 線(xiàn)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果再結(jié)合病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。但胸部X 線(xiàn)檢查在早期鑒別診斷新生兒吸入綜合征、新生兒暫時(shí)性呼吸困難及其他呼吸系統(tǒng)疾病中不具有特異性[3]，但是電離輻射對(duì)新生兒DNA 有一定損害性，反復(fù)接受檢查對(duì)新生兒可造成潛在不良影響[4]。近年來(lái)超聲診斷技術(shù)獲得快速發(fā)展，超聲應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，由于操作便捷、簡(jiǎn)單、無(wú)輻射等特點(diǎn)，其在新生兒肺部疾病診治中表現(xiàn)出較高的應(yīng)用前景。本文旨在探討肺部超聲在新生兒肺炎早期診斷中的價(jià)值，以期為新生兒肺炎早期診治提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2022 年5 月東莞市濱海灣中心醫(yī)院收治的以呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴的待診新生兒80 例。其中男58例，女22例；年齡1～26 d，平均（9.93±2.45）d；體重2 200 ～3 910 g，平均（3 523±398.93）g；早產(chǎn)兒14例，足月兒66例；陰道分娩49例，剖宮產(chǎn)分娩31例。按照新生兒肺炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，72 例患兒確診為肺炎，8 例患兒確診為其他呼吸系統(tǒng)疾?。? 例為新生兒呼吸窘迫綜合征、3 例為新生兒吸入綜合征、1 例為新生兒濕肺）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有吸氣性三凹征、發(fā)熱、氣促及流涕等呼吸道癥狀；②入院12 h 內(nèi)接受胸部X 線(xiàn)檢查、肺臟超聲檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)先天性疾病或者血液系統(tǒng)疾病者；②存在先天性肺大泡、顱腦畸形者；③合并先天性心臟病、肺囊腺瘤、氣胸、嚴(yán)重肺出血者。

1.2 方法

（1）胸部X 線(xiàn)檢查。①儀器：移動(dòng)X 線(xiàn)檢查儀（西門(mén)子Mobilett Mira Max 移動(dòng)X 線(xiàn)）。②參數(shù)設(shè)置：電流為2 mAd，電壓為40 kV。③檢查方法：患兒選擇仰臥體位，通過(guò)輻射防護(hù)材料對(duì)下腹部及生殖器等非拍攝位置遮擋。（2）肺臟超聲檢查。檢查儀器為高端心血管便攜彩超VividTMiq，采用線(xiàn)陣探頭，調(diào)節(jié)探頭頻率，一般為7.5 MHz ～10.0 MHz。檢查時(shí)，選擇側(cè)臥體位、仰臥體位和俯臥體位，選擇雙乳頭連線(xiàn)、腋后線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)和腋前線(xiàn)、后正中線(xiàn)為界限，對(duì)雙側(cè)肺臟肺炎實(shí)施掃描，總計(jì)12 個(gè)肺野，具體有側(cè)下肺野、前上肺野、側(cè)上肺野、前下肺野、后下肺野、后上肺野，超聲掃描過(guò)程中，選擇“十字”掃查的方法，先實(shí)施橫向掃描檢查，然后轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向掃描檢查，自腋前線(xiàn)開(kāi)始，直到胸骨旁線(xiàn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90°，采取縱向掃描檢查，自肺尖開(kāi)始，根據(jù)自上向下的順序進(jìn)行檢查，直到肺底，采取相同方法對(duì)腋下和背部等掃描檢查，保存圖像，并記錄超聲聲像圖。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）新生兒肺炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：根據(jù)下述臨床特征以及胸部X 線(xiàn)片檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，并且證實(shí)符合新生兒肺炎的發(fā)生、發(fā)展[5]。①病史。新生兒伴有感染高危因素（如先兆早產(chǎn)、羊水異常、宮內(nèi)窘迫、生后窒息等）或者同感染人群有接觸史。②臨床癥狀?；純撼霈F(xiàn)呼吸急促、呼吸暫停、流涕、發(fā)熱等呼吸道癥狀，或者出現(xiàn)體溫不升、食量減少等全身癥狀，肺部聽(tīng)診聞啰音或呼吸音低。③實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞水平可正常，也可降低或者升高，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0 mmHg，痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）＞8 μg/mL，呼吸道病原體測(cè)定呈陽(yáng)性。④肺炎胸部X 線(xiàn)表現(xiàn)。（2）胸部X 線(xiàn)診斷：①雙肺存在大小不同的斑點(diǎn)、不規(guī)則形狀的斑點(diǎn)，或者表現(xiàn)為斑片狀浸潤(rùn)影；②雙肺存在彌漫性模糊影，雙肺部陰影密度不同，肺部紋理增多，內(nèi)帶肺野間質(zhì)和肺門(mén)旁存在條索狀影，且合并浸潤(rùn)性影。（3）肺臟超聲診斷：①肺實(shí)變。在支氣管中液體，或者氣體填充，大范圍肺實(shí)變時(shí)，經(jīng)過(guò)超聲檢查提示動(dòng)脈支氣管充氣充液征、肺搏動(dòng)，肺滑動(dòng)征消失。②肺實(shí)變位置能夠發(fā)現(xiàn)胸膜線(xiàn)厚度增加或局部消失，未顯示A 線(xiàn)。③除肺實(shí)變位置外，主要是B 線(xiàn)，存在AIS 聲像改變。④胸腔積液。有些患兒存在不同程度的單側(cè)胸腔積液，或者雙側(cè)胸腔積液。⑤偶爾存在雙肺點(diǎn)。（4）觀察新生兒肺炎肺臟超聲診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；觀察新生兒肺炎肺臟超聲聲像的特征。診斷價(jià)值參數(shù)計(jì)算：①準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/樣本數(shù)×100%。②靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%。③特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%。④陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。⑤陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺臟超聲診斷情況

80 例患兒按照肺炎的肺部超聲診斷，61 例患兒超聲診斷為肺炎，19 例患兒超聲診斷為其他疾病，其中7 例為新生兒呼吸窘迫綜合征，5 例肺泡間質(zhì)綜合征，3 例新生兒濕肺，1 例胸腔積液，3 例為新生兒吸入綜合征。肺臟超聲對(duì)新生兒肺炎的診斷準(zhǔn)確度為86.25%，靈敏度為84.72%，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為42.11%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，見(jiàn)表1。

表1 肺臟超聲對(duì)新生兒肺炎的臨床鑒別診斷價(jià)值[n]

2.2 新生兒肺炎肺臟超聲聲像圖特征

在“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的72 例新生兒肺炎病例中，肺臟超聲聲像圖全部表現(xiàn)為B 線(xiàn)，70.83%表現(xiàn)為胸膜線(xiàn)異常，38.89%表現(xiàn)為斑片狀弱回聲，27.78%表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，19.44%表現(xiàn)為支氣管充氣征，其他少數(shù)還表現(xiàn)為肺不張、胸腔積液等。

3.討論

新生兒是肺炎的高發(fā)群體，疾病發(fā)生、發(fā)展與患兒肋間肌薄弱、器官功能發(fā)育不成熟、纖毛運(yùn)動(dòng)不佳、抵抗力及免疫力差等諸多因素緊密相關(guān)[6]。新生兒肺炎初期癥狀一般不典型，病灶不明顯，主要表現(xiàn)為呼吸急促、肺部啰音、體溫不穩(wěn)定等，難以與其他呼吸道疾病鑒別診斷。新生兒肺炎病情發(fā)展通常較為迅速，如果治療不及時(shí)，患兒肺通氣功能障礙越來(lái)越明顯，容易引起電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、心力衰竭等，導(dǎo)致肺炎加重，可能累及神經(jīng)、呼吸和循環(huán)等多個(gè)組織和器官，不僅影響患兒身體健康，有些甚至危及其生命安全[7]。

目前，新生兒肺炎診斷主要依靠影像學(xué)診斷，利用影像學(xué)檢查能夠清楚、直觀地反映病變性質(zhì)、位置、范圍等，再結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。以往新生兒肺炎影像學(xué)檢查以胸部X 線(xiàn)檢查為主，該方法能夠獲取更多、且相對(duì)準(zhǔn)確的影像數(shù)據(jù)，但胸部X 線(xiàn)檢查僅能識(shí)別＞1 cm 病灶，而新生兒肺炎的發(fā)生多因乳汁誤吸、羊水誤吸、誤吸胎糞等造成的，初始階段，疾病主要發(fā)生在小氣道，隨著疾病的發(fā)展，逐漸累及肺葉、主支氣管和細(xì)支氣管。因此，病變初始階段具有較小的病灶，與胸壁接近，經(jīng)過(guò)X 線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)難度較大。此外，胸部X 線(xiàn)檢查對(duì)新生兒肺炎早期診斷缺少特異度[8]，易與新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫及新生兒其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，需早期準(zhǔn)確診斷。

肺臟超聲診斷原理是病變累及周?chē)M織和胸膜時(shí)，經(jīng)過(guò)超聲檢查提示存在胸膜線(xiàn)，以偽影為依據(jù)對(duì)肺部炎癥進(jìn)行判斷[9]。肺臟超聲基本無(wú)輻射，具有較高的檢查安全性，能夠頻繁操作。新生兒肺組織發(fā)育尚不成熟，胸腔體積偏小，胸壁偏薄，超聲檢查方法對(duì)于新生兒更加適用。趙佳等[10]對(duì)比X 線(xiàn)檢查與肺臟超聲診斷新生兒感染性肺炎的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺臟超聲的診斷準(zhǔn)確度明顯高于X 線(xiàn)檢查。張坤等[11]研究結(jié)果顯示，肺臟超聲診斷新生兒肺炎的準(zhǔn)確度、靈敏度均明顯高于X 線(xiàn)檢查。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果也顯示，相較于X 線(xiàn)檢查，肺臟超聲診斷新生兒肺炎有著更高的靈敏度與特異度[12]。本文探討肺臟超聲在新生兒肺炎與其他呼吸系統(tǒng)疾病早期鑒別診斷中的價(jià)值，結(jié)果顯示，肺臟超聲對(duì)新生兒肺炎早期診斷準(zhǔn)確度為86.25%，靈敏度為84.72%，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為42.11%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。表明肺臟超聲對(duì)新生兒肺炎早期臨床診斷具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度以及特異度，與張坤等[11]、NAJGRODZKA 等[12]研究結(jié)果基本一致。

近年來(lái)新生兒肺部超聲影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)逐漸完善，新生兒肺炎采取肺部超聲檢查后獲得的聲像圖像具有明顯特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，新生兒肺炎肺臟超聲聲像圖全部表現(xiàn)為B 線(xiàn)，70.83%表現(xiàn)為胸膜線(xiàn)異常，38.89%表現(xiàn)為斑片狀弱回聲，27.78%表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，19.44%表現(xiàn)為支氣管充氣征，其他少數(shù)還表現(xiàn)為肺不張、胸腔積液等。正常新生兒經(jīng)過(guò)肺部超聲檢查提示，胸膜線(xiàn)存在較強(qiáng)的線(xiàn)性回聲，且存在呼吸運(yùn)動(dòng)滑動(dòng)。而新生兒肺炎患兒均存在B 線(xiàn)，具有“瀑布征”“火箭征”等[13]。支氣管內(nèi)氣體填充或者液體填充，表示存在氣道病變，已經(jīng)出現(xiàn)局部肺組織實(shí)變，同時(shí)存在小氣道阻塞。若肺實(shí)變位置存在胸膜線(xiàn)異常，同時(shí)A 線(xiàn)消失，表示病變位置貼近胸膜，或者已經(jīng)累及胸膜[14]。若肺實(shí)質(zhì)病變位置存在許多AIS 異常聲像或者B 線(xiàn)，表示肺間質(zhì)水腫癥狀顯著，肺小葉間隔厚度增加明顯。病原體經(jīng)呼吸道入侵到肺部中，導(dǎo)致肺部組織炎性反應(yīng)的出現(xiàn)。肺間質(zhì)部位合并水腫，使得肺部含氣量減少，經(jīng)過(guò)超聲檢查后，能夠發(fā)現(xiàn)多重B 線(xiàn)。如果肺部含氣量減少或者胸膜異常，則會(huì)造成A 線(xiàn)消失[15-16]。此外，超聲影像學(xué)檢查過(guò)程中，肺泡中的滲出物質(zhì)具有不規(guī)則片狀浸影，或者表現(xiàn)為模糊狀，這一現(xiàn)象屬于肺實(shí)變特征，同時(shí)，實(shí)變組織中可以發(fā)現(xiàn)線(xiàn)狀回聲結(jié)構(gòu)或者點(diǎn)狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)[17]。肺臟超聲檢查過(guò)程中，探頭與新生兒皮膚緊貼，能夠及早發(fā)現(xiàn)與胸膜位置接近的病灶。發(fā)病初始階段，炎癥感染部位較小，并未累及肺段、肺野，感染范圍較小，此時(shí)X 線(xiàn)檢查具有較低的檢出率，而肺部超聲檢查診斷準(zhǔn)確率較高。

綜上所述，肺臟超聲對(duì)新生兒肺炎臨床診斷具有較高的準(zhǔn)確度與靈敏度，其在鑒別新生兒其他呼吸系統(tǒng)疾病特異度較強(qiáng)，且操作便捷、簡(jiǎn)單，無(wú)輻射，可以作為新生兒肺炎影像學(xué)診斷手段。