周娜， 劉振鋒， 陶旌晶， 劉潤英， 楊斌

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023; 2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

黃褐斑是一種獲得性、難治性、損容性皮膚病，好發(fā)于經(jīng)常暴露在紫外線(UV)和較短波長的可見光(VL)下 Fitzpatrick 分型為Ⅳ～Ⅵ患者的面部區(qū)域，其中90%以上是女性[1-2]。其病理生理機(jī)制復(fù)雜，與黑素細(xì)胞的活躍和聚集、炎癥、血管增生及基底膜的破壞均有一定的關(guān)系。黃褐斑的治療方式多種多樣，主要包括藥物治療、化學(xué)剝脫、光電及聯(lián)合治療等[1]。了解黃褐斑的病理生理機(jī)制在一定程度上有利于增強(qiáng)黃褐斑的療效，減少復(fù)發(fā)。

1 黃褐斑的病理生理機(jī)制

1.1 黑素細(xì)胞的活躍和聚集

目前研究表明，黑素細(xì)胞的活躍和黑色素在真表皮的聚集是黃褐斑的一個顯著病理學(xué)特征[3]。黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的自噬影響皮膚色素沉著，自噬的缺陷可調(diào)節(jié)黑素小體促進(jìn)黑素細(xì)胞活躍與黑素生成[4]。皮膚的自噬對體內(nèi)平衡、抗原呈遞、細(xì)胞損傷的修復(fù)和細(xì)胞更替的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，可由氧化應(yīng)激、紫外線照射等誘發(fā)，微管相關(guān)蛋白1A/1b-輕鏈3 (microtuleassociated protein 1A/1B-light chain 3, LC3)是自噬最重要的標(biāo)志物[5]。最近一項(xiàng)研究通過對面部黃褐斑患者及其鄰近未受影響的皮膚組織的黑素細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞中的LC3比較評估發(fā)現(xiàn)，黃褐斑皮損的基底層黑色素細(xì)胞中LC3的表達(dá)減少[6]。干細(xì)胞因子(stem cell factor, SCF)是一種由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的旁分泌因子，其受體c-kit在黑素細(xì)胞上表達(dá)。SCF與c-kit結(jié)合可激活酪氨酸激酶，在黑素生成中發(fā)揮作用[7]。Torres-álvarez等[8]通過比較黃褐斑皮損周圍皮膚和光保護(hù)正常皮膚發(fā)現(xiàn)，與皮損周圍皮膚比，黃褐斑真皮中的SCF和肥大細(xì)胞的表達(dá)增加，c-kit在病變真表皮的表達(dá)明顯高于病灶周圍皮膚。研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者病灶皮損中角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中Wnt抑制因子(WIF-1)的表達(dá)顯著降低，成纖維細(xì)胞中敲除WIF-1可致酪氨酸酶表達(dá)增加并促進(jìn)黑素小體轉(zhuǎn)移到角質(zhì)形成細(xì)胞[9]。WIF-1的表達(dá)降低，可能通過上調(diào)Wnt信號通路，刺激黑素生成，參與黃褐斑的發(fā)展。Byun等[10]研究發(fā)現(xiàn)在人工培養(yǎng)的人黑素細(xì)胞和人造皮膚中黃褐斑皮損的成纖維細(xì)胞能夠促進(jìn)黑色素的生成，并刺激神經(jīng)生長因子-β的表達(dá)。這些結(jié)果表明，成纖維細(xì)胞可能通過激活黑素細(xì)胞在黃褐斑的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)在黑素細(xì)胞中敲除COX-2能夠使酪氨酸酶、酪氨酸酶相關(guān)蛋白-1 (TRP-1)、TRP-2、糖蛋白100和MITF的表達(dá)下降，還發(fā)現(xiàn)由COX-2 siRNA轉(zhuǎn)染的黑色素細(xì)胞中黑素細(xì)胞刺激素(α-MSH)誘導(dǎo)的黑色素生成減少。正常成纖維細(xì)胞分泌大量的基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(SDF1)，在光老化皮膚中，SDF1水平顯著降低，SDF1的丟失可誘導(dǎo)色素沉著[12]。此外，射頻可刺激膠原重塑，刺激衰老的成纖維細(xì)胞。衰老成纖維細(xì)胞及其表型的轉(zhuǎn)換是延緩或預(yù)防色素沉著的治療靶點(diǎn)[12]，這為黃褐斑的治療提供了新的治療思路。

1.2 肥大細(xì)胞增加和日光彈力纖維變性

Espósito等[13]研究比較發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮損處的肥大細(xì)胞數(shù)量明顯多于皮損周圍皮膚。黃褐斑皮損處的彈力纖維變性明顯高于皮損周圍皮膚[8]。肥大細(xì)胞是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞，能分泌組胺、白細(xì)胞介素等炎癥因子。體外研究發(fā)現(xiàn)，組胺處理黑素細(xì)胞后，酪氨酸酶(TYR)、酪氨酸酶相關(guān)肽1 (TRP-1)、酪氨酸酶相關(guān)肽2 (TRP-2)和生長分化因子15 (growth-differentiation factor 15, GDF-15)的表達(dá)增加。當(dāng)GDF-15基因沉默時，組胺誘導(dǎo)酪氨酸酶表達(dá)的TRP-1和TRP-2被抑制，這表明GDF-15可能促進(jìn)組胺誘導(dǎo)黑素生成[14]。此外，肥大細(xì)胞在紫外線照射下組胺釋放增加，組胺受體-2 (H2-receptor)通過蛋白激酶α激活介導(dǎo)刺激黑素細(xì)胞增殖和遷移[15]。

1.3 血管增生和基底膜破壞

最近研究表明，黃褐斑皮損處的血管血流和血管直徑大于正常皮膚[16]。肥大細(xì)胞可通過分泌血管生成因子，如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、成纖維細(xì)胞生長因子-2 (fibroblast growth factor 2,FGF-2)和轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)誘導(dǎo)血管增殖[17]。角質(zhì)形成細(xì)胞中VEGF表達(dá)的增加可能是黃褐斑血管改變的主要血管生成因子[18]。VEGF可結(jié)合位于內(nèi)皮細(xì)胞上的可產(chǎn)生內(nèi)皮素1特定的受體。Regazzetti等[19]通過內(nèi)皮細(xì)胞和黑色素細(xì)胞體外共培養(yǎng)模型研究發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)皮素1可通過激活內(nèi)皮素受體B和絲裂原活化蛋白激酶、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2和p38，增加酪氨酸酶的水平誘導(dǎo)黑素生成，促進(jìn)色素沉著。VEGF還可通過上調(diào)蛋白酶活化受體-2的表達(dá)來部分調(diào)節(jié)色素沉著[20]。

目前已證實(shí)黃褐斑皮損中存在基底膜的破壞[18]。對黃褐斑基底膜超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑基底膜的致密層破壞、間隙增寬、密度降低并且變薄，透明層的錨定纖維丟失，黃褐斑皮膚的細(xì)胞器(如線粒體、微囊泡、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體和黑素小體)明顯，黑素小體的成熟度也高于相鄰皮膚[21]?；啄AS染色顯示基底膜的主要成分為Ⅳ型膠原[8]，研究表明，與病灶周圍的正常皮膚相比，黃褐斑皮損的真表皮交界處下方可見黑素細(xì)胞增加，Ⅳ型膠原蛋白在病灶皮膚中的表達(dá)顯著減少，同時發(fā)現(xiàn)可降解Ⅳ型和Ⅵ型膠原的基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)在病灶皮膚中的表達(dá)顯著升高[22]。最近研究還發(fā)現(xiàn)鈣粘著蛋白11(Cadherin 11)在黃褐斑皮損中表達(dá)增加。Cadherin 11是一種粘附分子，通過介導(dǎo)成纖維細(xì)胞和黑素細(xì)胞之間的相互作用，促進(jìn)黑素生成，還可上調(diào)MMP1和MMP2的表達(dá)，使黃褐斑皮膚中的膠原進(jìn)一步降解[23]?；啄さ膿p傷有利于黑素細(xì)胞和黑素顆粒向下進(jìn)入真皮，這有助于黃褐斑的持續(xù)性和復(fù)發(fā)性。

2 黃褐斑病理生理學(xué)機(jī)制對治療的意義

2.1 藥物治療

體外研究表明，局部二甲雙胍可通過阻斷細(xì)胞內(nèi)具有黑色素合成調(diào)節(jié)作用的環(huán)磷酸單腺苷(cAMP)的水平而降低MITF的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致各種黑色素生成蛋白的轉(zhuǎn)錄下調(diào)，如酪氨酸酶、酪氨酸酶相關(guān)蛋白-1(TRP1)、酪氨酸酶相關(guān)蛋白-2(TRP2)和蛋白激酶，抑制黑色素的生成[24]。Ravikumar等[25]將40例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，分別采用30%二甲雙胍溶液和TCC(4%氫醌+0.05%維A酸+0.01%糖皮質(zhì)激素)治療8周，通過黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(melasma area severity index,MASI)評估治療后色素改善情況，結(jié)果表明兩組均有改善且兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

富含血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)作為自體血小板的濃縮來源，含有幾種不同的生長因子和其他細(xì)胞因子，可以刺激各種軟組織功能，促進(jìn)傷口愈合和膠原形成,有利于基底膜的修復(fù)。Sirithanabadeekul等[26]通過使用PRP治療黃褐斑的隨機(jī)安慰劑自身半臉對照試驗(yàn)表明PRP可顯著改善黃褐斑的mMASI評分和Antera評估的黑色素水平。

酮替芬可減少生物活性介質(zhì)如組胺、白三烯和蛋白酶的釋放，防止肥大細(xì)胞沉積、脫顆粒而穩(wěn)定肥大細(xì)胞[27]。法莫替丁是一種H2受體拮抗劑，可抑制組胺介導(dǎo)的黑素細(xì)胞和黑素樹突形成[28]。Dias等[29]對比74例女性黃褐斑患者口服1 mg酮替芬和40 mg法莫替丁(AH)和安慰劑治療面部黃褐斑的療效差異發(fā)現(xiàn),AH組的mMASI平均降低23%，安慰劑組平均降低13%，AH組治療前后MASI的改善率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TA)與酪氨酸化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，能夠干擾酪氨酸代謝，減少黑色素轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制黑色素合成[30]，還可通過刺激人表皮角化細(xì)胞TGF-β1表達(dá)抑制黑色素生成[31]。TA已成為治療黃褐斑的潛在藥物，不同形式的TA(口服、外用和皮內(nèi)注射)均可有效應(yīng)用于黃褐斑的治療。El等[32]評價比較口服與不同稀釋濃度的皮內(nèi)注射TA治療黃褐斑的療效，將45例女性黃褐斑患者隨機(jī)平均分為A、B、C 3組。A組口服TA 250 mg 一天2次, B組皮內(nèi)注射濃度為100 mg/mL的TA;C組皮內(nèi)注射濃度為4 mg/mL的TA，每2周1次，療程為8周。在第8周時，A、B和C組的MASI和黑色素指數(shù)均顯著降低，A組紅斑指數(shù)明顯改善(P<0.05)。組織學(xué)和免疫組化分析證明,口服TA患者的黑色素、肥大細(xì)胞和血管數(shù)量明顯減少[33]。

2.2 聯(lián)合治療

激光治療黃褐斑的機(jī)制基于其選擇性光熱作用，在減少對周圍組織損傷的同時,利用光機(jī)械作用將色素團(tuán)塊擊碎成色素顆粒，促進(jìn)黑色素的代謝，同時還可改善血管擴(kuò)張，光調(diào)作用有助于修復(fù)皮膚屏障[34]。楊娟等[35]研究發(fā)現(xiàn)Q開關(guān)1 064 nm 激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸可有效治療黃褐斑，該研究將納入的80例黃褐斑患者作為研究對象隨機(jī)分為兩組：觀察組40例實(shí)施Q開關(guān)1 064 nm 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療；對照組40例單獨(dú)實(shí)施Q開關(guān)1 064 nm 激光治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的皮損顏色評分、皮損面積評分、促黑素(MSH)、血清環(huán)氧化酶(COX-2)均低于治療前水平；觀察組的皮損顏色評分、皮損面積評分、COX-2、MSH 值均低于對照組。COX-2和MSH與黃褐斑的形成密切相關(guān)。Kong等[36]通過隨機(jī)半臉自身對照實(shí)驗(yàn)評估脈沖燃料激光(PDL)聯(lián)合低能量調(diào)Q Nd ∶YAG激光(QSNY)治療黃褐斑的療效，結(jié)果表明PDL+QSNY側(cè)和QSNY側(cè)的MASI評分均顯著下降，在各時間段內(nèi)變化無顯著性差異，在皮膚鏡檢查中毛細(xì)血管明顯增寬的患者，治療前后MASI評分的變化存在顯著差異。PDL主要作用于血管病變，利用PDL治療黃褐斑是基于血管增生在黃褐斑發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮的重要作用，PDL干預(yù)后的黃褐斑皮損組織中VEGF的表達(dá)水平顯著降低[37]。

3 結(jié)語

黃褐斑病理生理學(xué)特征為該病的治療提供了線索，細(xì)胞外基質(zhì)的異常，如日光彈性纖維變性，揭示了光老化通過促黑素細(xì)胞因子在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用?；啄さ膿p傷破壞，促進(jìn)黑素細(xì)胞進(jìn)入真皮。黑素細(xì)胞活躍、血管增生、肥大細(xì)胞數(shù)量的增加與日光彈力纖維變性、基底膜破壞和血管擴(kuò)張均與黃褐斑的形成有關(guān)。黃褐斑的治療具有一定的挑戰(zhàn)性，需針對不同的病理生理機(jī)制聯(lián)合治療，以獲得更好的療效。