劉爽 連建偉（指導）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

連建偉教授為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師、浙江省首批國醫(yī)名師，曾師從岳美中、王綿之等名醫(yī)門下，行醫(yī)50年，精研岐黃，善用經(jīng)方，在中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科以及雜病的治療方面形成了自己獨特的學術(shù)特點。筆者有幸伺診在側(cè)，臨證學習，觀連教授治病立法處方，注重顧護“胃氣”，擅長從脾胃論治疑難雜病。本文從中短期療效顯著的疑難雜病醫(yī)案中選取三則：產(chǎn)后汗出、蕁麻疹、白細胞減少癥，所選驗案雖病癥不同，但都以參苓白術(shù)散為基礎方，并隨證加減治療，皆獲良效，這是“異病同治”的體現(xiàn)，更是從脾胃論治疑難雜病的良好范例?，F(xiàn)將具體醫(yī)案整理如下，以饗同道。

1 產(chǎn)后汗出

劉某，女，34歲，2020年11月30日初診。 患者順產(chǎn)后3 d，出現(xiàn)低熱，體溫37.3～37.9℃，汗出如洗，奶水少，面色無華，倦怠乏力，畏風甚，納差，惡露血塊較多，2020年11月30日杭州市第一人民醫(yī)院婦科超聲提示，子宮內(nèi)3.7 cm×2.9 cm血塊，小便黃，大便偏稀，右關(guān)虛大，左關(guān)虛弦，地圖舌。中醫(yī)診斷：汗證，辨證分型：氣陰兩虛、兼夾濕邪，治以補脾益氣、扶正祛邪。擬參苓白術(shù)散合玉屏風散、獨圣散加減，處方：太子參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥20 g，炒扁豆12 g，生薏苡仁10 g，炒薏苡仁10 g，砂仁5 g（后下），桔梗6 g，芡實12 g，生黃芪30 g，防風6 g，焦山楂10 g。共7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2020年12月6日二診?；颊邿嵬耍钩龊棉D(zhuǎn)，胃納可，小便正常，大便成形，右關(guān)虛大，左關(guān)弦，地圖舌。守方主之：太子參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥20 g，扁豆12 g，生薏苡仁10 g，炒薏苡仁10 g，砂仁5 g（后下），桔梗6 g，芡實12 g，生黃芪30 g，防風6 g，焦山楂10 g。 共7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2020年12月13日三診?；颊咭褵o明顯汗出，倦怠乏力較前好轉(zhuǎn)，胃納尚可，奶水仍偏少，脈緩，舌苔薄膩，已無剝苔。守方以善其后：原方5劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服，同時囑其多食鯽魚湯。

按：本案患者就診時汗出如洗，倦怠乏力，此乃產(chǎn)后耗血傷氣，元氣受損，氣虛不斂之故?！吨T病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候》曰“夫汗，由陰氣虛而陽氣加之……血為陰，產(chǎn)則傷血，是為陰氣虛也……陰氣虛弱不復者，則汗出不止”[1]274，提示產(chǎn)后汗證的病機特點為陰氣虛而陽氣加之?；颊弋a(chǎn)后陰血虛，陰虛則生內(nèi)熱，故有發(fā)熱；氣血不足，陰陽不調(diào)，營衛(wèi)不和，則令汗出；脾胃虛衰兼有夾濕，故納食差，倦怠乏力，大便偏稀，地圖舌；右關(guān)虛大、左關(guān)虛弦，右關(guān)脈候脾胃，左關(guān)脈候肝膽，兩關(guān)相參，提示脾胃虛衰、肝血不足。胃為衛(wèi)之本，脾為營之源，治當補脾益氣為主，扶正祛邪為輔，選用參苓白術(shù)散合玉屏風散、獨圣散。連教授認為，脾胃為氣血生化之源，后天之本，若脾胃虛弱，則運化失職，濕自內(nèi)生，脾胃強者，自能勝濕，故選用參苓白術(shù)散為主方，補后天脾胃之氣兼能滲濕止瀉，方中太子參、茯苓、炒白術(shù)補脾益氣，為君藥；臣以山藥、扁豆、芡實、薏苡仁，增強君藥補脾益氣之效，且茯苓、白術(shù)、扁豆、薏苡仁健脾而兼滲濕；佐以炙甘草益氣和中，陳皮、砂仁芳香化濕、和胃理氣；桔梗為使，載藥上行，升清降濁，升清即所以降濁，濕去則有助于健脾[2]。患者汗出畏風，乃氣虛血弱，衛(wèi)表不固之征，故加黃芪、防風與白術(shù)合用，取玉屏風散之意，益氣固表止汗、扶正祛邪。方中加一味山楂名獨圣散，能活血化瘀，治產(chǎn)后惡露不化。諸藥合用，補其虛、除其濕、行其滯，俟脾健濕去，氣血生，諸癥自愈。患者復診諸證好轉(zhuǎn)，奶水仍少。奶是氣血所化，故守方繼續(xù)補脾益氣。脾為后天之本，氣血充足才能生奶水，故另以食療方鯽魚湯補氣血。此時之所以不用生化湯，是因為其性偏溫，活血過猛，恐傷正氣。

2 蕁麻疹

劉某，女，34歲，2020年12月15日初診。 患者順產(chǎn)后3周，周身皮膚紅斑丘疹伴瘙癢2周，壓之褪色，疹色鮮紅，無糜爛、滲液，臀部較為多發(fā)，部分融合成片，四肢泛發(fā)大小不一的風團，瘙癢劇烈，入夜猶甚，惡露未盡，無腹痛，納差，夜寐欠佳，小便正常，大便偏稀，右關(guān)虛大，舌淡苔薄膩。中醫(yī)診斷：癮疹，辨證分型：氣血不足、血虛生風，治以補脾益氣、養(yǎng)血活血。擬參苓白術(shù)散合當歸補血湯加味，處方：黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，陳皮6 g，山藥20 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁20 g，砂仁5 g（后下），桔梗5 g，蓮肉12 g，炙雞內(nèi)金10 g，炒當歸10 g，黃芪30 g，丹參15 g。共14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2020年12月29日二診。患者臀部斑丘疹較前好轉(zhuǎn)，疹色轉(zhuǎn)淡，四肢皮疹已大部分消退，無新發(fā)風團，瘙癢減輕，胃納好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，小便正常，大便成形，脈緩，舌紅苔黃膩而剝。原方黨參改為太子參20 g。共14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2021年1月13日三診，皮疹大部分消退，瘙癢消除，夜寐佳，諸證好轉(zhuǎn)。囑上方繼服14劑以善其后。

按：蕁麻疹，中醫(yī)稱“赤疹”“癮疹”，俗稱“風疹塊”，是一種血管反應性皮膚病，是由于各種因素致使皮膚黏膜血管發(fā)生暫時性炎性充血與大量液體滲出，造成的局部水腫性損害，以局部或全身皮膚突然出現(xiàn)成片紅色腫塊為特征，發(fā)病迅速，亦可迅速消退，有劇癢[3-4]。本案患者產(chǎn)后突發(fā)蕁麻疹，以產(chǎn)后陰血虛，血虛生風為故，《諸病源候論·風瘙癢候》有云：“凡風瘙癢者，是體虛受風，風入于腠理，于氣血相搏，而俱往來在于皮膚之間。”[1]240說明蕁麻疹發(fā)病究其根本在于血，不僅僅是風邪的原因。連教授認為該患者產(chǎn)后耗氣傷血，氣血不足而生風，又有血瘀（惡露未凈），身奇癢，當“治風先治血”，調(diào)和血氣則能“血行風自滅”。又因脾胃為后天之本，氣血生化之源，故選用參苓白術(shù)散合當歸補血湯加減，補脾益氣、養(yǎng)血活血，陰血得充，則風疾可除。方中太子參、茯苓、炒白術(shù)補脾益氣，為君藥；臣以山藥、扁豆、蓮肉、薏苡仁，增強君藥補脾益氣之效，且茯苓、白術(shù)、扁豆、薏苡仁健脾而兼滲濕；佐以甘草益氣和中，陳皮、砂仁芳香化濕、和胃理氣；桔梗為使，載藥上行，升清降濁，有助于培土生金[5]。方中加當歸，與黃芪合用，取當歸補血湯之義，補氣生血；加丹參活血化瘀，且有涼血安神之功效；加雞內(nèi)金助消化，且能活血化瘀，全方補脾益氣、養(yǎng)血祛風，體現(xiàn)了中醫(yī)學“治病求本”靈活辨治的觀點。復診時患者蕁麻疹較前好轉(zhuǎn)，胃納較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃膩而剝，脈緩，提示胃氣有所恢復，但胃陰不足，太子參與黨參相比，補氣的同時更偏養(yǎng)陰，補而不燥，故將黨參改為太子參。本案以治血為主而獲良效，進一步印證了《醫(yī)宗必讀》中提出的“治風先治血，血行風自滅”[6]治則，對指導臨床具有其現(xiàn)實意義。

3 白細胞減少癥

沈某，女，51歲，2018年2月9日初診?；颊?018年2月7日浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院檢查血常規(guī)提示白細胞低，白細胞計數(shù)1.95×109/L，余無任何身體不適，脈緩，舌苔薄膩。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證分型：脾氣虛弱，治以補脾益氣。擬參苓白術(shù)散加減，處方：黨參20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥20 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁30 g，砂仁5 g（后下），芡實12 g，炙雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，桔梗5 g，制半夏10 g。共21劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2018年3月9日二診。白細胞低，脈緩，舌苔薄膩質(zhì)紅，再守方主之，上方黨參改為太子參25 g，山藥改為30 g，制半夏改為6 g，加當歸炭6 g，具體處方如下：太子參25 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁30 g，砂仁5 g（后下），芡實12 g，炙雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，桔梗5 g，制半夏6 g，當歸炭6 g。 共21劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2018年4月6日三診。2018年4月6日浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院復查血常規(guī)，提示白細胞略升高，白細胞計數(shù)2.64×109/L，膝疼，脈緩，舌苔薄質(zhì)紅，再守方出入。上方將太子參改為30 g，加炒白芍12 g，具體處方如下：太子參30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁30 g，砂仁5 g（后下），芡實12 g，炙雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，桔梗5 g，制半夏6 g，當歸炭6 g，炒白芍12 g。 共21劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2018年4月27日四診。2018年4月26日浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院復查血常規(guī)，提示白細胞計數(shù)較前升高，白細胞計數(shù)3.45×109/L，膝仍痛，脈緩，左關(guān)小弦，舌苔薄白尖有瘀點，守方主之。上方加丹參15 g，具體處方如下：太子參30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁30 g，砂仁5 g（后下），芡實12 g，炙雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，桔梗5 g，制半夏6 g，當歸炭6 g，炒白芍12 g，丹參15 g。共21劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

2018年5月18日五診。2018年5月18日浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院復查血常規(guī)，提示白細胞計數(shù)較前升高，白細胞計數(shù)4.14×109/L，脈緩，苔薄白尖有瘀點，擬守方主之。守2018年2月9日方，去制半夏，加丹參20 g，將山藥改為30 g，具體處方如下：黨參20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，炒扁豆12 g，炒薏苡仁30 g，砂仁5 g（后下），芡實12 g，炙雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，桔梗5 g，丹參20 g。 共21劑，水煎服，日1劑，分早晚兩餐后溫服。

按：白細胞減少癥指外周血白細胞計數(shù)持續(xù)＜4.0×109/L，一般中性粒細胞正常或稍減少者[7]。西醫(yī)治療主要以尋找和消除病因為原則，多應用升白細胞藥物（激素、維生素B4、鯊肝醇、利血生、氨肽素）等。中醫(yī)學雖無明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“血虛”等范疇，該病起病緩、癥狀輕，典型臨床表現(xiàn)有乏力、頭暈、四肢酸軟、食欲減退、精神萎靡、低熱等。連教授認為，白細胞減少癥與五臟關(guān)系密切，尤其與脾胃關(guān)系最為密切，主要病機為脾氣虛弱。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾。”[8]脾氣虛弱，運化失常，則氣血運化乏源，導致白細胞減少，故治療上以補脾益氣為主，佐以養(yǎng)血活血，方用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、茯苓、炒白術(shù)補脾益氣，為君藥；臣以山藥、扁豆、芡實、薏苡仁，增強君藥補脾益氣之效，且茯苓、白術(shù)、扁豆、薏苡仁健脾而兼滲濕；佐以炙甘草益氣和中，陳皮、砂仁芳香化濕、和胃理氣；桔梗為使，載藥上行，升清降濁，升清即所以降濁；患者舌苔薄膩，加半夏構(gòu)成二陳湯，燥濕化痰、理氣和中，濕去則有助于健脾；加雞內(nèi)金助消化，且能活血化瘀；大棗益氣養(yǎng)血，健脾益胃，全方共奏補脾益氣養(yǎng)血之效。二診白細胞仍低，舌苔薄膩質(zhì)紅，故繼續(xù)守方健脾益氣，另加當歸炭養(yǎng)血活血；復診時舌質(zhì)紅，黨參改太子參，太子參補氣生津，偏溫和，補而不燥；患者苔膩較前好轉(zhuǎn)，故半夏減量，改為6 g。三診白細胞較前升高，效不更方，繼續(xù)守方；患者膝疼，故加炒白芍，緩急止痛。四診白細胞升高，舌苔薄白尖有瘀點，加丹參活血化瘀。五診患者白細胞回升，繼以參苓白術(shù)散加減益氣健脾，養(yǎng)血活血，綜合調(diào)理，以善其后，患者無膝痛，故去炒白芍；已無膩苔，故去半夏；舌尖有瘀點加丹參活血化瘀。經(jīng)中藥治療后，患者諸癥改善，白細胞計數(shù)亦回升，達到正常范圍，此后繼續(xù)守方治療3周而愈。連教授治療疾病，時時注意顧護脾胃，注重飲食調(diào)理、預防保護、改善體質(zhì)，這樣才能取得良好的效果。

4 結(jié)語

參苓白術(shù)散方出自 《太平惠民和劑局方》：“治脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪。蓮子肉（去皮）、薏苡仁、縮砂仁、桔梗（炒令深黃色）各一斤，白扁豆（姜汁浸，去皮，微炒）一斤半，白茯苓、人參（去蘆）、甘草（炒）、白術(shù)、山藥（各）二斤。上為細末，每服二錢，棗湯調(diào)下，小兒量歲數(shù)加減服。”[9]本方由四君子湯衍生，在益氣健脾的基礎上，兼具滲濕之功，為標本兼顧之方。方中人參、白術(shù)益氣健脾燥濕；茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相配伍，一燥一滲，加強健脾滲濕之功；白扁豆芳香化濕，補脾而不滋膩，薏苡仁健脾滲濕，山藥益氣養(yǎng)陰，蓮子肉補脾止瀉，四藥合用共奏健脾祛濕之效；砂仁為“醒脾調(diào)胃之要藥”，既助健脾復運之效，又防補澀壅滯氣機；桔梗既通調(diào)水道，以利水滲濕，又載藥上行，以升清降濁。全方配伍性味平和，補而不壅，多方協(xié)調(diào)，標本兼顧，相配得當。

參苓白術(shù)散是中醫(yī)經(jīng)典方劑之一，歷代醫(yī)家對參苓白術(shù)散的論述也頗多，汪昂[10]在《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》中曰：“此足太陰陽明藥也。治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣而已?！毙齑蟠辉凇夺t(yī)略六書·雜病證治》中寫道：“脾胃兩虛，不能健運勝濕，而輸納無權(quán)，故食少體倦，吐瀉不止焉?！瓰樯⒚罪嫾宸?，使?jié)窕瘹庹{(diào)，則脾胃壯盛而體強食進，何吐瀉之不止哉？此健脾強胃之劑，為土虛不能勝濕吐瀉之專方。”[11]從著述中可看到汪昂重視“滲濕”方面的應用，以“補其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣”概之；徐大椿注重“健脾”，以“脾胃兩虛，不能健運勝濕”“為土虛不能勝濕吐瀉之專方”論之，簡明扼要，均為有得之見。關(guān)于本方用藥，諸家多無疑義，然而費伯雄[12]云：“此健脾和胃之正藥也。惟扁豆性劣，宜減去，嘗見瘧愈之后服扁豆者，無不復發(fā)，此可知也?！闭J為扁豆于脾胃病不宜，主張去之。筆者考扁豆性味甘平，作用和緩，補中健脾，化濕和中，于本證病機亦合，似無必要去之。連教授在臨床應用此方時亦不去此藥，并根據(jù)病證不同，或選擇炒扁豆，或選擇扁豆衣，認為扁豆衣較炒扁豆止瀉效果更佳，故大便稀甚者選扁豆衣，而且指出白扁豆的用量不宜過多，多用易致腹脹。謝觀]13]在《中國醫(yī)學大辭典》中載：“此方不寒不熱，性味和平，調(diào)理病后痢后尤宜。常服調(diào)脾悅色，順正去邪，功難盡述。”指出本方之性“不寒不熱，性味和平，調(diào)理病后痢后尤宜”，為病后調(diào)理脾胃，治療慢性久病之劑，頗合實際，文中的前兩則驗案均為產(chǎn)后脾胃虛弱，氣血不足證，連教授運用參苓白術(shù)散為基礎方進行病后調(diào)整，恰恰印證了上述理論。

疑難雜病往往癥狀繁雜，表現(xiàn)千差萬別，撲朔迷離，連教授治療此類疾病重視辨證論治、調(diào)治脾胃，強調(diào)治病要時刻顧護“胃氣”，若中焦受傷，可影響全身，誠如李東垣[14]在《脾胃論·卷下·胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》中所云：“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡皆病，況脾全藉胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅能利，外邪不能侮也。”故中焦消化、吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微及化生氣血的功能一旦受損，如牽一發(fā)而動全身，諸病由生。產(chǎn)后汗出、蕁麻疹、白細胞減少癥雖病不同，但連教授采用的治法相同，均以參苓白術(shù)散為基礎方臨證加減，此乃異病同治，用藥看似平淡，卻“絲絲入扣”，量體裁衣，按鎖配鑰，有是證用是藥。連教授臨證時常能判明引起病變的癥結(jié)所在，從而使治療切中病機，根據(jù)病證靈活選方，師古而不泥古，融時方經(jīng)方于一爐，既用時方增損出入以療痼疾，更擅以經(jīng)方加減變化以起沉疴，值得學習借鑒。