祁磊 史桂東

隨著脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展和病人對快速康復的需求，以脊柱內(nèi)鏡手術為主的精準微創(chuàng)技術的臨床應用愈來愈普遍，雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)逐漸成為治療腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥和腰椎間盤突出癥等疾病的有效治療方式。UBE技術組織損傷小、恢復快、效率高和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低[1-3]。與單軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)不同，UBE手術具有觀察通道和工作通道，器械內(nèi)鏡獨立，手術視野較大，手術操作效率較高，而且UBE技術需要相對較短的學習時間和較為平滑的學習曲線[4]。隨著UBE技術的日趨成熟并廣泛應用于臨床，其已不再局限于治療腰椎疾病，目前UBE技術也可應用于神經(jīng)根型頸椎病，脊髓型頸椎病，胸椎管狹窄癥，胸椎間盤突出癥等頸椎胸椎疾病的手術治療。

一、UBE在頸椎病手術中的應用

神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病是頸椎病中最常見的類型。如果保守治療無效，手術治療是緩解癥狀的重要方法。

1、神經(jīng)根型頸椎病的UBE手術治療：神經(jīng)根型頸椎病最常用的手術方式是頸前路椎間盤切除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)以及頸椎后路椎間孔成形術。對于頸椎退行性疾病所致的神經(jīng)根型頸椎病，ACDF可以獲得良好的臨床療效。由于ACDF需要切除椎間盤并進行椎間植骨融合，因此犧牲了部分頸椎的運動功能。此外，頸前血管、神經(jīng)和食管的損傷也是ACDF手術的并發(fā)癥。在某些病例，頸椎后路椎間孔成形術可以提供進行椎間孔區(qū)狹窄或椎間盤突出的直接處理而不需要額外切除和融合椎間盤。頸椎后路椎間孔成形術，可以很好地顯露神經(jīng)根，避開頸前重要的神經(jīng)、血管和食管等臟器，避免內(nèi)植物相關并發(fā)癥，保留頸椎運動節(jié)段，減少鄰近節(jié)段退變，而且比ACDF花費更低[5]。頸椎后路椎間孔成形術經(jīng)歷了開放時代、顯微鏡時代[6-7]。Ruetten等[8]報道了一種新的內(nèi)鏡技術，應用6.9 mm的內(nèi)鏡行頸椎后路椎間孔成形術治療頸椎外側(cè)椎間盤突出。近年來有學者將UBE技術應用于頸椎后路椎間孔成形術。該技術常見的適應證包括后外側(cè)椎間盤突出、椎間孔狹窄等。Park等[9]報道了14例病人應用UBE技術行頸椎后路椎間孔成形術，療效滿意，從而認為該技術是頸椎椎間孔內(nèi)椎間盤突出的替代解決方案。結(jié)合文獻和我們的工作實踐，該術式在術中取頸椎屈曲，頭高腳低俯臥位，使目標間隙盡量與地面的垂線夾角不要太大，便于后續(xù)UBE技術的操作。Park在文獻中描述定位主要依靠C臂機正位透視，應用兩枚細針在皮膚表面間隔2 cm插入，在關節(jié)突關節(jié)表面(V點外側(cè))匯合，透視無誤后，進行工作通道和觀察通道的建立。在手術中，我們更多地采用側(cè)位圖像，側(cè)位圖像對工作通道和觀察通道與椎間隙的關系顯示更加直接，從而使兩個通道不會過于偏頭側(cè)或者尾側(cè)，而增加后續(xù)操作的難度。旁開距離一般距離棘突中央2 cm左右。頸椎后方的側(cè)塊關節(jié)表面平坦，與椎板延續(xù)，比腰椎更容易建立操作空間。與腰椎不同，頸椎椎板間臺階感不很明顯，且進入椎板間有損傷脊髓的風險，必須術中再次透視定位。應用磨鉆和超薄椎板咬骨鉗，進行上位椎板下緣，側(cè)塊內(nèi)緣和下位椎板上緣的切除，一般來說，上位椎板下緣切除范圍大于下位椎板上緣，側(cè)塊關節(jié)切除不超過50%(約5 mm)，顯露神經(jīng)根，去除突出的椎間盤，可以應用精細的磨鉆磨除部分增生的骨贅，從而達到神經(jīng)根的完全減壓。為了維持關節(jié)突關節(jié)的穩(wěn)定，關節(jié)突的切除和關節(jié)囊的剝離需要限制在50%以內(nèi)[10]，有學者為了盡量保留關節(jié)突關節(jié)探索了新的入路方式，Song等[11]介紹了UBE的頸椎傾斜潛行椎間孔成形術，最大限度保留關節(jié)突關節(jié)，不同于常規(guī)椎間孔成形術，術者站在病損的對側(cè)，皮膚切口沿著棘突的側(cè)緣進行，然后在V點附近操作，可以做到椎間孔的潛行減壓成形，能夠最大限度保留關節(jié)突關節(jié)和減壓椎間孔區(qū)域。Kim等[12]對單通道內(nèi)鏡、UBE和顯微鏡下的微創(chuàng)后路頸椎椎間孔成形術的影像學和中期療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)三種類型的手術均取得了良好的臨床療效和足夠的椎間孔區(qū)域的擴大，相較顯微鏡組，兩個內(nèi)鏡組均顯示了更大的關節(jié)突關節(jié)潛行減壓的傾斜角度和更低的關節(jié)突切除率。

在進行頸椎椎間孔成形術時，熟悉頸椎神經(jīng)根及其周圍組織的解剖，利于在鏡下進行神經(jīng)根的減壓，頸神經(jīng)根與椎間盤的位置關系大致分為：肩上，前方，腋下和無接觸。多數(shù)椎間盤位于神經(jīng)根的腋部，所以術中神經(jīng)根腋部的探查尤為重要[13]。此外，由于頸神經(jīng)根由內(nèi)上向外下走行的特點，在神經(jīng)根減壓過程中，上位椎板下緣骨質(zhì)需要比下位椎板上緣骨質(zhì)切除的多些[14]。

2、脊髓型頸椎病的UBE手術治療：對于脊髓型的頸椎病，根據(jù)壓迫的來源，性質(zhì)和節(jié)段的多少可以選擇頸椎前路手術和頸椎后路椎管擴大成形或椎板切除融合術。頸椎前路手術的利弊此前已描述，頸椎后路手術能夠達到廣泛的減壓，但會引起后方頸部肌肉的損傷，導致頸椎生理曲度的改變，產(chǎn)生術后的軸性癥狀，發(fā)生率可達28%[15]。 相對于頸椎的這些傳統(tǒng)手術，脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢有正常結(jié)構(gòu)的保留，更少的術中出血，快速的術后康復和運動節(jié)段的保持。近年來，單通道內(nèi)鏡在脊髓型頸椎病手術中做了大量的嘗試[16-18]。UBE技術的單側(cè)入路雙側(cè)減壓在腰椎管減壓手術中應用較多，但由于在頸椎手術中的高挑戰(zhàn)性，目前報道較少。該技術的適應證包括，因黃韌帶肥厚導致的頸椎管狹窄，頸椎管狹窄合并椎間孔狹窄和頸椎管狹窄合并后縱韌帶骨化(OPLL)。但對于頸椎不穩(wěn)，OPLL超過50%，多節(jié)段頸椎管狹窄，中央型頸椎間盤突出應慎重。Kim等[19]介紹了應用UBE進行單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療脊髓型頸椎病的方法，病人為C5/6/7頸椎管狹窄導致的脊髓型頸椎病。病人全麻俯臥位，頸椎屈曲，每個間隙的減壓需要兩個切口，兩個相鄰的間隙可以共用一個切口，皮膚切口在正位片上位于椎弓根內(nèi)緣線(大約距離中線2 cm)，采用右側(cè)入路是為了兼顧右側(cè)椎間孔成形，頭側(cè)為工作通道和尾側(cè)的觀察通道距離椎間隙中線各1 cm。與頸椎椎間孔成形術的定位方法和工作空間的建立類似，應用金剛砂頭磨鉆磨除同側(cè)C7椎板的外層皮質(zhì)，保留棘突和對側(cè)椎板外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)椎板下磨除對側(cè)椎板內(nèi)板至對側(cè)關節(jié)突內(nèi)緣。進一步沿著雙側(cè)關節(jié)突關節(jié)內(nèi)緣磨除兩側(cè)的內(nèi)板。 可以將C7內(nèi)板磨除后很薄的內(nèi)層骨質(zhì)連同C7/T1黃韌帶整塊切除，然后逐個向近側(cè)減壓，完成椎管的減壓。

脊髓型頸椎病后路UBE減壓存在的缺點包括學習曲線比較陡峭，手術視野有限，灌流壓或手術器械可能對受壓脊髓的損傷。為了避免并發(fā)癥，可以應用術中電生理監(jiān)護，在切除椎板和黃韌帶時，采用整塊切除的模式，減少脊髓損傷的風險。需要保持出水通暢，灌流壓不要超過30 mmHg。術后常規(guī)放置引流，預防硬膜外血腫?？紤]到UBE在脊髓型頸椎病治療的手術風險較大，目前也沒有頸椎內(nèi)鏡減壓與頸椎后路傳統(tǒng)手術在治療脊髓型頸椎病的長期臨床和影像學隨訪結(jié)果比較，我們建議在開展此類手術時，應該慎重。同意Kim的觀點[19]，針對脊髓型頸椎病在考慮后路頸椎內(nèi)鏡手術前，應該優(yōu)先考慮傳統(tǒng)頸椎后路手術，避免手術中不能達到足夠的減壓，該技術需要在病人中有選擇地應用，最好是1～2個節(jié)段的狹窄。對于多節(jié)段的頸椎管狹窄，還是應用傳統(tǒng)的頸椎后路減壓手術為宜。

二、UBE手術治療胸椎疾病的探索

胸椎椎管狹窄癥的常見病因有：胸椎黃韌帶骨化(ossified ligamentum flavum in the thoracic spine，T-OLF)，胸椎間盤突出(thoracic disk herniation，TDH)，OPLL，對于已經(jīng)出現(xiàn)脊髓損傷而保守治療無效的胸椎疾病病人，手術減壓常常是必要的[20]。目前，治療TOLF的手術方式主要是開放性手術，包括胸椎全椎板切除術和胸椎椎板成形術等[21]。胸椎全椎板切除術可以達到完全的脊髓減壓，該術式已成為治療TOLF的標準手術之一。該手術會損傷胸椎的后方正常結(jié)構(gòu)，手術的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。隨著脊柱內(nèi)鏡在治療頸椎和腰椎領域取得良好的效果，其在治療胸椎疾病中也逐漸開展起來，主要用于治療TOLF和胸椎間盤突出[22-23]。

隨著UBE技術的發(fā)展，有學者開始將其應用于TOLF所致的胸椎管狹窄癥，我們也做了一些探索。Kang等[24]介紹了UBE技術進行了TOLF減壓術，探討其適應證、優(yōu)點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及克服并發(fā)癥的方法。術中病人取全麻俯臥位，通過正位透視確認間隙，兩個切口分別在橫突上緣線上下各1 cm，距離中線1 cm。我們采用的體表定位方法是盡量讓目標間隙與地面垂直，椎板下緣線和椎弓根內(nèi)緣線交點上下各1.5 cm切口。在椎板表面和關節(jié)突表面建立操作空間，應用金剛砂頭磨鉆進行同側(cè)的椎板部分切除和對側(cè)椎板的潛行減壓，應用小磨頭將黃韌帶骨化(OLF)磨薄，四周顯露完全而使OLF游離，分離與硬膜的粘連將其整塊切除。在臨床實踐中，OLF的遠近端顯露可以通過頭尾側(cè)椎板切除到硬膜囊而實現(xiàn)。對于單側(cè)的OLF，我們采用對側(cè)入路的方法，潛行切除OLF，可以最大限度保留關節(jié)突關節(jié)，對于雙側(cè)OLF，則采用左側(cè)入路雙側(cè)減壓的方式進行，雙側(cè)未融合OLF，在中線附近可以發(fā)現(xiàn)分界線，雙側(cè)融合OLF建議在中線附近磨透，將左右側(cè)的OLF分別游離去除。OLF合并硬膜骨化是脊柱內(nèi)鏡的相對禁忌證，術前仔細閱片，如果CT發(fā)現(xiàn)有雙軌征，逗號征，橋梁征等征象，則懷疑有硬膜骨化，建議傳統(tǒng)手術[25-26]。如果術中發(fā)現(xiàn)硬膜骨化，建議采取漂浮法處理，以防止因為腦脊液漏出現(xiàn)類脊髓高壓等并發(fā)癥。

外側(cè)和旁中央胸椎間盤突出刺激神經(jīng)根可引起胸痛等癥狀，我們應用極外側(cè)入路做了一些探索，以椎間隙水平線(根據(jù)突出位置可以遠近調(diào)整)和椎弓根外緣3～4 cm的垂直線相交，上下各1.5 cm切口，術中需要磨除關節(jié)突關節(jié)的外緣，從而顯露硬膜囊的外緣，可以在此區(qū)域?qū)ふ彝怀龅淖甸g盤，通過對椎間孔的成形，有可能處理更靠中央的胸椎間盤突出。

但由于胸椎疾病的發(fā)病率較低，胸椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，胸椎手術難度較大以及脊髓損傷的風險高等原因，盡管脊柱內(nèi)鏡對后方結(jié)構(gòu)的保護較好，能夠減輕和防止術后節(jié)段不穩(wěn)定和延遲性后凸，但對于胸椎疾病內(nèi)鏡治療的安全性和有效性方面一直存有較大的爭議，需要有開放手術和內(nèi)鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師審慎開展。