張瑩瑩

（煙臺海港醫(yī)院超聲科 山東 煙臺 264000）

下腔靜脈阻塞綜合征（IⅤCS）與鄰近病變侵犯、下腔靜脈受壓、腔內血栓等多種因素有關，致下腔靜脈發(fā)生阻塞，進而影響靜脈回流，引發(fā)一系列癥候群。結合臨床實踐分析，發(fā)生IⅤCS后，若未及時診治，隨著病情進展，還可影響臟器功能，引發(fā)血管曲張、潰瘍、下肢水腫等多種病癥，因此早期診治IⅤCS，對控制病情進展、改善患者預后而言極為重要[1]。近年來，我國影像學檢查技術逐漸成熟，用于IⅤCS檢查中具有明顯優(yōu)勢，可輔助醫(yī)師明確患者下腔靜脈狹窄、阻塞程度，評估IⅤCS病理類型，還可指導IⅤCS后期治療。本文以2020 年2月—2021年2月煙臺海港醫(yī)院收治的60例IⅤCS患者探究超聲診斷價值，整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺海港醫(yī)院2020年2月—2021年2月收治的60例IⅤCS患者為樣本，其中男40例，女20例，年齡22～74歲，均齡（46.17±2.36）歲。納入標準：①患者均經(jīng)影像學檢查與手術確診；②均因腫瘤、下腔靜脈血栓與布-加綜合征就診；③患者均知情同意并簽署同意書；④均出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力、腹水、下肢浮腫癥狀。排除標準：①伴惡性腫瘤者；②精神狀態(tài)異常者；③哺乳期、妊娠期女性。

1.2 方法

超聲診斷儀選取Philips iE33、GE Logiq 9，探頭頻率為（1～5）MHz。超聲檢查前，囑咐患者禁食8 h，指導患者取仰臥位，對于肥胖、腹腔氣體過多者，轉為左側臥位檢查，掃查中上腹橫切面，明確下腔靜脈位置，隨后開展縱切面檢查，監(jiān)測管壁厚度、下腔靜脈內徑等，隨后明確下腔靜脈、肝靜脈通暢度及腔內是否存在癌栓、血栓回聲，確定是否存在狹窄、閉塞，隨后明確管腔是否存在腫物壓迫等。完成后開展彩色多普勒超聲檢查，維持聲束、血流間角度低于60°，明確肝靜脈血流、下腔靜脈血流方向、速度，并觀察頻譜形態(tài)，確定管腔閉塞處是否存在側支靜脈。獲取超聲圖像后，對比CT、MRI等檢查結果證實。

1.3 觀察指標

分析60例樣本影響學特征及病因，對接受靜脈成型術并開展支架置入術治療者進行隨訪，觀察下腔靜脈支架是否閉塞、是否再狹窄。

2 結果

2.1 超聲下IⅤCS特征分析

二維超聲檢查：①可見肝臟形態(tài)變化：常見左葉出現(xiàn)增生、右葉發(fā)生萎縮，尤其尾狀葉存在明顯增大。②可見下腔靜脈變化：正常情況下，檢查下腔靜脈，可見平行細線狀回聲，內壁光滑，檢查腔內無回聲區(qū)域，可見黯淡細光點，同時管壁輕微波動，在深吸氣時，可見管腔變窄，而呼氣時，管腔恢復，測量管腔內徑處于1.2～2.1 cm間，檢查入口內徑處于1.1～1.9 cm間。此外，不同誘因影響下，下腔靜脈變化不同：a.形成血栓：下腔靜脈形成血栓后，可見等回聲/低回聲團塊，可致靜脈狹窄/閉塞；b.炎性影響：可見下腔靜脈毛糙、加厚、回聲強，同時下腔管腔逐漸狹窄，可見管腔內存在無回聲區(qū)；c.腫塊壓迫：可見下腔靜脈管壁存在壓痕，周圍存在實質性回聲；d.先天性狹窄：不完全梗阻者下腔靜脈狹窄較對稱，呈環(huán)形，存在實性回聲，周邊連接靜脈壁，同時中心變細，中間存在孔膜樣結構；完全梗阻者管腔內存在形態(tài)規(guī)則片狀回聲，將管道阻斷，且厚度超過0.20 cm，強度類似于管壁。若隔膜過薄或平行于聲束，則難以在超聲下顯示。③可見肝靜脈變化：單支/多支肝靜脈呈節(jié)段性閉鎖/狹窄，可見管壁增厚、回聲增強，且內膜不光滑，同時可見遠端閉鎖/狹窄肝靜脈發(fā)生擴張，存在血栓，可見肝靜脈內徑超過1.0 cm，同時可見逗點狀或湖樣變化。④可見門靜脈變化：部分患者門靜脈擴張/栓塞，重新開放臍靜脈，甚至形成側支循環(huán)。⑤可見脾臟變化：脾靜脈發(fā)生擴張、脾臟變大。⑥可見胸腹水。

彩超檢查：①可見下腔靜脈栓塞：下腔靜脈栓塞區(qū)域無色彩，遠端擴張，血流速度減緩，呈淤滯狀。未完全栓塞者，可見管腔狹窄，此時血流束條狀分布，其色彩明亮，下腔靜脈遠端發(fā)生擴張，可見淤滯顆粒流動。②可見肝靜脈擴張：肝靜脈多呈湖泊狀、囊狀，肝靜脈內存在五彩血流，與門靜脈交通，血流可經(jīng)擴張肝靜脈進入交通支進入門靜脈。部分扭曲/狹窄肝靜脈內存在細小點狀分布，肝靜脈遠端存在囊樣變化，肝靜脈內存在五彩血流，若肝靜脈未完全栓塞，肝靜脈內存在暗淡低速血流，呈五彩血流束。

2.2 超聲診斷IⅤCS檢出類型分析

①檢出30例（50.00%）下腔靜脈血栓。分析超聲特征如下：超聲下可見下腔靜脈管腔內存在中等回聲，下腔靜脈寬度增加，彩色多普勒超聲可見血流孱弱或無血流，下腔靜脈周邊側支開放，常見開放奇或半奇靜脈。

②檢出4例（6.67%）下腔靜脈癌栓，其中2例腎透明細胞癌轉移、1例腎上腺皮質癌轉移、1例肝癌轉移。分析超聲特征如下：超聲下可見下腔靜脈管腔內存在不均勻性中等回聲，下腔靜脈寬度增加，管壁處界限不清，脈沖多普勒檢查可見栓內動靜脈血流頻譜呈瘺樣，增強CT檢查可見下腔靜脈內癌栓充盈缺損，強化程度與原發(fā)腫瘤相似，提示為癌栓。

③檢出19例（31.67%）布-加綜合征，其中11例（57.89%）腔靜脈型、8例（42.11%）混合型。腔靜脈型患者中，8例膈膜型梗阻、3例狹窄型。分析超聲特征如下：超聲下可見下腔靜脈膈肌處存在強回聲，呈隔膜狀，或存在管腔縮窄；彩色多普勒下可見管腔狹窄處存在五彩樣血流；脈沖多普勒檢查呈湍流頻譜。6例合并肝靜脈狹窄、閉塞。彩色多普勒下可見肝靜脈病灶處存在五彩樣血流，且病灶向遠處擴張，與血流方向相反，經(jīng)支靜脈進入肝靜脈或已擴張肝段靜脈。

④檢出5例（8.33%）腹腔或腹膜占位壓迫。其中2 例惡性腫瘤位置為腹膜后、1例腹部惡性腫瘤向腹膜后轉移，分析超聲特征如下：腹膜后、腹腔超聲包塊異常，向下腔靜脈擠壓、推移。其余2例為自體腫大肝組織對下腔靜脈進行壓迫，可使下腔靜脈管腔逐漸發(fā)生狹窄。

⑤檢出2例（3.33%）腹膜后纖維化。分析超聲特征如下：下腔腹主動脈周圍、下腔靜脈處均存在低回聲，邊界清晰，可使下腔靜脈管腔逐漸發(fā)生狹窄。

⑥20例接受靜脈成型術并開展支架置入術治療后隨訪3月，可見18例支架位置正常、血流順暢；1例下腔靜脈支架閉塞、1例下腔靜脈支架再狹窄，超聲下可見下腔靜脈肝段支架存在實性回聲，彩色多普勒檢查可見支架內血流孱弱或無血流。

3 討論

IⅤCS臨床發(fā)病風險較高，結合臨床實踐分析，患者病情程度、癥狀表現(xiàn)與阻塞位置、阻塞程度及下腔靜脈側支循環(huán)情況等多種因素有關。發(fā)生IⅤCS初期，患者可能無特異性癥狀，或癥狀被原發(fā)疾病癥狀改善，隨著病情進展，下腔靜脈阻塞程度不斷加重，可出現(xiàn)典型癥狀、體征。目前臨床治療IⅤCS，結合血栓分期，確定下腔靜脈血栓處于急性期或慢性期，進而確定不同治療方案。目前臨床治療急性期IⅤCS患者，多采取機械溶栓或藥物溶栓治療，治療期間密切關注患者是否繼發(fā)肺動脈栓栓塞；治療慢性期IⅤCS患者，多采取血管成形術、抗凝術治療，包括置入支架、球囊擴張等方案。因此盡早明確IⅤCS患者病理分型及血栓分期，對提升IⅤCS患者治療效果、改善患者預后而言具有積極意義。此外，IⅤCS癥狀與肝硬化相似，兩種疾病均具有脾大、腹水、門脈高壓等癥狀，但IⅤCS多伴下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頑固性腹水等病癥，而肝硬化患者多伴肝病病史[2]。因此對于疑似IⅤCS患者開展超聲檢查，分析下腔靜脈超聲聲像圖，可鑒別兩種疾病，指導臨床后續(xù)治療。

本文選入樣本多為腫瘤、下腔靜脈血栓與布-加綜合征者，過往診斷IⅤCS患者多以血管造影檢查明確病情，但此類檢查為有創(chuàng)操作，檢查費用昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣應用。近年來，超聲診斷技術不斷發(fā)現(xiàn)，屬于簡單、無創(chuàng)、可靠篩查方案，用于IⅤCS篩查中，具有重要診斷價值，能夠輔助醫(yī)師觀察肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈處管腔、血管壁及血流方向及靜脈側支情況，進而明確IⅤCS患者病變位置、類型及病變范圍，有利于醫(yī)師分析下腔靜脈梗塞原因，具備安全、簡單、實時、可重復性操作等特征，檢查準確率超過90%，以廣泛應用于臨床檢查中[3]。尤其我國超聲診斷儀器不斷更新，加上多普勒技術、組織諧波技術的應用，使超聲診斷結果更為安全可靠，可定性、定量分析狹窄或閉塞處患者血流動力學變化，有利于明確血管阻塞程度、位置、范圍，進而指導后續(xù)臨床治療、評估患者預后[4]。

布-加綜合征是由肝靜脈開口上或肝靜脈處下腔靜脈阻塞、狹窄引發(fā)的疾病，本文共檢出19例布-加綜合征患者，通過彩色多普勒技術，可明確肝內肝外各組織、器官病變情況，還可清晰顯示下腔靜脈、肝靜脈與門靜脈處管腔、管壁情況與阻塞程度，進而明確病變局部狹窄管腔血流情況及側支循環(huán)情況，同時可觀察肝靜脈阻塞數(shù)量，可用于疑似布-加綜合征患者篩查中[5-6]。若檢出三支肝靜脈同時存在阻塞情況，不可開展血管成形術治療、也不可開展支架置入術治療，建議開展TIPs術治療。治療前需監(jiān)測肝靜脈與下腔靜脈狹窄、閉塞情況，確定病變處是否存在尾狀葉靜脈，為置入支架、血管成形術治療提供可靠信息[7]。

本文納入IⅤCS樣本典型體征為雙下肢腫脹、下肢淺靜脈處曲張及胸腹壁淺靜脈處出現(xiàn)上行性曲張等，也有部分患者以足靴區(qū)潰瘍或存在色素沉著為主要癥狀就診。因此臨床檢查期間，若發(fā)現(xiàn)上述體征患者，需注意鑒別是否為IⅤCS。

一般而言，下腔靜脈癌栓多源自腎臟、肝臟、腹膜后、腎上腺與骨盆腫瘤等位置。選入60例IⅤCS樣本中，檢出4例（6.67%）下腔靜脈癌栓，其中2例腎透明細胞癌轉移、1例腎上腺皮質癌轉移、1例肝癌轉移。超聲檢查期間，需注意鑒別本病與下腔靜脈血栓，依據(jù)癌栓超聲特征、患者病史、管腔內回聲、管壁分界情況等鑒別。小部分癌栓患者栓內動靜脈血流頻譜呈瘺樣，分析原因，與癌栓局部形成滋養(yǎng)動脈密切相關。相關文獻報道，超聲診斷技術用于腎靜脈癌栓診斷中，準確率高達97%[8-9]。本文超聲檢出4例癌栓者，與增強CT診斷結果一致。

另有文獻報道，開展支架置入術治療后，患者出現(xiàn)再狹窄者占12.50%、出現(xiàn)再次閉塞者占8.88%，因此定期隨訪彩色多普勒超聲極為重要[10]。本研究中，20例接受靜脈成型術并開展支架置入術治療后隨訪3月，可見18例支架位置正常、血流順暢；1例下腔靜脈支架閉塞、1例下腔靜脈支架再狹窄。分析支架置入術治療后，管腔再狹窄或再閉塞，可能與下列因素相關：置入支架后未完成膨脹、管腔局部形成血栓、血管壁彈性減弱等；血管內膜增生過度；肝病過重致肝功能受損；患者自身存在血液高凝問題[11-13]。

綜上所述，超聲診斷技術用于IⅤCS患者診斷中，可明確下腔靜脈阻塞位置，同時可精確阻塞范圍，還可輔助醫(yī)師觀察管腔結構、阻塞程度，并定量監(jiān)測下腔靜脈、肝靜脈處血流動力學變化，還可明確側支循環(huán)創(chuàng)建情況，以評估下腔靜脈支架植入術療效。但實際診斷期間，受下腔靜脈位置應在腹膜后，下腔靜脈位置過深，加上不同患者腹腔氣體干擾情況、體型不同，一定程度上限制了超聲診斷結果，因此超聲技術難以明確IⅤCS病變時，需聯(lián)合其他影像學診斷，以規(guī)避漏診、誤診風險。