賀雨婷 程建林 翁暢 裘生梁（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）指胃黏膜上皮遭受反復損害，導致固有腺體減少，伴或不伴腸化生和（或）假幽門腺化生的一種癥狀隱匿且易反復發(fā)作的慢性胃部疾病，是最常見的胃癌前病變[1-2]。CAG的發(fā)病率與年齡增長相關[3]，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是其主要病因[4]，隨著社會壓力逐漸增大，情志、飲食、運動等因素對CAG發(fā)病的影響也逐漸增強[5]。目前臨床上治療CAG，分為兩個方面：一是針對Hp陽性患者，采用Hp根除方案——鉍劑四聯方案 （質子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物），療程為10 d或14 d[6]；二是針對Hp陰性患者，采用對癥治療，以求改善癥狀[7]。四聯方案治療容易發(fā)生耐藥，而且不良反應較多，常常導致根除Hp失敗[8]；而且許多Hp陰性的CAG患者癥狀隱匿，缺乏特異性，難以找到有針對性的對癥治療措施，臨床治療受到限制。

近年來中醫(yī)藥治療CAG取得了良好療效，裘生梁主任中醫(yī)師系浙江中醫(yī)藥大學碩士生導師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作近20載，師從“省國醫(yī)名師”徐志瑛教授、“省級名中醫(yī)”徐珊教授和黃平教授，為全國名老中醫(yī)藥專家徐志瑛傳承工作室成員，擅長治療消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及各種疑難雜病，在中醫(yī)藥治療CAG方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，受益頗深，現將裘師的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 探病機——脾陽失運、胃陰虧虛

CAG在中醫(yī)古籍中雖無明確病名記載，但《素問·邪氣臟腑病形》篇所載“胃病者，腹 脹，胃脘當心而痛”，與現代醫(yī)學的CAG臨床常見癥狀如上腹痛、腹脹、食欲不振等[9]相符，故可將其歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[10]。本病病位在胃，與脾密切相關，胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微和津液，一臟一腑，一陰一陽，一表一里，納運相助，升降相因，燥濕相濟?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分^：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……入五臟則填滿閉塞。”本病病因為情志失調、飲食失度、藥物、外邪（Hp感染）等多種因素損傷脾胃，影響脾胃正常生理功能，從而導致氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等病理因素結聚，發(fā)為本病，正如《素問病機氣宜保命集》所云：“脾不能行氣于肺胃，結而不散，則為痞。”[11]病機本虛標實，本虛為脾陽虛和胃陰虛，標實則為氣滯、濕熱和血瘀結聚，具體情況往往更加錯綜復雜。面臨繁重的工作壓力、生活壓力，患者常伴有焦慮情緒，可見舌淡胖邊有齒痕、苔白、脈細等陽虛證候，或舌紅、苔少、脈細等陰虧征象，同時不良飲食習慣如飲食不規(guī)律，暴飲暴食，過食肥甘厚膩等日積月累，又會導致苔滑、苔膩、脈滑、脈數等實證證候夾雜其中，需要醫(yī)者注意辨別。

根據患者門診四診信息和自身多年臨床經驗，裘師認為本病總屬本虛標實，病機為脾陽失運、胃陰虧虛。脾為陰臟，以升為健，以陽氣溫煦為用；胃為陽腑，以降則和，喜潤而惡燥，以陰液涼潤為用，故脾陽健則能運化升清，胃陰足方能受納腐熟，是以燥濕相濟，升降相因，納運相助。倘若脾陽失健，運化無權，精微無源，則胃中陰液無以化生，以致胃體失于濡養(yǎng)，胃黏膜易受侵害，胃壁固有腺體減少，發(fā)為CAG；又因清陽不升，濁陰不降，從而出現胃脘隱痛、脘悶不舒、餐后飽脹、噯氣、呃逆等癥狀。

2 論治法——溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰

辛甘化陽法與酸甘化陰法有深遠的歷史淵源，理論源于《素問·陰陽應象大論》，有云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”《傷寒論》中首次將辛甘化陽法用于臨床，并記載了大量相關組方[12]。裘師針對CAG脾陽失運、胃陰虧虛的病機，運用虛則補之、損者益之、調和陰陽、順應升降之法，結合五味合化理論，提出辛甘化陽以溫運脾陽，酸甘化陰以清養(yǎng)胃陰的治法，使脾陽健運，胃陰濡潤，陰陽、燥濕互資，納運、升降相助。

2.1 辛甘化陽，溫運脾陽 辛甘化陽理論起源于內經，首見于《傷寒論》，發(fā)展于金元明，尤以成無己為代表，而正式提出者為清代鄭欽安[13]。《傷寒論》中所載“甘草干姜湯”“桂枝甘草湯”等皆為辛甘化陽法的代表方。金元時期成無己[14]在《注解傷寒論》中指出“桂枝湯，辛甘之劑也，所以發(fā)散風邪”，明確了“辛甘發(fā)散為陽”的理論?；鹕衽傻旎肃崥J安明確提出“辛甘化陽”之說，在注解桂枝湯時言及：“桂枝與生姜同氣相應，和甘草之感，能調周身之陽氣，故曰辛甘化陽?！盵15]裘師認為，辛甘藥物相合，藥性溫熱、向上、主動，臨床運用溫運脾陽法時共遣辛、甘味藥，以桂枝、桑枝等通陽化氣，升麻、葛根、柴胡、荷葉等升舉陽氣，仙靈脾、巴戟天、續(xù)斷、菟絲子、韭菜子等補腎助陽，必要時用肉桂、附子補火助陽，同時加六神曲、蘇木、蠶砂、香附、甘松、萊菔子等以行氣散滯、祛濕通絡。有溫有運，有補有化，脾陽方能健運，以資精微化生，濡養(yǎng)胃之陰液。

2.2 酸甘化陰，清養(yǎng)胃陰 酸甘化陰理論發(fā)端于內經，首見于《傷寒論》芍藥甘草湯，完善發(fā)展于清代，葉天士[16]在《臨證指南醫(yī)案》記載“入夜咽干欲嘔，食納腹痛即瀉，此胃口大傷，陰火內風劫爍津液，當以肝胃同治，用酸甘化陰方”，明確提出酸甘化陰之法，并首創(chuàng)“胃陰學說”。其后吳鞠通創(chuàng)“益胃湯”“五汁飲”，進一步豐富了胃陰學說。裘師認為，酸甘藥物相合，藥性涼潤、主守、主靜，臨床運用清養(yǎng)胃陰法時共遣酸、甘味藥。酸者主沉主降，能收能澀，用以斂陰，如五味子、桑葚、山茱萸、酸棗仁、芍藥等；酸亦可生津，如烏梅、五味子、木瓜等。甘者能補能緩能和，補者，補胃中陰液之不足也，如人參、地黃、麥冬、沙參、山藥、甘草、百合、石斛、阿膠、天花粉等；同時配以香附、香櫞、佛手、川楝子、青皮、陳皮等疏肝理氣之品，使得全方清養(yǎng)而不滋膩，涼潤而不留滯。養(yǎng)中寓清，守中有走，胃陰方得清養(yǎng)，以憑相資于脾，生化得源，脾陽以運。

3 驗案舉隅

患者陳某，男，43歲，2020年9月6日初診。 患者胃脘不適半年余，2020年8月曾于外院行胃鏡檢查，結果示：反流性食管炎，CAG伴輕度腸化，Hp陰性。期間反復出現胃脘嘈雜，飲食不慎、稍有過量則易脘痞脹悶，三餐后易打嗝、反酸，二便調，夜眠安，唇暗，舌暗紅，苔白膩，脈細。平素工作壓力大，少量吸煙。西醫(yī)診斷為CAG，中醫(yī)診斷為胃痞病，辨證為脾胃虛弱（脾陽失運、胃陰虧虛），治擬溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰。處方：黨參30 g，炒白術12 g，干姜9 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，姜半夏12 g，枳殼10 g，厚樸12 g，旋覆花（包煎）9 g，荷葉12 g，佛手12 g，無花果12 g，六神曲9 g，三七片12 g，香茶菜30 g，藤梨根30 g。共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

2020年10月2日二診。患者胃脘嘈雜改善，餐后偶有飽脹感，晚餐后易打嗝，反酸少作，二便調，夜眠安，唇色轉華，舌暗紅，苔薄白微膩，脈細弦。處方：黨參30 g，炒白術12 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，制膽南星9 g，枳殼10 g，厚樸9 g，葛根15 g，升麻9 g，荷葉9 g，玉竹9 g，北沙參15 g，香櫞9 g，佛手9 g，薏苡仁30 g，三七片30 g，仙靈脾30 g。 共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

2020年11月8日三診?；颊咴V胃脘嘈雜、胃痞脹悶、打嗝反酸等癥均緩解，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：廣藿香9 g，黨參30 g，炒白術9 g，干姜9 g，厚樸9 g，柴胡9 g，升麻9 g，烏梅9 g，山藥15 g，百合12 g，麥冬15 g，陳皮9 g，制香附12 g，刺猥皮9 g，三七片9 g，補骨脂15 g。共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

患者癥狀改善后，遵醫(yī)囑定期門診隨診，中藥減量至兩日1劑鞏固維持，輔以加強鍛煉，規(guī)律飲食，調整作息，于2021年9月復查胃鏡，結果示：慢性非萎縮性胃炎。前來門診，特表感謝，余亦感觸頗深，書以此案。

按語：裘師認為CAG病機總屬脾陽失運、胃陰虧虛，治以溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰，妙用辛甘化陽、酸甘化陰之法。本案初診患者胃脘易脹，滿悶不舒，反酸打嗝，是為脾陽虧虛，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，故以運脾溫陽為主，兼以調暢氣機，輔以益胃生津，予黨參、炒白術、炒扁豆、炙甘草益氣健脾，干姜、高良姜溫中散寒，姜半夏散結除痞，枳殼、厚樸、旋覆花以降濁陰，荷葉以升清陽，佛手、無花果理氣解郁并兼以酸甘化陰，六神曲消食化積，三七片、香茶菜、藤梨根化瘀行滯。二診可見初診之方藥行之有效，脾陽漸溫，陰霾漸散，故此時機重視調暢氣機，使起升降有序，同時繼續(xù)健脾助運，加以養(yǎng)陰，輔以溫陽，去干姜、旋覆花、無花果、六神曲、香茶菜、姜半夏、藤梨根，加制膽南星加強散結除痞之力，加葛根、升麻助升清之功，加玉竹、北沙參強養(yǎng)陰之效，加薏苡仁健脾利濕，加仙靈脾以補虛溫陽。三診來時，癥狀皆緩，此時當脾陽已得溫運，氣機暢達，當乘勝追擊，清養(yǎng)胃陰，去炙甘草、炒扁豆、制膽南星、枳殼，加廣藿香化濕，改高良姜為干姜溫中散滯，以防滋膩太過；改荷葉、葛根為柴胡升舉陽氣，伍制香附疏肝理氣；改玉竹、北沙參、香櫞、佛手為烏梅、山藥、百合、麥冬，重用甘味輔以酸味，以彰酸甘養(yǎng)陰之功；改薏苡仁為陳皮以健脾和胃、燥濕化痰；加刺猥皮活血散瘀、修復胃黏膜；適逢冬令，改仙靈脾為補骨脂，補腎益精。初診主溫脾陽，二診主運氣機，調整內部環(huán)境為理想狀態(tài)時，三診而后，重視益胃養(yǎng)陰而不怠于溫運脾陽，以期逆轉胃黏膜腺體萎縮狀態(tài)。

4 結語

CAG病因復雜，是最常見的胃癌前病變，目前臨床上尚無特效藥物?；颊咴缙谂R床癥狀并不明顯，多伴有工作壓力大、生活不規(guī)律、情志抑郁等，當出現明顯不適癥狀或行胃鏡檢查才能得以確診。作為徐志瑛傳承工作室成員，裘師充分復習徐志瑛教授臨床診療消化道腫瘤的病案，并結合自身臨證經驗，認為CAG與陰陽燥濕失調密切相關，其基本病機是脾陽失運、胃陰虧虛，因而在治療上靈活運用溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰之法，巧妙運用辛甘化陽、酸甘化陰之藥，調和臟腑陰陽，運化氣機升降，清潤與溫化并用，動態(tài)辨證，對癥施治。在臨床診療過程中，裘師重視疏導患者情緒，強調飲食宜忌以防化燥傷陰，囑患者加強鍛煉以振奮陽氣。裘師以溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰法治療CAG，臨床療效顯著，值得臨證借鑒。