樊雪嬌，王淑敏（通信作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010170）

1 右心室功能障礙時股靜脈搏動性頻譜形成的機制

早在1925年Kerr和Warren就描述了右心室功能障礙時股靜脈（common femoral vein，CFⅤ）搏動性頻譜形成的機制[1-2]。人體靜脈系統(tǒng)的血液流向是從表層靜脈流向深靜脈，再從外周流向心臟[3]，它的作用是將血液引流回右心，并且存儲當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)所需的血液，參與體循環(huán)[4-5]。右心衰竭（right heart failure，RHF）時由于右心室收縮功能減退引起右心室舒張末期壓力增高，導(dǎo)致右心房壓力增加，使得體循環(huán)的回心受阻，最終體循環(huán)淤血即靜脈容量增加。右心壓力增加導(dǎo)致靜脈容量增加是一個緩慢的發(fā)生過程，由于一開始靜脈常常沒有完全充盈，靜脈容量增加而沒有擴張靜脈壁，因此RHF的臨床體征常常被遺漏。一旦靜脈充盈，靜脈血容量進(jìn)一步增加，靜脈壓升高，RHF臨床體征包括氣短、腹脹、肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫及腹水[6]。但即使靜脈壓高，也可能缺乏外周靜脈擴張，這時中心靜脈壓的升高比RHF臨床體征更早出現(xiàn)，所以這是臨床中心靜脈壓評估右心壓力更可靠的原因[7]。然而中心靜脈壓的檢查是有創(chuàng)操作，存在一定的臨床風(fēng)險。

下腔靜脈起點是左髂靜脈和右髂靜脈匯合處，收集來自下肢、腹腔、盆腔靜脈血引流進(jìn)入右心室。右心功能不全患者的下腔靜脈的塌陷能力和靜脈血流的向前運動受到限制，并且舒張期外周靜脈充當(dāng)血池功能。擴張的下腔靜脈中的血液起著活塞的作用，與心臟搏動同步地將心收縮的沖擊傳遞到周圍靜脈[6]。如果靜脈血流的搏動性強到足以移動血管壁，那么靜脈在臨床上就會出現(xiàn)搏動[8]。當(dāng)中心靜脈壓（central venous pressure，CⅤP）高時，此時心臟的跳動對靜脈壓及靜脈血流的影響傳遞到了下肢，股靜脈頻譜往往出現(xiàn)類似于腔靜脈的波形特征，所以右心功能不全的患者，特別是伴有下肢腫脹者，下肢靜脈血流呈搏動性[9]，靜脈血流與心率同步搏動。用多普勒方法可直接檢測靜脈血流，靜脈搏動性頻譜以心動周期的心房收縮時的逆行血流為特征[10]。

2 股靜脈頻譜

在正常情況下，正常外周靜脈都是隨呼吸的期相性血流，中央靜脈如肝靜脈會出現(xiàn)三相波形。典型的多時相靜脈波，有兩個順行波，一個大的收縮波（S）和一個較小的舒張波（D），以及兩個逆行波（a和v，通常位于基線以下）。S波代表最大收縮速度，由房室間隔向心尖部運動，右心房容積擴大，壓力降低引起。v波是隨著靜脈血不斷流入右心房，此時三尖瓣尚關(guān)閉，心房過度充盈，右心房壓力升高產(chǎn)生的，最大舒張期D波是三尖瓣打開引起的右心房內(nèi)壓力下降的結(jié)果。a波是由心房收縮后的心房內(nèi)正壓產(chǎn)生的。在正常情況下，位于基線以下的典型靜脈血流模式是自發(fā)的和階段性的。在CFⅤ中，有時會出現(xiàn)基線以上的異常血流頻譜，稱為逆行或搏動性頻譜[11]。

3 多普勒測量股靜脈脈動性頻譜各項數(shù)據(jù)與右房壓升高的研究進(jìn)展

最早由Kakish等人[12]發(fā)現(xiàn)右心房壓增高與下肢搏動性靜脈血流顯著相關(guān)。正常下肢靜脈多普勒超聲示蹤中的血流通常是自發(fā)的、順行的和階段性的。這種階段性反映了每個心動周期右房內(nèi)壓變化的阻尼性。他們的目的是確定下肢靜脈多普勒超聲波形中脈動血流的頻率，并分別與X線上心影增大和超聲心動圖上的三尖瓣反流的存在相對應(yīng)。最終的數(shù)據(jù)表示靜脈多普勒超聲檢測心臟異常的敏感度為79%，特異度為87%，準(zhǔn)確性為84%。Abu-Yousef[13]的實驗結(jié)果是右房壓力測定下肢靜脈多普勒顯像檢測右心衰的敏感度為46%，特異度為94%，陰性預(yù)測值為50%，準(zhǔn)確性為65%。有作者指出，在右房壓力大于8 mmHg時，下肢靜脈多普勒脈動性波形與右側(cè)心力衰竭有很好的相關(guān)性。然而在這些先前的研究中，波形的脈動性沒有被量化。

中心靜脈壓升高與周圍靜脈搏動性血流有很強的相關(guān)性。Krahenbuhl等人[8]指出，他們明確在中心靜脈壓高于7 mmHg的情況下，靜脈血流與心跳同步。下肢靜脈多普勒超聲檢測右心衰的敏感度（92%）明顯高于臨床敏感度（54%）。檢測到搏動性外周靜脈血流是右心衰竭的早期征兆，比臨床評估更敏感，甚至可能比中心靜脈壓更敏感。將股總靜脈血流速度及搏動指數(shù)（PI）值與右房壓相關(guān)聯(lián)的是Alimo?lu E。他們根據(jù)右房壓力將患者分為兩組，無論有無臨床右心衰，比較兩組股總靜脈的平均血流速度和PI。他們依次記錄了逆行血流的存在、最大和最小流速、時間平均流速（即設(shè)定時間間隔內(nèi)的平均流速）以及從CFⅤ獲得的PI。最大血流速度定義為靜脈多普勒描記中順行血流的峰值速度。最小流速為無搏動波形順行流速的最低值或搏動波形的峰值反向流速。最后總結(jié)得出股總靜脈最小血流速度降低，尤其是負(fù)值與PI升高的相關(guān)性可能提示右心房壓力升高。PI升高可能意味著對靜脈血流的阻力，這里是壓力負(fù)荷的右心房，可以承受正常的自發(fā)性順行靜脈血流。右房壓越高，CFⅤ越搏動，PI越高。

超聲評估股總靜脈的逆行血流速度可能有助于監(jiān)測藥物治療降低心房壓的反應(yīng)[10]。McClure MJ等人[15]試圖通過股靜脈多普勒波形（DW）的分析來量化三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的程度。記錄逆行速度峰值RⅤP，RⅤP＜10 cm/s為正常，＞10 cm/s為異常。這比Abu-Yousef等人[14]提出的正常上限略高。結(jié)果顯示，預(yù)測心臟擴大的敏感度為0.36，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為75.9%，總體準(zhǔn)確率為84.6%。表明異常RⅤP與TR程度的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義[15]。

下肢靜脈多普勒描記中的脈動性頻譜并不一定表明有心臟病。在Abu-Yousef等人[14]的研究中，對12名健康志愿者的CFⅤ波形的定量測量顯示，收縮期順行波的平均速度為12 cm/s（范圍為5～22 cm/s），逆行a波的平均速度為-1.8 cm/s（范圍為-5～2 cm/s）。據(jù)報道，常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈多普勒檢查時，輕度逆行血流的發(fā)生率約為20%[12]。

綜合分析文獻(xiàn)可知，最重要的一個觀察點便是反向a波及其幅度，能更真實地反映股靜脈的脈動性的高低，無論是波動指數(shù)、峰值等均是在反映反向a波的速度。然而反向a波的速度并不是存在即可反映右心房壓力，而是有一定的基礎(chǔ)速度，基礎(chǔ)速度的界值還沒有定論。

4 影響股靜脈頻譜的因素

股靜脈波形中周期性逆行血流的存在是由于右心衰竭繼發(fā)的大量淤血引起的大的a波，或者是組合起來的a波、逆行收縮波（由于三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致收縮期血流逆轉(zhuǎn)所致）和大的逆行v波的組合[12]。

典型的下肢靜脈血流被描述為自發(fā)性、期相性和順行性。期相性一直被認(rèn)為是呼吸變化的次要因素[16]，同時也可能被指定為心臟起源，反映右心房的壓力變化[14]。最后，一些研究人員認(rèn)為它是這兩個因素共同作用的結(jié)果。在正常的呼吸周期中，多普勒軌跡顯示出與呼吸相有關(guān)的周期性變化。多普勒速度隨吸氣而降低，隨呼氣而增加[14]。這與正常呼吸時腹內(nèi)、胸腔和心腔內(nèi)壓力的變化有關(guān)[17]。

消除呼吸對下肢靜脈頻譜的影響，需要記錄正常的呼吸變異和對增強（Ⅴalsalva和小腿壓縮）動作的反應(yīng)。需要患者分別在正常安靜呼吸、末次吸氣、末次呼氣和呼吸中期屏氣時進(jìn)行檢查。后者消除了觀察到的正常呼吸時相波形，要被選為記錄該波形的心性時相的基線。此外，這有助于檢查的簡易性和重現(xiàn)性[18]。

股靜脈走行、管腔通暢性、可壓縮性、有無回聲血栓以及周圍靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度同樣對股靜脈頻譜有一定影響。但是股靜脈較其他下肢靜脈離心臟近，受深靜脈血栓的影響較小[19-21]，如果存在遠(yuǎn)端血栓，它不會影響波形。

5 展望

以往的實驗證明對與心跳同步脈動的外周靜脈血流的檢測構(gòu)成了RHF的早期征兆，很可能比臨床評估更敏感，甚至可能比心血管事件更敏感[8]。下肢靜脈多普勒檢查中脈動性的發(fā)現(xiàn)使超聲學(xué)家能夠提醒臨床醫(yī)生先前未預(yù)料到的右側(cè)心力衰竭的可能性[13]，但存在逆行a波不一定表示心臟病[14]。

對股靜脈脈動性的能夠檢測潛在的心臟異常，從而提供對三尖瓣返流程度的估計。這些重要的跡象應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生潛在的心臟功能障礙的存在，這可能需要進(jìn)一步適當(dāng)?shù)男呐K評估[19]。但有實驗表示負(fù)靜脈波的出現(xiàn)和三尖瓣反流之間的關(guān)系仍然需要作為心臟病的早期癥狀來證明，這一領(lǐng)域值得進(jìn)一步研究[11]。

多普勒超聲對股靜脈逆行流速的評估可能有助于監(jiān)測藥物治療對降低心房壓力的反應(yīng)[10]。彩色多普勒超聲檢查可能會增加右心室功能障礙的可能性。當(dāng)這些發(fā)現(xiàn)與其他與右心室功能障礙和靜脈充血相關(guān)的臨床、血流動力學(xué)和超聲心動圖變量相結(jié)合時，對右心壓力的評估更為準(zhǔn)確[22-23]。