黃艷梅，陳成彩（通信作者），陳潔華，陳必武，黃 婷

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 百色 533000）

幾十年來，組織學(xué)評估一直是慢性肝病治療決策和判斷預(yù)后的基石。肝活檢仍然是評估肝臟損傷、炎癥和纖維化分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于肝活檢的固有局限如取樣誤差、不同病理醫(yī)師的診斷差異、無法重復(fù)取材以及價格昂貴等，導(dǎo)致患者依從性差，由此可見使用無創(chuàng)性肝纖維化檢測的必要性與發(fā)展趨勢。

近年來，無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法的研究取得了很大的進(jìn)展，并逐漸成為臨床診斷肝纖維化分期不可或缺的重要手段[1]。目前，無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法包括血清學(xué)標(biāo)志物和影像檢查手段。以常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)的多種無創(chuàng)肝纖維化模型（如APRI評分、FIB-4指數(shù)、Forns指數(shù)等），具有高適用性、重復(fù)性好、價格親民等特點，但其特異性與敏感性仍需進(jìn)一步提高。影像學(xué)檢查方法又包括了磁共振彈性成像以及超聲彈性成像。本文旨在總結(jié)超聲彈性成像技術(shù)在肝臟纖維化診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 超聲彈性成像的分類及在肝纖維化診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀

Ophir等[2]最先提出“彈性成像”的概念，彈性成像的基本原理是根據(jù)彈性力學(xué)、生物力學(xué)的作用原理，對組織施加一個內(nèi)部或外部的激勵作用，組織的位移、應(yīng)變或速度的分布將產(chǎn)生一定變化，利用數(shù)字信號及圖像處理技術(shù)，檢測出這些物理量的變化，可以直接或間接反映組織內(nèi)部的彈性特征差異，并以圖像顯示。臨床醫(yī)生由此可以得到與“觸診”相似的硬度信息，有利于癌癥的早發(fā)現(xiàn)及早治療。彈性成像為臨床解決問題提供了新思路及新方法，打破了傳統(tǒng)超聲診斷疾病的局限，為肝纖維化診斷由單一模式向多種方法聯(lián)合或序貫應(yīng)用提供了有價值的理論與現(xiàn)實依據(jù)。

超聲彈性成像有多種分類方法，根據(jù)造成組織形變程度的不同，將超聲彈性成像分為靜態(tài)彈性成像和動態(tài)彈性成像，后者包括了瞬時彈性成像、聲輻射力脈沖成像和剪切波彈性成像。

2 靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像

靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像（static/quasi-static elastography）是對軟組織施加一個軸向、恒定的低頻應(yīng)力，使組織發(fā)生微小的位移，通過對比組織形變前后的射頻回波，可以估算組織位移/應(yīng)變分布信息，以灰度圖或偽彩圖表示。應(yīng)力一般為手動施加的外力、人體自身的生理搏動（如動脈血管）或探頭發(fā)出的聲輻射力。

Huang等人[3]對91例乙肝患者分別進(jìn)行肝活檢、實驗室檢測以及RTE檢查，發(fā)現(xiàn)通過RTE計算的LFI對于評估CHB患者的LF是可靠的，并且比APRI和FIB-4具有更好的鑒別能力。

最早將RTE技術(shù)應(yīng)用于臨床的是日本HITACHI公司，但主要針對乳腺和甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷[4-6]。靜態(tài)彈性成像在診斷肝纖維化時，由于無法準(zhǔn)確測量組織內(nèi)部施加的應(yīng)力，因此不能做出定量診斷，只能做出定性分析或半定量分析。另外，靜態(tài)彈性成像的分析結(jié)果觀察者間及觀察者內(nèi)一致性較差，在肝纖維化干預(yù)治療后效果評估方面可信度不高，故而在肝纖維化分級診斷方面的作用較為有限。

3 瞬時彈性成像

瞬時彈性成像（transient elastography，TE)最早是由Parker等人[7]提出，通過超聲換能器探頭產(chǎn)生低頻機械振動，從而產(chǎn)生足夠強度的剪切波并在肝組織內(nèi)傳播，通過測定剪切波的速度從而獲得組織硬度信息，當(dāng)組織硬度越高，剪切波傳播速度越快。

FibroScan是最早用于臨床的一種TE技術(shù)，許多研究表明，TE具有較高的敏感性及良好的重復(fù)性，可動態(tài)監(jiān)測肝臟纖維化進(jìn)展，還可作為抗纖維化治療效果的評價指標(biāo)[8-10]。Ragazzo等[11]發(fā)現(xiàn)FibroScan對肝纖維化診斷效能優(yōu)于其他彈性成像技術(shù)。趙帆等人[12]的一項研究認(rèn)為FibroScan和ARFI對顯著肝纖維化（F2～F4期）的鑒別診斷能力較好，F(xiàn)ibroScan的診斷效能優(yōu)于ARFI。FibroScan同樣適用于0～18歲兒童，這一點結(jié)論在徐志強等[13]的研究中得到驗證。

FibroScan的局限性在于：①FibroScan的檢測結(jié)果存在一定的主觀性，也易受操作者經(jīng)驗的影響，因此需由經(jīng)驗豐富的工作人員來操作。檢測結(jié)果也需要臨床醫(yī)師結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行綜合分析；②患者肋間隙狹窄、腹水等因素易導(dǎo)致檢測的失敗，它的測值又受到肝臟脂肪變、炎性壞死和膽汁淤積的影響[14]。③FibroScan的測值在肝纖維化的各個階段之間有大量的重疊，特別是肝纖維化程度較輕階段[15]。

總之，瞬時彈性成像在肝纖維化診斷上的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性讓人滿意，被廣泛推廣應(yīng)用于臨床，但對于輕中度肝纖維化診斷仍需聯(lián)合其他方法從而提高診斷效能。

4 聲輻射力脈沖成像

聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI Imaging）通過測量聲輻射力脈沖造成的組織在聲束方向的位移和相關(guān)參數(shù)來成像的一種模式。定量ARFI法則是指采用ARFI激勵，誘導(dǎo)組織的壓縮，從而產(chǎn)生剪切波，通過超聲波探頭檢測剪切波的傳播速度可以獲取組織硬度信息。目前的超聲彈性成像中大多都直接采用與診斷超聲同一個探頭來發(fā)射聲輻射力脈沖進(jìn)而激勵組織移動，通過檢測組織移動的位移或剪切波相關(guān)參數(shù)來完成彈性成像和測量。

ARFI的優(yōu)勢在于可用于有腹水的患者，不需要特意避開較大的血管和肋骨，并具有定量分析肝臟脂肪變性程度的功能[16]。與TE相比，ARFI具有相似的診斷效能，但其失敗率更低。ARFI仍可用在原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）相關(guān)性肝纖維化的診斷中。由肝活檢確診為PBC的68例患者分別接受FibroTouch、FibroScan及ARFI檢測，發(fā)現(xiàn)ARFI診斷F≥2肝纖維化準(zhǔn)確率均高于FibroTouch及FibroScan，可作為診斷PBC相關(guān)性肝纖維化程度的可靠手段[17]。

ARFI同樣可以整合到傳統(tǒng)超聲儀器中，無須手動壓迫觸發(fā)，就能評估肝臟深在病灶，并進(jìn)行定量分析，具有良好的應(yīng)用前景。

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剪切波彈性成像

剪切波彈性成像（shear wave elasticity imaging，SWEI）最早由Sarvazyan等人[2,18]提出，利用聲輻射力作用于組織產(chǎn)生剪切波，獲得剪切波速度，從而計算出組織的彈性參數(shù)。

SWE技術(shù)可以對肝臟硬度進(jìn)行定量定性分析，可動態(tài)檢測肝臟纖維化程度，為肝纖維化患者的診療及評估提供了更可靠的依據(jù)[19]。Yongyan等[20]的一項研究中，對比2D-SWE、TE、APRI、FIB-4四者肝纖維化分期的診斷效能，發(fā)現(xiàn)2D-SWE的診斷性能高于其他非侵入性方法。這與張榮榮等[21]的研究結(jié)論相一致。

SWE相較于FibroScan，除了同樣適用于肥胖及腹水的患者以外，其優(yōu)勢在于可以由二維超聲圖像實時引導(dǎo)，取樣面積較大、代表性更強，并且可以獲得彩色編碼的彈性圖像，更具直觀性。因此，SWE已成為臨床診斷肝纖維化程度重要的輔助工具。

6 聯(lián)合彈性成像

聯(lián)合彈性成像（Combi-Elasto）結(jié)合了剪切波彈性與應(yīng)變彈性兩種技術(shù)優(yōu)勢而形成的多因素、多參數(shù)綜合綜合定量分析技術(shù)[22]。Combi-Elasto可綜合評估肝臟纖維化程度及炎癥活動度，對于肝病的鑒別診斷具有較高的靈敏度，且較少依賴操作者的技術(shù)，可重復(fù)性高。

目前仍缺乏聯(lián)合彈性成像對慢性肝病診斷效能的大樣本數(shù)據(jù)研究，診斷閾值尚待確定，仍然需要大量研究提供更多的理論依據(jù)與技術(shù)支持，建立一個更為嚴(yán)謹(jǐn)有效的無創(chuàng)診斷模式。

7 總結(jié)和展望

超聲彈性成像具有無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確度高和可重復(fù)性好等優(yōu)勢，已逐漸成為醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展趨勢，是無創(chuàng)性肝纖維化診斷中不可或缺的輔助工具。

然而，目前不同超聲彈性成像的準(zhǔn)確性仍受多種因素影響，同時仍較難區(qū)分鄰近階段的肝纖維化分級診斷，特別是肝纖維化較輕階段。聯(lián)合彈性成像技術(shù)結(jié)合了剪切波彈性與應(yīng)變彈性的優(yōu)點應(yīng)運而生，在肝臟纖維化的分級診斷中具有良好的技術(shù)應(yīng)用前景。在例常診療活動中，多種無創(chuàng)性方法聯(lián)合使用更有助于指導(dǎo)臨床決策，同時可避免大量侵入性肝活檢的需要。