鄭麗綿，劉婉君，祁勇軍，陳偉坤，蔡海云

（1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院眼科，廣東珠海 519015；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

近視是指在人的眼球調(diào)節(jié)完全放松狀態(tài)下，平行光線進入眼屈光系統(tǒng)后不能聚焦在視網(wǎng)膜上，而是聚焦在視網(wǎng)膜之前，從而不能在視網(wǎng)膜上形成清晰物像的視力改變[1]。近視特別是病理性近視可能會帶來一系列的眼科并發(fā)癥，是導(dǎo)致失明的主要原因之一[2]。我國兒童、青少年近視率居世界第一，且發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多，發(fā)病年齡逐漸低齡化[3]。尋找有效的防治兒童近視發(fā)生和發(fā)展的方法，已成為了當(dāng)今社會亟待解決的重要醫(yī)學(xué)問題。

目前近視的防控干預(yù)手段繁多，其中角膜塑形鏡被認為是最有效的光學(xué)手段之一[4]，但臨床我們也發(fā)現(xiàn)不少角膜塑形鏡的使用對近視控制療效不理想。而針刺治療近視有深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，已有不少學(xué)者開展了這方面的研究。本科室也一直將針刺治療應(yīng)用于青少年中低度近視患者，并取得一定的療效。但目前尚未見關(guān)于針刺聯(lián)合角膜塑形鏡防治兒童中低度近視的相關(guān)報道。因此，我們設(shè)計了一項隨機對照試驗，觀察針刺配合角膜塑形鏡治療后兒童視力、屈光度、眼軸等客觀指標的改變情況，以評價針刺在防控近視方面的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究病例均來自2019年1月～2021年12月期間在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院眼科門診接受治療的單純性近視患兒，共60例（120眼）。采用隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為佩戴角膜塑形鏡組（對照組）和佩戴角膜塑形鏡+普通針刺組（觀察組），每組各30例。本研究已通過廣東省中醫(yī)藥局立項，并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參考第3版《實用眼科學(xué)》[5]，根據(jù)近視的程度分類，屈光度在-3D以下者為低度近視，屈光度在-3D～-6D之間者為中度近視。

1.2.2 納入標準 ①年齡在6～12歲之間；②符合上述中低度近視診斷標準；③眼壓為10～21 mmHg；④屈光間質(zhì)清；⑤思維正常，能配合相關(guān)檢查和治療；⑥無眼部器質(zhì)性病變；⑦其監(jiān)護人知情并同意參加本研究的患兒。

1.2.3 排除標準 ①年齡＜6歲的患兒；②依從性差，不能配合相關(guān)檢查和針刺治療的患兒；③斜視或弱視患兒；④伴有角膜炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、眼底病等眼部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的視力下降患兒；⑤對金屬過敏的患兒；⑥眼部有外傷史或手術(shù)史的患兒；⑦存在精神異常和心理焦慮的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予佩戴角膜塑形鏡治療，無其他干預(yù)措施。

1.3.2 觀察組 在佩戴角膜塑形鏡的同時配合針刺治療。取穴：以睛明、攢竹、承泣、太陽、四白為主穴，以雙側(cè)合谷、風(fēng)池、足三里為配穴，每次10穴。操作方法：用體積分數(shù)為75%的乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)），直刺四白、承泣、合谷、風(fēng)池、足三里穴0.5～1.0cm，得氣后留針20 min；平刺攢竹、太陽穴0.3～0.5 cm，得氣后留針20 min。其中，第1療程每天1次，連續(xù)治療10 d；第2療程隔天1次，連續(xù)治療20 d。之后進行為期2年的隨訪觀察。本研究的針刺治療由本院有豐富臨床針刺經(jīng)驗的傳統(tǒng)治療科針灸醫(yī)師一人擔(dān)任，并且該針灸醫(yī)師不參與屈光度、眼軸等客觀檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 屈光度 屈光度（等效球鏡=球鏡+1/2柱鏡）是本研究的主要觀察指標。檢測方法：患兒經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，用電腦驗光儀（產(chǎn)地：日本；廠家：拓普康；型號：KR-800）驗光；待瞳孔恢復(fù)后進行復(fù)驗（復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼后24 h復(fù)光）；最后確定所配眼鏡屈光度。由專職驗光師擔(dān)任，并且該驗光師不參與本研究其他環(huán)節(jié)的治療和檢查。

1.4.2 眼軸長度 眼軸長度是本研究的次要觀察指標。檢測方法：眼科A超儀（產(chǎn)地：德國；廠家：蔡司；型號：IoL Master 5.5）測量眼軸，自動測量10次，取平均值并記錄結(jié)果，均固定使用同一臺儀器進行測量。本研究所有的眼軸檢查均由同一名專職醫(yī)師在固定的儀器、地點單獨完成，并且該醫(yī)師不參與本研究其他環(huán)節(jié)的治療和檢查。

1.4.3 觀察時點 主要的觀察時點為治療前及治療1個月、3個月、6個月、1年和2年后。

1.5 療效評價標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中的相關(guān)標準。治愈：遠、近視力正常，近視屈光度消失；好轉(zhuǎn)：遠視力提高2行以上，近視屈光度降低1 D；未愈：遠視力提高小于2行，屈光度未發(fā)生變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較 研究過程中，2組患兒均能完成全部療程的治療和隨訪觀察，均無脫落剔除病例。2組患兒的性別、年齡、病程以及治療前的屈光度、眼軸長度（表1）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組中低度近視患兒治療前的屈光度和眼軸長度比較Table 1 Comparison of diopter and the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia before treatment （±s）

表1 2組中低度近視患兒治療前的屈光度和眼軸長度比較Table 1 Comparison of diopter and the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia before treatment （±s）

組別對照組觀察組P值例數(shù)/例30 30屈光度/D-2.56±1.56-2.46±1.55＞0.05眼軸長度/mm 24.12±0.39 24.09±0.41＞0.05

2.2 2組患兒治療后各觀察時點屈光度增加量比較 表2結(jié)果顯示：與單純佩戴角膜塑形鏡治療的對照組比較，配合針刺治療的觀察組患兒在治療1年和2年后的屈光度增加量均有明顯減緩的趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患兒在治療1個月、3個月、6個月后的屈光度增加量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組中低度近視患兒治療后各觀察時點屈光度增加量比較Table 2 Comparison of diopter increase between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，D）

表2 2組中低度近視患兒治療后各觀察時點屈光度增加量比較Table 2 Comparison of diopter increase between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，D）

注：①P＜0.05，與對照組同一觀察時點比較

組別對照組觀察組P值例數(shù)/例30 30治療1個月后0.10±0.02 0.10±0.02＞0.05治療3個月后0.26±0.15 0.27±0.14＞0.05治療6個月后0.35±0.13 0.33±0.16＞0.05治療1年后0.45±0.35 0.36±0.36①＜0.05治療2年后0.73±0.36 0.55±0.35①＜0.05

2.3 2組患兒治療后各觀察時點眼軸長度變化量比較 表3結(jié)果顯示：與單純佩戴角膜塑形鏡治療的對照組比較，配合針刺治療的觀察組患兒在治療1年和2年后的眼軸長度變化量均有明顯減緩趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患兒在治療1個月、3個月、6個月后的眼軸長度變化量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組中低度近視患兒治療后各觀察時點眼軸長度變化量比較Table 3 Comparison of the change of the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，mm）

表3 2組中低度近視患兒治療后各觀察時點眼軸長度變化量比較Table 3 Comparison of the change of the length of ocular axis between the two groups of children with low to moderate myopia at various observation time points after treatment （±s，mm）

注：①P＜0.05，與對照組同一觀察時點比較

組別對照組觀察組P值例數(shù)/例30 30治療1個月后0.01±0.02 0.01±0.02＞0.05治療3個月后0.13±0.03 0.13±0.02＞0.05治療6個月后0.23±0.03 0.22±0.03＞0.05治療1年后0.45±0.03 0.36±0.03①＜0.05治療2年后0.73±0.06 0.55±0.05①＜0.05

2.4 2組患兒臨床療效比較 表4結(jié)果顯示：治療2年后，2組患兒的裸視力均有不同程度提高，其中，觀察組的總有效率為90.0%（27/30），對照組為76.7%（23/30），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組中低度近視患兒臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of children with low to moderate myopia[例（%）]

3 討論

近視眼屬中醫(yī)學(xué)的“能近怯遠”范疇。近年有研究發(fā)現(xiàn)，青少年近視患者的體質(zhì)以氣虛、陰虛、陽虛體質(zhì)為主，其發(fā)病機制多歸屬于精血虧虛，心脾陽氣不足，臟腑功能失調(diào)，以致目系失養(yǎng)，神光不得發(fā)越，光華不能遠及。王鴻章等[7]對215例近視患兒進行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近視患兒體質(zhì)分型以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主；張遼[8]對942例近視患者進行中醫(yī)體質(zhì)研究，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)者最多。提示我們在預(yù)防近視的過程中，運用中醫(yī)的辨證施治，調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血，可達到預(yù)防近視的效果。

國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，兒童屈光狀態(tài)受多種因素影響，近視的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素與環(huán)境因素的共同結(jié)果[9]。筆者認為兒童是屈光發(fā)育的重要階段，近視的發(fā)生與屈光發(fā)育中眼軸的延長密切相關(guān)，如不及時治療就會形成病理性近視，對視力產(chǎn)生永久性傷害。因此，延緩眼軸的增長是防治近視加深加快的關(guān)鍵。

近視的進展與眼軸的增長量的變化有明顯的相關(guān)性，這可能是角膜塑形鏡通過對角膜的塑形作用，使角膜的弧度變平，與角膜面保持一致的弧度，使物像能完全聚焦在視網(wǎng)膜上，矯正了周邊視網(wǎng)膜的遠視性離焦，改善了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，提高了調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感度，從而降低近視的進展速度[10]。

中醫(yī)學(xué)認為，肝開竅于目，脾主運化[11]，眼的睫狀肌受脾所主，故本研究選取睛明、攢竹、承泣、太陽、四白為主穴刺之，從而起到益氣健脾、疏肝通絡(luò)的治療效果。我們認為，脾氣健運，水谷精微得以運化，上輸于目，濡養(yǎng)睫狀肌，目光得以精血潤養(yǎng)，使目能夠視遠；同時，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)暢，眼部血液循環(huán)得到改善，睫狀肌痙攣得到緩解，眼調(diào)節(jié)能力得到提高，使眼的調(diào)節(jié)和聚散協(xié)調(diào)工作，從而有利于提高視力，控制近視的進展，減緩近視的增長速度。

本研究發(fā)現(xiàn)，在佩戴角膜塑形鏡的同時，根據(jù)辨證配合針刺療法進行矯治的效果更佳，這可能是因為佩戴角膜塑形鏡配合針刺進行矯治的方法，既有對角膜的塑形作用，使角膜的弧度變平，從而降低近視屈光度，提高裸眼視力[12]；同時，針刺可以增強機體衛(wèi)外抗邪能力，緩解睫狀肌痙攣，改變眼球的前后徑，延緩近視眼的發(fā)生和發(fā)展，從而達到預(yù)防近視的目的[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡配合針刺進行矯治的方法比單純性佩戴角膜塑形鏡更有效，但需要在治療1年以后才有臨床意義，表明針刺療法在防治兒童中低度近視方面的遠期效果較好。

另外，本研究的樣本量較小，以及未能對受試兒童的近距離用眼時間進行有效控制是本研究存在的主要問題。青少年近視的主要原因是近距離用眼，而本研究中，我們對受試兒童的近距離用眼習(xí)慣只限于宣教，未能進行有效的量化控制，理論上會影響組間的均衡性。這些因素也可能是治療前期組間的眼軸未見統(tǒng)計學(xué)差異的原因。因此，若能進行多中心、大樣本以及增加觀察周期的隨機對照試驗，并對近距離用眼時間進行量化控制，可對其療效評價提供更為滿意的證據(jù)，這也是我們今后努力的方向。

綜上所述，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，在選擇佩戴角膜塑形鏡的同時根據(jù)辨證配合針刺治療以防治近視眼的方法，對于近視患者的長期防控與治療是一種行之有效的方法，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。