肖智勇 吳永超

腰椎椎間融合術(shù)(LIF)是一種通過將移植物植入椎間隙來促進脊柱融合的手術(shù)策略。研究表明，LIF具有更寬大的植骨床和前柱優(yōu)良的生物力學(xué)支撐，比后外側(cè)腰椎融合手術(shù)具有更好的臨床效果、更高的融合率和更低的再手術(shù)率[1]。根據(jù)入路方式不同，LIF通常分為后路腰椎間融合(PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎間融合(ALIF)、外側(cè)腰椎間融合(LLIF)、斜外側(cè)入路腰椎融合(OLIF)[2-6]，其中TLIF是目前最為常用的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)開放TLIF對組織的剝離和損傷相對較大，隨著病人對微創(chuàng)手術(shù)需求的增加、手術(shù)設(shè)備的更新和手術(shù)醫(yī)生微創(chuàng)技術(shù)的提高，目前微創(chuàng)TLIF(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的手術(shù)比例逐步提高。MIS-TLIF包括各種微創(chuàng)拉鉤、通道、管道和內(nèi)鏡下的TLIF手術(shù)，其中內(nèi)鏡下LIF(endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF)因為皮膚切口小、組織牽拉擠壓少、手術(shù)照明放大好、視野清晰等優(yōu)勢，在近年得到迅猛的發(fā)展[7-8]。

Endo-LIF根據(jù)使用的內(nèi)鏡和方式的不同分為：椎間盤鏡下腰椎融合術(shù)(microendoscope-assisted TLIF,ME-TLIF)，經(jīng)皮單軸脊柱內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)，雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)(biportal endoscopic lumbar interbody fusion,BELIF)。

BELIF是單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)單純減壓技術(shù)上發(fā)展而來。與經(jīng)皮單軸脊柱內(nèi)鏡不同，UBE將觀察通道和工作通道獨立分離，通過持續(xù)液體灌注保持視野清晰。由于其具備獨立的觀察及工作通道，UBE具備更廣闊的操作視野及更加靈活的操作，相對于單軸內(nèi)鏡，UBE學(xué)習(xí)曲線更短，更容易被掌握，療效確切。隨著UBE技術(shù)理論的完善、相關(guān)手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷更新優(yōu)化，UBE被越來越多地用于脊柱退行性疾病的治療[9]，包括BELIF。

本文就BELIF的歷史、技術(shù)要點、適應(yīng)證、禁忌證、臨床療效及并發(fā)癥等幾方面進行綜述，并討論其優(yōu)點、不足和未來的發(fā)展前景。

一、BELIF發(fā)展歷史

BELIF發(fā)展歷史較短。最早Osman[10]于2012年報道采用椎體間打壓植骨自體松質(zhì)骨結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療60例，包括腰椎退變性椎間盤疾病、合并椎管狹窄的腰椎節(jié)段不穩(wěn)及腰椎滑脫等，通過使用單軸內(nèi)鏡、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡及雙側(cè)雙通道內(nèi)鏡進行腰椎減壓固定融合并取得良好臨床效果，這是歷史上首次報道使用雙通道脊柱內(nèi)鏡進行腰椎椎體間融合手術(shù)。Heo等[11]于2017年首次提出了UBE并開始運用于腰椎椎體間融合手術(shù)，BELIF成為一種新的微創(chuàng)腰椎融合手術(shù)方式逐漸被人們所認識[12-13]。

二、BELIF技術(shù)要點

BELIF最常用兩種入路分為后外側(cè)入路和經(jīng)Kambin三角入路[14]。在后外側(cè)入路中，通常使用旁正中切口進入中央管及側(cè)隱窩。這種方法應(yīng)用最廣泛，因為大多數(shù)脊柱疾病都涉及中央和/或側(cè)隱窩區(qū)的神經(jīng)壓迫。在經(jīng)椎間孔入路中，通常采取遠外側(cè)切口，操作器械進入Kambin三角椎間孔外側(cè)區(qū)。該入路方式可以直接進入椎間孔，適用于單純一側(cè)椎間孔疾病或繼發(fā)于腹側(cè)椎間盤病變的側(cè)隱窩或中央管狹窄壓迫。由于該入路方法處理側(cè)隱窩或中央管狹窄的能力有限，不適用于病理性增生病變，如小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚。

BELIF與MIS-TLIF類似，手術(shù)通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。使用無菌生理鹽水作為沖洗液，沖洗鹽水袋底部與操作平面高度約60～70 cm。為保持操作通道水流通暢，術(shù)中全程應(yīng)給予適量肌松，為減輕術(shù)中出血影響操作，根據(jù)病人個體身體健康狀況收縮壓通常維持在90～100 mmHg。病人取俯臥位，于透視下行體表定位，以左側(cè)手術(shù)入路為例，在同側(cè)上下椎弓根外緣做兩個縱向皮膚切口，頭側(cè)切口作為內(nèi)鏡觀察通道入口，尾側(cè)切口作為操作器械工作通道入口。頭側(cè)皮膚切口靠近上位椎體椎弓根外緣，旁開棘突正中3.0 cm (根據(jù)病人體形，因人而異),長度約0.5 cm，鏡下融合完成后，頭側(cè)切口外移不共用通道方便置釘,術(shù)畢內(nèi)鏡通道可放置引流管，密封不滲漏。尾側(cè)切口位于下位椎體椎弓根外緣旁開棘突正中約4cm(根據(jù)病人體形，因人而異)，皮膚切口長約1.5 cm，尾側(cè)切口可作為共用置釘通道。深度達筋膜層，插入逐級擴張管擴張軟組織通道，使用T柄剝離椎板骨面軟組織。內(nèi)鏡與工作通道的交點位于上位棘突根部與椎板的下緣交界處。使用等離子刀頭剝離上位椎板及下位椎板上緣，切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，顯露黃韌帶起點和止點。如果有中央和對側(cè)椎管狹窄，可以做單側(cè)入路雙側(cè)減壓(unilateral laminectomy bilateral decompression，ULBD)，取棘突腹側(cè)和對側(cè)下關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)。術(shù)中收集減壓骨質(zhì)作為植骨材料。

切除手術(shù)側(cè)黃韌帶。使用等離子或射頻刀頭進行椎管內(nèi)軟組織清理和止血，切除突出椎間盤，擴大側(cè)隱窩，確保神經(jīng)減壓充分。然后在內(nèi)鏡下使用髓核鉗和鉸刀處理椎間隙，使用終板刮、刮匙處理終板，提供有效植骨床。隨后在內(nèi)鏡監(jiān)視下將裝有自體骨的椎間融合器植入椎間隙，將剩余自體骨和同種異體骨經(jīng)植骨漏斗植入椎間隙并夯實，明膠海綿封堵纖維環(huán)破口，內(nèi)鏡下探查有無碎骨屑殘留于神經(jīng)根周圍，確認神經(jīng)周圍無骨屑殘留。

如有中央椎管、對側(cè)椎管狹窄，在手術(shù)側(cè)充分減壓后，再經(jīng)棘突根部至對側(cè)椎板下去除對側(cè)黃韌帶，切除對側(cè)部分小關(guān)節(jié)，完成對側(cè)神經(jīng)根顯露減壓。最后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘完成固定。

三、BELIF適應(yīng)證、禁忌證

理論上BELIF適應(yīng)證同MIS-TLIF和開放腰椎融合手術(shù)，包括初發(fā)及復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎假關(guān)節(jié)、退變性脊柱側(cè)凸、椎間盤源性腰痛疾病等。其禁忌證包括Ⅱ度以上腰椎滑脫、嚴重多節(jié)段骨性椎管狹窄等。

四、BELIF的優(yōu)點與不足

脊柱內(nèi)鏡下融合具有以下優(yōu)點：(1)鏡下融合創(chuàng)傷更?。?2)手術(shù)視野放大，照明好，可媲美顯微鏡，避免手術(shù)者長時間低頭；(3)由于可視化操作，終板處理的質(zhì)量更好，有助于提高融合率；(4)鏡下融合在某些不能全麻的病人，局麻也可以完成[7,15]。而雙通道融合不僅具備以上優(yōu)勢，還可用開放手術(shù)器械，高效靈活，減壓廣泛；全可視下操作，安全；內(nèi)鏡可伸入椎間隙，終板處理面積大，可提供更大的有效植骨床面積；學(xué)習(xí)曲線短，可利用開放手術(shù)經(jīng)驗；可利用現(xiàn)有骨科手術(shù)工具，如關(guān)節(jié)鏡和開放手術(shù)器械；微創(chuàng)，可充分利用手術(shù)切口經(jīng)皮置入椎弓根螺釘[16]。

與單軸內(nèi)鏡下融合手術(shù)相比，BE-LIF可采用開放手術(shù)的傳統(tǒng)入路，對于有開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師來說，學(xué)習(xí)曲線比較平緩，較易熟練掌握[17]。內(nèi)鏡可伸入椎間隙，終板處理面積大，可提供更大的有效植骨床面積。該術(shù)式除了使用射頻刀頭，其余手術(shù)設(shè)備均可使用開放手術(shù)的器械，無需另外購置，節(jié)省費用。內(nèi)鏡系統(tǒng)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)，無需單獨購置，能開展開放手術(shù)的基層醫(yī)院也能夠快速開展BELIF手術(shù)。然而，與單軸內(nèi)鏡相比，BELIF存在較多的軟組織剝離及相應(yīng)損傷。

與MIS-TLIF手術(shù)相比,BELIF采用兩個經(jīng)皮通道，兩個通道均無管道限制，對切口及椎旁肌無擴張擠壓。內(nèi)鏡和操作器械呈“V”形，且相互分離，互不干擾，可隨意傾斜和移動，操作方便靈活，活動空間大。持續(xù)的壓力水流灌注有助于形成工作空間，減少出血并保持清晰的手術(shù)視野。術(shù)中可利用普通手術(shù)器械進行減壓操作，工作效率高且費用低，且可充分利用手術(shù)切口經(jīng)皮置入椎弓根螺釘。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，BELIF可極大減少椎旁肌的剝離，無需破壞棘突上肌肉附著點，有效減輕術(shù)后近期疼痛，術(shù)后腰背肌僵硬變性導(dǎo)致的腰背部慢性疼痛應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，但目前仍缺乏長期臨床觀察結(jié)果[18]。傳統(tǒng)開放手術(shù)具有減壓徹底、效果確切等優(yōu)點，但其創(chuàng)傷大、出血多，通常需要剝離棘突上肌肉附著點，同時會損傷脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致多裂肌和最長肌的失神經(jīng)萎縮，引發(fā)術(shù)后的慢性腰痛。在處理椎間隙方面，傳統(tǒng)開放手術(shù)通過刮匙的手感，判斷椎體軟骨終板刮除情況，而BELIF可以在內(nèi)鏡直視下處理軟骨終板，防止骨性終板破壞，后期導(dǎo)致融合器下沉。使用30°內(nèi)鏡有助于減壓對側(cè)神經(jīng)根。傳統(tǒng)開放手術(shù)常過多破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而BELIF手術(shù)通過放大操作視野可以精準減壓，從而減少對骨性結(jié)構(gòu)的破壞。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，BELIF也存在不足之處，如其需要更長的手術(shù)時間，具有更陡峭的學(xué)習(xí)曲線，在持續(xù)水流灌注下，骨營養(yǎng)因子及潛在的骨質(zhì)丟失可能會影響椎體間融合[12]。

五、BELIF療效

Kang等[19-20]、Park等[21]研究表明，BELIF與傳統(tǒng)開放手術(shù)具有同樣的療效，術(shù)后隨訪病人腰腿痛等臨床癥狀明顯改善，術(shù)后VAS及ODI評分較術(shù)前明顯降低。在經(jīng)歷至少1年的隨訪后，其椎間融合率為58．8%～100%。BELIF最常見的手術(shù)節(jié)段為L4/5。平均手術(shù)時間為152.4～170.46分鐘。平均估計失血量為85.5～190.3 ml。盡管這些研究中VAS評分的評估時間不一致，但所有研究均表明，在最終隨訪時，術(shù)后病人總體疼痛、腰腿痛的VAS評分較術(shù)前顯著改善。

根據(jù)Kim等[12]報道的一項回顧性研究表明，對于單節(jié)段退變性與峽部裂性腰椎滑脫病人行TLIF手術(shù)，與MIS-TLIF相比，BELIF在術(shù)后早期腰背痛改善、縮短住院時間及病人術(shù)后早期下床方面更有優(yōu)勢，此外，BELIF在術(shù)后腰腿痛VAS及ODI評分、椎間融合率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面與MIS-TLIF無明顯差別。因此，BELIF作為MIS-TLIF一種可行的替代方案，在病人術(shù)后早期康復(fù)方面能達到更好的臨床效果。

六、并發(fā)癥及相應(yīng)處理

BELIF手術(shù)并發(fā)癥主要包括微小硬膜撕裂、神經(jīng)刺激、短暫性神經(jīng)根麻痹及術(shù)后硬膜外血腫[19,22-23]?？梢栽谟材ね夥胖靡鞴茴A(yù)防硬膜外血腫。偶發(fā)微小硬膜撕裂可以使用TachoSil(一種可吸收纖維蛋白黏合片)和非穿透性夾子直接修復(fù)。通常這些并發(fā)癥經(jīng)過藥物治療和臥床休息后均可得到改善。

BELIF作為一種全新的內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)方式，能夠為微創(chuàng)化腰椎融合手術(shù)提供一種新的方法，其療效確切，但與傳統(tǒng)開放手術(shù)、MIS-TLIF技術(shù)、單軸內(nèi)鏡下腰椎融合相比,其安全性及療效尚缺乏高等級證據(jù)支持。需要多中心大樣本的研究及長期隨訪來評估該技術(shù)的長期療效。隨著雙通道脊柱內(nèi)鏡理論、技術(shù)及設(shè)備不斷創(chuàng)新發(fā)展，今后必定會有更多的脊柱外科醫(yī)師掌握此項技術(shù)，并進行高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究，為BELIF技術(shù)更好地服務(wù)于廣大病人提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。