樓毅云 傅萍

杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述的“女子不月”，主要指閉經(jīng)，亦包括月經(jīng)后期等疾病。閉經(jīng)病因復(fù)雜，其中下丘腦因素是閉經(jīng)最常見的病因（34%），其他如多囊卵巢綜合征（28%）、高泌乳素血癥（14%）、卵巢早衰（12%）以及解剖因素（7%）均能引起閉經(jīng)[1]。閉經(jīng)是婦科月經(jīng)病中常見的臨床癥狀，因其病因病機(jī)復(fù)雜，病程往往很長，不易短期治愈，并易致不孕。因此，歷代婦科大家對閉經(jīng)的因機(jī)證治多有論述。

“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”語出《素問·陰陽別論》篇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂之轉(zhuǎn)歸：“其傳為風(fēng)消，為息責(zé)者，死不治。”其中的“二陽之病發(fā)心脾”作為經(jīng)典，成為后世醫(yī)家探討閉經(jīng)的總綱之一，對閉經(jīng)的辨證論治產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。本文以 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲”的論點(diǎn)為基礎(chǔ)，解析各家注釋及臨證意義，論述女子經(jīng)汛的正常生理過程和“女子不月”的病因病機(jī)，以期指導(dǎo)臨床上閉經(jīng)、月經(jīng)后期等疾病的辨證論治。

1 各家注釋

“二陽”者，多數(shù)醫(yī)家謂之足陽明胃和手陽明大腸二經(jīng)，如王冰注曰“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也”，楊上善[2]48在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽雜說》中亦注：“二陽者，陽明也。陽明，謂手陽明大腸脈也，足陽明胃脈也?！倍鴱埦霸繹3]119則謂：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言則獨(dú)重在胃耳?！备呤孔赱4]在《黃帝素問直解·陰陽別論》中曰“二陽，陽明胃土也”，這與李中梓[5]“陽明為二陽，胃傷而心脾受病者”的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為“二陽”單指“陽明”，即足陽明胃一脈[6]。

又對于“發(fā)心脾”，歷代醫(yī)家亦有不同見解。一說以張景岳注釋為代表，將“發(fā)”作發(fā)于、受波及、受影響之意，故二陽之病發(fā)于心脾，意為心脾之病及于胃腸。張景岳[7]183《類經(jīng)·陰陽發(fā)病》有云：“蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，入之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)于心脾也。”王綸[8]《明醫(yī)雜著·婦人女子經(jīng)脈不行》亦曰：“二陽，謂陽明胃與大腸也。故心脾平和，則百骸、五臟皆潤澤而經(jīng)候如常；茍或心脾受傷，則血無所養(yǎng)，亦無所統(tǒng)而月經(jīng)不調(diào)矣。是故調(diào)經(jīng)者，當(dāng)理心脾為主。”這種釋注以心脾之疾為先，心脾發(fā)病，傳變至胃腸，經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉經(jīng)。另一說以王冰注解為代表，王冰注為“夫腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化。血不流，故女子不月”，這種解釋將“發(fā)”作延及、波及影響之意，胃與脾相表里，而大腸與心相表里，且胃為受納之府而大腸為傳化之府，陽明胃腸為病，及于心脾，因心主血，脾主運(yùn)化，若心脾無資，心不生血，脾不化源，則氣血化生不足，無以運(yùn)化而生精血，血脈枯竭無余可下，即可發(fā)為女子不月經(jīng)閉之證[9]。王履[10]在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·二陽病論》中釋之：“夫二陽，陽明也，胃與大腸之脈也。腸胃有病，心脾受之。發(fā)心脾，猶言延及于心脾也?！w胃為受納之腑，大腸為傳化之腑，食入于胃，濁氣歸心，飲入于胃，輸精于脾者，以胃之能納，大腸之能化耳。腸胃既病，則不能受，不能化，心脾何所資乎？心脾既無所資，則無所運(yùn)化而生精血矣。故腸胃有病，心脾受之，則男為少精，女為不月矣。……在女子則月事之不來耳?！标愃剽諿11]亦謂：“胃為水谷之海，大腸為傳導(dǎo)之官。脾與胃為表里，胃與心為子母。胃主納水谷，化營衛(wèi)而潤宗筋。胃病則府傷，而臟亦傷。故病發(fā)于脾也。胃虛，則子病而母亦病，故發(fā)于心也。心主血，脾生血。心火旺則陰血消爍。脾土衰，則生化之源絕。故男子則陽道衰，女子則月事閉也。”張子和[12]《儒門事親·推原補(bǔ)法利害非輕說》則謂之：“夫二陽者，陽明也，胃之經(jīng)也。心受之則血不流，脾受之則味不化。故男子少精，女子不月，皆由使內(nèi)太過?！币虼?，這些醫(yī)家認(rèn)為胃腸為病，累及心脾，氣血生化無源，繼而發(fā)為閉經(jīng)。

再次是對“隱曲”的注解。“隱曲”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中5處出現(xiàn)，分別屬于三篇，歷代醫(yī)家注釋亦頗多分歧。一是指隱閉之處，主要指前陰，如《素問懸解·病論·風(fēng)論》有言：“腎開竅于二陰，隱曲，前陰也。 ”[13]又如《類經(jīng)·疾病類風(fēng)證》注：“隱曲，陰道也。 ”[7]216《素問·陰陽別論》謂之：“隱曲，謂隱蔽委曲之事也?！凶由倬且噪[蔽委曲之事不能為也?！彼浦阜繋?。張景岳則直言其指陽痿等癥，《類經(jīng)·陰陽發(fā)病》注：“不得隱曲，陽道病也。……隱曲二字，本經(jīng)見者凡五，皆指陽道為言?！盵7]183二是指二便不通利，楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》意屬這種說法，謂之“隱曲，大小便?！盵2]48并稱：“隱曲不利，謂大小便不得通利?！盵2]523三是作病因解，指曲折難言之隱，引起情志郁結(jié)，不得宣泄，女子有隱曲難訴之事，氣郁血耗，心脾俱損，生化轉(zhuǎn)運(yùn)無力，則月事不下。

筆者認(rèn)為“二陽”即指手陽明大腸和足陽明胃二脈，但臨床偏重于足陽明胃。“發(fā)心脾”張注認(rèn)為先有心脾之疾而延及胃腸，王注則以先有胃腸之病而后累及心脾，二論雖因果關(guān)系相悖，但二論均各從一面論述五臟六腑可互相影響，因此證之臨床，則二說可并存，義皆可取，然臨證辨治之時，張注之義似更常見。而“隱曲”之意，結(jié)合條文，特別是下文提及“女子不月”，筆者以為取作病因解更符合婦科臨證實(shí)踐，馬注之義為可從。

2 行經(jīng)之常

《素問·上古天真論》有云：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！笨梢娫率乱詴r而下，與天癸、任通沖盛密切相關(guān)。天癸為腎中精微，腎為先天之本，而脾胃為后天之本?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂之：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！彼任逦恫赜谖?，脾為胃之行其津液精微精氣，上奉于心，化生精血，故血為水谷之精，而脾胃實(shí)為后天之精氣血生化之源。因此，人之精源于先天而充養(yǎng)于后天，是以張景岳[14]51曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！且运戎?，本賴先天為之主；而精血之海，又必賴后天為之資。”女子月事以血為用、以血為本，而沖為五臟六腑之血海，故沖為經(jīng)血之本也。然血?dú)庵从谒染?，故而《靈樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”正如《女科要旨·調(diào)經(jīng)》：“雖曰心生血，肝藏血，沖任督三脈俱為血海，為月信之原，而其統(tǒng)主則惟脾胃，脾胃和則血自生，謂血生于水谷之精氣也?！盵15]月經(jīng)應(yīng)時而至與脾胃密切相關(guān)。

3 閉經(jīng)之由

3.1 陽明虧虛 經(jīng)言太沖脈盛，月事以時下，是以張景岳謂之為月經(jīng)之本。臟腑之血皆歸沖，而沖脈之血主要源自陽明?！端貑枴ゐ粽摗酚性疲骸瓣柮髡撸宀亓?，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長……”氣街為陽明經(jīng)氣之所發(fā)，沖脈出于氣街，受陽明經(jīng)脈之氣血，故葉天士《臨證指南醫(yī)家·崩漏》、林珮琴《類證治裁·調(diào)經(jīng)脈案》皆云“沖脈隸于陽明”，唐容川[16]《血證論·吐血》又有“治陽明即治沖也”之說。沖脈之血?dú)饪傆申柮魉人?，水谷盛則血?dú)馐?，水谷衰則血?dú)馑?，是以沖之血?dú)馐⑺ケ居谒戎⑺?，而水谷之海又在于陽明，因而陽明胃氣為沖脈之本，張景岳[3]26有云：“月經(jīng)之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳。”

陽明胃經(jīng)為水谷之海，受納水谷，取汁變化，游溢精氣，上輸至脾，脾為中土，散精化血，濡養(yǎng)滋灌五臟六腑四肢百骸。臟腑經(jīng)脈氣血充盈，血海有余，期以一月，則月事應(yīng)時而下，色質(zhì)如常。若飲食不節(jié)、勞倦太過等，陽明經(jīng)氣虛弱，脾氣不運(yùn)，胃氣不化，氣血化生不足，則血海無余，可致女子經(jīng)少甚則不月?！毒霸廊珪るs證謨·血證》謂之：“胃以水谷之海，故為多氣多血之腑，而實(shí)為沖任血海之源。故凡血枯經(jīng)閉者，當(dāng)求生血之源，源在胃也。”[14]131故《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·風(fēng)水論》中有“月事不來，病本于胃也”[2]558一說。因此，治療胃氣不和、沖脈血海不足之月事不來，當(dāng)治取陽明，這也是二陽之病致女子不月之理所在。

3.2 陰傷津燥 婦人經(jīng)水以血為主，而血之生成、運(yùn)行，賴氣為用。氣血協(xié)調(diào)，血海充盈，按時滿溢，則月經(jīng)如期而下。心主血脈，統(tǒng)諸經(jīng)之血，心氣推動血液灌注胞宮，所藏之神，主調(diào)節(jié)月經(jīng)正常來潮。且心陽溫煦推動脾之健運(yùn)化生水谷精微，加之脾主統(tǒng)血，為生化之源，調(diào)節(jié)沖任、帶脈之升降，故《女科經(jīng)論》立有“婦人經(jīng)血屬心脾所統(tǒng)論”一說，心為氣血之主，脾為氣血之本，因此“心脾和平，則經(jīng)候如?！盵17]。張介賓[3]26謂之經(jīng)水：“故月經(jīng)之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳?！?/p>

若思慮憂愁，郁結(jié)傷心，心氣結(jié)而不開，有損心氣，不能生血，暗耗心陰，病及累子，脾失所養(yǎng)，失其儲運(yùn)；而憂思傷脾，脾亦郁而不行，不嗜飲食，水谷精微衰少，則氣血化生乏源，無以奉心生血，血?？蓍拢磾嗔鹘?，以致經(jīng)閉不行。所謂心有所意，廢寢忘食；脾有所思，食入不化[18]，此為氣血兩虛之證。心脾氣郁者易陰傷津燥，內(nèi)生虛熱，或?yàn)闅庥艋?，或?yàn)殛幘岛模蛞翰蛔闼?。故唐笠山[19]《吳醫(yī)匯講·二陽之病發(fā)心脾解》有道：“脾有郁火，則表里相傳，胃津亦涸?！标巶蛟铮瑲庋υ矗？仗摚?jīng)水日涸，自難時下。

3.3 心氣閉郁 《素問·五藏生成篇》有云：“諸血者皆屬于心。”心主血，津液奉心化赤且管束血液運(yùn)行，而婦人以血為本，經(jīng)水又為血所化，心血與之經(jīng)水下行密切相關(guān)，故有《素問·評熱病論》：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。”心氣循胞脈下通于胞，胞宮藉心血而化月經(jīng)，正如《醫(yī)經(jīng)原旨》所釋：“胞即子宮，相火之所在也；心主血脈，君火之所居也。陽氣上下交通，故胞脈屬心而絡(luò)于胞中，以通月事?！盵20]

胞脈通暢，心血下通，月經(jīng)則得以時下。女子以氣為用，假血為本，氣行則血行，若心氣抑滯，不得下行，則胞脈閉阻，血?dú)饣簦瑒t經(jīng)水澀而不行，女子不月?！端貑枴ぴu熱病論》有道：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！币虮瘋麘n慮，情志抑郁，心肺之氣閉郁，肺氣不得下行，心血亦不得下通于胞，陰邪遏絕陽道，胞脈阻閉，月事斷矣?；蛞騽谛?，心火上行，心氣停結(jié)不下，氣滯血停，心血不得下達(dá)于胞宮，胞脈閉則月事不來，故見經(jīng)閉。

4 調(diào)治之法

經(jīng)言二陽之病發(fā)心脾，隱曲不遂，謀慮拂逆，心營暗耗，傷心及子，脾失健運(yùn)，納谷日少，氣血乏源，血海失充，遂致不月，《薛氏醫(yī)案選·女科撮要》有云：“故心脾平和，則經(jīng)候如常。茍或七情，內(nèi)傷六淫，外侵飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，則月經(jīng)不調(diào)矣?！盵21]是故女子不月發(fā)病重在心脾，筆者認(rèn)為其關(guān)鍵在于脾胃，正所謂沖脈隸于陽明，當(dāng)治取陽明，佐以通心氣、和血脈。治療上主張益胃健脾、涼營潤燥、養(yǎng)心補(bǔ)血，遣方古有《正體類要》之歸脾湯，方用參術(shù)芪草甘溫之品益補(bǔ)脾氣以生氣血，滋其化源，氣旺血生；當(dāng)歸、龍眼養(yǎng)心補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、茯苓、棗仁寧心安神；而木香一味辛香而散，尤能引胞通任、理氣醒脾，行補(bǔ)相兼，以資化源。浙江何氏婦科何子淮先生秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝（?。┦軞庥冢瑐髦谄ⅰ钡睦碚?，以臟腑病變發(fā)展之由，認(rèn)為“二陽之病”的演變亦牽涉至肝，因此主張健脾益氣、柔肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)治療肝郁脾虛、氣虛血少引起的閉經(jīng)、月經(jīng)后期等月經(jīng)不調(diào)；當(dāng)有明顯肝氣不暢、情志抑郁之證時，則以疏肝理氣解郁為先，臨證多用綠梅花、玫瑰花、柴胡、石菖蒲等芳香解郁之品，以疏解七情內(nèi)傷，調(diào)暢月事[22]。

5 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“二陽之病發(fā)心脾”的理論以及“女子不月”的辨治對臨床上閉經(jīng)的辨治有高屋建瓴之意。以上對“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”的分析契合了病心脾可及陽明胃腸，而病陽明亦可影響心脾的觀點(diǎn)，可見陽明虧虛、津傷燥熱、心氣不通是胞脈閉阻、血海不充、經(jīng)斷不月的主要病因病機(jī)。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》主張對閉經(jīng)從陽明、從心而治，以通利心氣為主，多遣以增津益液、調(diào)氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰潤燥、利氣解郁之品；另還應(yīng)當(dāng)輔以思想開導(dǎo)，幫助患者紓解情緒。闡釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲”的論點(diǎn)，對于臨床上閉經(jīng)的辨治具有積極的指導(dǎo)意義。