陳赟 章勤

杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以雄激素增多癥、無排卵和多囊性卵巢形態(tài)（polycystic ovary morphology，PCOM） 為基本特征的綜合征，容易合并月經(jīng)紊亂、不孕、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和代謝紊亂性疾病，同時(shí)影響到患者的心理特征和生活質(zhì)量[1-2]。PCOS對生育力存在不良影響，主要包括引起不排卵或稀發(fā)排卵、干擾胚胎著床、增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、影響心理健康等方面[3]。不孕癥（infertility）是指有規(guī)律的性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕[4]?！癙COS相關(guān)不孕”目前國內(nèi)暫無統(tǒng)一的命名，但由PCOS引起的不孕在女性無排卵性不孕中占75%，且妊娠后早期流產(chǎn)率高達(dá)30%～50%[5]，給育齡期女性患者的身心健康帶來極大困擾。

章勤教授為江南何氏婦科流派第五代學(xué)術(shù)傳承人，全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)，從事婦科臨床與科研教學(xué)工作30余載。其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)獨(dú)到，臨床辨治思路靈活，善于靈活化裁何氏婦科流派經(jīng)驗(yàn)方，同時(shí)中西醫(yī)治法互參，精準(zhǔn)診治不孕不育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病。本文謹(jǐn)就章師治療PCOS相關(guān)不孕的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分享。

1 PCOS相關(guān)不孕從調(diào)腎入手

章師認(rèn)為育齡女性的PCOS相關(guān)不孕，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)失調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，如月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、肥胖、痤瘡等，但其根本原因?yàn)槁炎影l(fā)育異常、排卵功能障礙或紊亂。

腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖。腎中精氣充盛，則天癸如期而至，精血按時(shí)滿溢，下注胞宮，月經(jīng)按期來潮，且色、質(zhì)正常；同時(shí)卵泡發(fā)育、啟動(dòng)正常，卵子順利排出。腎中陰陽與卵子的發(fā)育、成熟、排出密切相關(guān)，腎陰為卵子生長發(fā)育必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽為卵子排出時(shí)必要的原動(dòng)力。若腎陰虧虛，則卵泡因缺乏精微物質(zhì)濡養(yǎng)而出現(xiàn)發(fā)育、成熟障礙；若腎陽虧虛，則導(dǎo)致卵泡啟動(dòng)困難，或卵子排出障礙，同時(shí)導(dǎo)致氣血運(yùn)行無力，氣滯血瘀，沖任瘀滯，受孕難成。腎為生痰之本，腎虛氣化不利，水濕聚而生痰，痰涎壅盛于沖任，則胞宮不啟。腎虛亦可與痰濕、氣滯、瘀血、肝火等實(shí)邪合并出現(xiàn)，導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂，從而造成閉經(jīng)、不孕、癥瘕、肥胖、痤瘡、多毛、脫發(fā)等，即發(fā)生PCOS。

章師認(rèn)為腎虛為PCOS相關(guān)不孕的關(guān)鍵病機(jī)，臨床診治時(shí)以治腎為先，靈活化裁何氏婦科經(jīng)驗(yàn)方“育麟方”。該方由菟絲子、仙靈脾、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、蛇床子組成，其中菟絲子、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、蛇床子等溫煦腎陽，以助卵泡發(fā)育；枸杞子、覆盆子填充腎陰，當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血調(diào)肝，配合川芎理氣流通之品，動(dòng)靜結(jié)合，以制補(bǔ)藥之滋。對于腎精虧甚，損及奇經(jīng)者，以鹿角霜、鹿角片、紫河車等血肉有情之品溫補(bǔ)奇經(jīng)，同時(shí)又有暢絡(luò)助孕之效。

2 注重先后天脾腎同調(diào)

脾虛是PCOS相關(guān)不孕的另一重要病機(jī)。腎為生痰之本，脾為生痰之源，脾氣健運(yùn)，則水谷精微得以運(yùn)化，氣血得以生產(chǎn)。若脾運(yùn)失健，則易出現(xiàn)水濕內(nèi)聚，痰涎壅盛，滯于沖任，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，常伴形體肥胖，肢軟乏力，頭身困重，帶下量多，胸悶泛惡，喉間多痰，舌質(zhì)淡苔薄膩或有齒痕，脈細(xì)滑或沉澀等脾虛濕困表現(xiàn)，該證型臨床上也較為多見。

《傅青主女科》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病?！盵6]章師臨證注重脾腎同調(diào)，在溫腎基礎(chǔ)上，常加黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、廣木香等益氣健脾化濕，先后二天共調(diào)。對于痰濕壅盛的肥胖患者，常予蒼術(shù)、茯苓皮、澤蘭、澤瀉、白芥子等藥燥濕滌痰。同時(shí)，囑咐患者通過合理膳食、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉等控制體重，以利病情恢復(fù)。

3 注重通利氣血

PCOS相關(guān)不孕往往病程遷延，各證型常見多種病理因素雜糅，虛實(shí)夾雜，如痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛，痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀等。章師認(rèn)為，此時(shí)更需辨證論治，標(biāo)本兼顧。

3.1 化痰祛濕法 PCOS相關(guān)不孕的調(diào)治，總不離“化痰”二字。痰濕壅塞，存于皮下，浸盈全身，則為肥胖；痰濕阻于胞脈，則發(fā)為不孕。章師臨床上對于痰濕較甚，證偏于實(shí)者，處方常予菖蒲、皂角刺、姜半夏、陳膽星、焦山楂、雞內(nèi)金、天竺黃、白芥子等滌痰祛濕，所選藥味性多甘溫平和，補(bǔ)中有散，以不損脾胃為先。對于脾腎陽虛兼痰濕內(nèi)阻證，常用補(bǔ)中益氣湯配合平胃散、二陳湯等以標(biāo)本同治。

3.2 疏肝理氣法 以不孕求診的PCOS患者多伴有焦慮、失眠等不良心理表現(xiàn)。思慮過度易傷心脾，心脾兩虛，營陰不足；同時(shí)心肝氣郁，沖任氣機(jī)運(yùn)行受阻，常表現(xiàn)為排卵障礙。章師常在補(bǔ)腎養(yǎng)血基礎(chǔ)上予香附、郁金、青皮、佛手、淡豆豉、焦山梔等疏肝理氣、清心解郁，同時(shí)配合積極宣教及心理疏導(dǎo)，予言語寬慰，正面引導(dǎo)，幫助患者建立積極平和的心態(tài)。藥物調(diào)適配合心理疏導(dǎo)，臨證每獲捷效。

3.3 活血祛瘀法 PCOS患者常因性激素紊亂、代謝失調(diào)、肥胖等病理生理變化，引發(fā)黃體功能不全和絨毛間隙血栓形成傾向等，導(dǎo)致自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。部分患者常因自然流產(chǎn)需行清宮手術(shù)，而手術(shù)操作易傷及胞宮，使邪入血分，阻滯經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生難免流產(chǎn)的PCOS患者，其易栓癥發(fā)生率高達(dá)70.7%[7]。章師調(diào)治時(shí)注重活血祛瘀通絡(luò)，結(jié)合周期治療：如近排卵期，予丹參、荊芥、五靈脂、紅花以活血暢絡(luò)，對于卵泡排出障礙者，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上予皂角刺、路路通等通絡(luò)促排之品；經(jīng)前期及經(jīng)期，予牛膝、丹皮、赤芍、月季花、蒲黃等祛瘀通絡(luò)以生新。

4 中西并舉，病證互參

章師作為何氏婦科流派第五代主要繼承人，在繼承何氏婦科特色治療經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，憑借扎實(shí)的西醫(yī)功底，常靈活借鑒西醫(yī)診療方法，病證互參，綜合論治，使患者得到最及時(shí)、最精準(zhǔn)的治療。

臨床上對于小卵泡綜合征患者，章師常結(jié)合婦科超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度，若處于卵泡期水平，常治以補(bǔ)腎養(yǎng)精，使腎氣精血充盛，促進(jìn)卵泡生長、子宮內(nèi)膜增厚。對于頑固型PCOS患者，常輔以自然周期促排卵方案 （如來曲唑配合尿促性腺素針方案），同時(shí)結(jié)合婦科超聲監(jiān)測排卵，待卵泡逐漸發(fā)育為優(yōu)勢卵泡，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到增殖晚期，常在補(bǔ)腎氣、養(yǎng)精血的基礎(chǔ)上加以活血暢絡(luò)之品促進(jìn)卵子順利排出。對于高雄激素的閉經(jīng)患者，常靈活運(yùn)用雌孕激素人工周期療法配合中藥綜合調(diào)治。對于小卵泡黃素化不排卵者，辨證以精血虛寒甚者居多，常用巴戟肉、仙靈脾、熟地黃、肉蓯蓉、鹿角片以溫腎振督。對于卵泡滯留型或大卵泡型，此類患者常見氣滯血瘀之證，宜在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上予香附、郁金、荊芥、五靈脂、紅花、皂角刺、路路通等以疏肝理氣、活血暢絡(luò)以利排卵。

5 驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，26歲，2019年3月2日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)10余年，未避孕未孕1年?；颊?3歲初潮，此后月經(jīng)周期不規(guī)律，2～4個(gè)月一行，4～5 d凈，量少色暗，無痛經(jīng)。1年前結(jié)婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕。半年前外院查丈夫精液無殊，曾予西藥克羅米芬促排卵治療未效。末次月經(jīng)2018年11月1日，至今已閉止4個(gè)月?？淘\：今晨陰道少許漏紅，訴感畏寒，腰酸。形豐，面色欠華，口唇色白，額上痤瘡，舌淡苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：1.不孕癥（腎陽虛兼痰濕內(nèi)阻）；2.閉經(jīng)。治擬補(bǔ)溫陽化痰、活血通經(jīng)。處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白芍15 g，丹參15 g，熟地黃炭9 g，香附10 g，郁金10 g，仙靈脾10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，澤蘭10 g，生甘草5 g，覆盆子15 g，陳皮6 g，懷牛膝15 g，雞血藤15 g，凌霄花10 g。 共14劑，水煎，分2次服。

2019年3月16日二診。末次月經(jīng)3月2日，來潮量中，4 d凈。 次日查性激素：雌二醇63.9 pg·mL-1，促黃體生成素19.99 U·L-1，卵泡生成素8.26 U·L-1，睪酮2.3 nmol·L-1。行卵泡監(jiān)測，超聲提示：子宮內(nèi)膜厚0.7 cm，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。刻診：舌苔轉(zhuǎn)薄，脈沉。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和超聲探查結(jié)果，補(bǔ)充西醫(yī)診斷：PCOS。處方：上方去丹參、懷牛膝、凌霄花，加石菖蒲10 g、茯苓15 g、黃精15 g、胡蘆巴15 g、紫石英30 g（先煎）、虎杖10 g。 共14劑，服法同前。

2019年4月9日三診。月經(jīng)愆期仍未轉(zhuǎn)，亦無來潮預(yù)兆，舌淡苔白膩，脈細(xì)。前方續(xù)進(jìn)14劑。

2019年4月19日四診。月經(jīng)仍未轉(zhuǎn)，前日略有拉絲白帶，無乳脹，舌淡苔白膩，脈較前有力。前方去雞血藤，加皂角刺10 g、路路通10 g以暢絡(luò)促排。共14劑，服法同前。

2019年5月3日五診。月經(jīng)仍愆期，舌脈同前。前方基礎(chǔ)上加月季花9 g、佛手6 g、蘇梗6 g理氣通經(jīng)。共10劑，服法同前。

2019年5月15日六診。末次月經(jīng)5月10日，來潮量稀少，僅用護(hù)墊。處方：當(dāng)歸15 g，紫石英20 g，川芎10 g，炒白芍15 g，香附10 g，郁金10 g，仙靈脾10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，澤蘭10 g，生甘草5 g，懷牛膝10 g，陳皮6 g，黃精30 g，石楠葉10 g，覆盆子15 g，路路通10 g。共14劑，服法同前。

2019年6月12日七診。末次月經(jīng)5月10日，月經(jīng)尚未轉(zhuǎn)，帶下不多，無乳脹。測尿妊娠試驗(yàn)（+），B超提示宮內(nèi)早孕。予健脾滋腎安胎治療，后隨訪至聞及胎心。

按：該患者自初潮后月經(jīng)即后期或稀發(fā)，月經(jīng)第2天查性激素六項(xiàng)提示雄激素異常偏高，促黃體生成素/卵泡生成素比值異常增高，患者有生育要求，未避孕1年未孕，丈夫精液正常，因此不孕原因首先考慮PCOS所致的排卵功能異常。結(jié)合病史及四診信息，辨證屬于腎陽虛兼痰濕內(nèi)阻型“PCOS相關(guān)不孕”。處方用藥順應(yīng)月經(jīng)周期，初診時(shí)正值經(jīng)期，但月經(jīng)量少欠暢，治以順勢利導(dǎo)為則，活血化瘀、通經(jīng)下行治其標(biāo)，同時(shí)運(yùn)用仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子等滋腎固本。二診時(shí)經(jīng)水已行，治療上著重于調(diào)經(jīng)助孕，處方予紫石英、葫蘆巴、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，菖蒲、郁金豁痰，同時(shí)予四物、黃精、覆盆子等養(yǎng)肝血、滋腎陰，使得陽得陰助源源不絕。三診時(shí)月經(jīng)后期未轉(zhuǎn)，且無拉絲帶下等排卵癥候，治療上仍守前方，不急于通經(jīng)下行，治以滋腎固本，兼以化痰通絡(luò)。四診時(shí)患者已現(xiàn)拉絲帶下，續(xù)前方的基礎(chǔ)上，加用皂角刺、路路通以理氣暢絡(luò)。五診時(shí)方加用活血化瘀之藥以通經(jīng)下行?；颊邽轭B固性無排卵，章師治療此類患者，始終不離滋腎氣、溫腎陽、填腎精之法，善于結(jié)合月經(jīng)的不同階段，或滋補(bǔ)為主，或化痰暢絡(luò)，或溫腎助孕，或理氣通經(jīng)，最終患者多年的不孕癥，經(jīng)過短短數(shù)診即告痊愈。

6 結(jié)語

PCOS相關(guān)不孕在育齡女性中發(fā)病率較高，由于高雄激素、高胰島素、IR等因素，引起卵泡發(fā)育及成熟障礙，卵泡不易破裂，卵子質(zhì)量下降等，從而影響受孕；同時(shí)由于存在性激素紊亂、代謝失調(diào)、血栓形成傾向等病理生理變化，致使患者自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦增加[3]。章師認(rèn)為腎虛是PCOS相關(guān)不孕的關(guān)鍵病機(jī)，且常與脾虛、痰濕、肝郁、血瘀等多因素合見，最終導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂，臨診時(shí)從治腎入手，先后天共調(diào)，在辨證的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用化痰祛濕法、疏肝理氣法、活血化瘀法以扶正祛邪，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，中西互參，病證結(jié)合，精準(zhǔn)治療，臨床收效滿意。