葉 亮 范榮榮 張 曈 蔡怡航

1廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，廣州 511300 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村分院ICU，廣州 510120 3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院二沙島分院心衰中心，廣州 510120 4廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣州 510006

心悸是心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。作為常見癥狀之一，心悸可發(fā)生于各類心律失常、心功能不全、神經(jīng)官能癥等。目前多將心悸分為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、邪毒犯心證等進(jìn)行辨治。近年部分醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出從肝脾論治心悸[1]，如嶺南甄氏雜病流派擅長使用“平調(diào)五臟法”辨治疑難雜病，其中以調(diào)肝理脾思路治療心悸病證臨床效果較好?；诖?，本文以“肝郁脾虛”為引線，對中醫(yī)古籍中“心悸”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，涉及“怔忡”“胸痹”“心痛”等相關(guān)病證，希望為調(diào)肝理脾法治療心系疾病提供文獻(xiàn)佐證，豐富該法的理論內(nèi)涵。

1 肝郁脾虛證的內(nèi)涵

肝郁脾虛證屬肝脾相兼證范疇，以肝失疏泄與脾失健運同時存在為主要特點，但又涉及肝脾不和證、肝熱脾虛證、脾濕肝郁證等諸多內(nèi)容[2]，古人常以“木郁”“土虛”來分別描述，治療采取“抑木扶土法”，代表方劑如逍遙散等。此外，根據(jù)病因先后及臟腑虛實不同，肝郁脾虛證又可分“土虛木乘”或“木亢乘土”，前者為脾虛在先，肝木趁虛而入；后者為肝木過亢，繼而橫逆犯脾；兩者在癥狀、治法等方面又有差異。

肝與脾的生理聯(lián)系主要體現(xiàn)在疏泄與運化、藏血與統(tǒng)血等方面。正常情況下，肝脾二臟互相協(xié)調(diào)，調(diào)節(jié)全身氣血，進(jìn)而濡養(yǎng)諸臟；異常情況下，土木不和，氣血失常，引起多種病變。

2 肝脾二臟與心悸的關(guān)系

心悸病位在心，病機首辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪擾動，但整個過程變化多端，與肝、脾等臟密切相關(guān)。巢元方《諸病源候論·虛勞驚悸》[3]論述：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定”，指出心悸發(fā)病虛實夾雜的特點，此處“邪氣”不單指外邪，還應(yīng)包括氣郁、火熱等一切擾動心神的實邪。

氣血失調(diào)是心悸發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！把獨庹撸酥瘛?，《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛。血并于陰，氣并于陽，故為驚狂”?！鹅`樞·口問》論：“血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血氣不次，乃失其?！??！峨y經(jīng)·十四難》更提出“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，將調(diào)理氣血作為心病的主要治法，《難經(jīng)集注》[4]補充解釋為：“心主血。血為憂愁，思慮傷于心，因茲致?lián)p。凡人血流據(jù)氣，氣動依血，宣調(diào)榮衛(wèi)，節(jié)憂愁思慮以治之”。

心與肝之間聯(lián)系主要表現(xiàn)在血液運行和精神情志調(diào)節(jié)方面，心與脾之間聯(lián)系主要表現(xiàn)在血液生成與血液運行方面。因此，肝郁脾虛證參與心悸的病機過程主要涉及2個方面。一是以氣血失調(diào)為媒介，涉及氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀等環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物直接或間接引起心悸，如《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血氣不和，百病乃變化而生”。二是與五志七情內(nèi)傷相關(guān)，《靈樞·口問》指出：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”；《素問·舉痛論》：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”；唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟脈論》[5]繼承前人理論，認(rèn)為魂魄精神依托于五臟，“魂魄飛揚者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之”；及至南宋陳言《三因極一病證方論》論[6]：“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體……五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神不寧而為病”。在心悸病機的整個過程中，“肝郁”“脾虛”兩大證素可作為心悸發(fā)生的初始因素、中間環(huán)節(jié)或誘發(fā)條件，肝郁脾虛證也是心系疾病臨床緩解期的常見證型。

3 脾虛證對心悸的影響

結(jié)合古代醫(yī)家論述，脾虛證影響心神主要體現(xiàn)在化源不足、水飲內(nèi)停、思慮傷心等方面。

3.1 脾虛化源不足，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，心神不寧

宋代成無己《傷寒明理論·悸》云：“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也”，而氣虛、停飲都與脾虛密切相關(guān)[7]。及至李杲立《脾胃論》[8]系統(tǒng)論述“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，他也對心悸病機進(jìn)行討論：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少；且心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也”，認(rèn)為清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而悸，用辛甘微溫之劑以生陽，“如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之?！敝斓は凇兜は昼R·悸》[9]也指出氣虛產(chǎn)生心悸：“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯補之”。明代張景岳[10]在《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》言：“心脾血氣本虛，而或為怔忡，或為驚恐，或偶以大驚猝恐而致神志昏亂者，俱宜七福飲，甚者大補元煎……若思郁過度，耗傷心血而為怔忡驚悸者，逍遙飲或益營湯?！碧谱诤！夺t(yī)學(xué)見能》[11]指出：“心中怔忡，跳動如舂碓臼者，心脾之血虛也，宜加味歸脾湯?！?/p>

3.2 脾失健運，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神

《靈樞·邪氣臟腑病形論》對心悸癥狀描述為：“心下澹澹，恐人將捕之”，其中“澹?！币辉~可指水波蕩漾之狀。東漢張仲景在《傷寒雜病論》多次提及水飲與心悸的關(guān)系，如“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲……凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，立方苓桂術(shù)甘湯等溫陽健脾化飲之劑，為后世水飲凌心證治療提供指導(dǎo)。李用粹引《丹溪心法》驚悸怔忡責(zé)之虛與痰，他補充“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血。心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也”，治療選擇朱砂安神丸、定志丸等加減。此外《丹溪手鏡·悸》：“悸，心忪也，惕然動而不安矣。有停飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。凡治悸者，必先治飲，以水停心下，散而無所不至?！薄额愖C治裁·怔忡驚恐》[12]列出水停心下，水氣乘心者，治以茯苓甘草湯、半夏茯苓湯；痰飲作悸者，治以導(dǎo)痰湯加參、桂。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[13]中論述脾弱不運水谷，氣血失養(yǎng)而難以周流，氣道壅滯而成痰成飲，指出怔忡為“痰之變病”?！夺t(yī)學(xué)見能·心神》言[11]：“心悸而怯，常欲叉手冒心者，水氣凌心經(jīng)也，宜桂苓甘棗湯”。

3.3 憂思日久，脾不藏意，心神失主

脾主思而藏意，長期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而生心悸，如《靈樞·本神》云：“心有所憶謂之意”?！吨胁亟?jīng)》[14]也論述：“思慮過多則怵惕，怵惕傷心，心傷則神失，神失則恐懼?！薄兜は姆āん@悸怔忡》言：“有思慮便動，屬虛?！薄杜R證指南醫(yī)案·虛勞》[15]中有“思慮郁結(jié)，心脾營損于中上”“誦讀身靜心動，最易耗氣損營，心脾偏多，不時神煩心悸”等論述。

4 肝郁證對心悸的影響

肝郁對心神的影響主要涉及氣血失調(diào)、化火生痰、膽虛郁火、怒氣橫逆等環(huán)節(jié)。唐代孫思邈《備急千金要方·肝臟脈論》對肝病癥狀進(jìn)行描述，其中“善恐，如人將捕之”“肝主胸中……胸中又窒，欲令人推按之”等也與心悸存在一定關(guān)系。

4.1 肝失疏泄，氣血失調(diào)，心神被擾

肝失疏泄，氣機阻滯，直接擾動心神，多表現(xiàn)為兩種：一為憂愁日久，氣機郁結(jié)，心氣不暢而悸；一為怒郁暴起，動撼心神而悸。前者多表現(xiàn)為氣滯，如《臨證指南醫(yī)案》中“七情之郁居多，如思傷脾、怒傷肝之類是也。其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其證心、脾、肝、膽為多”；《類證治裁·怔忡驚恐》論：“氣郁不宣，怔忡不定”，治以加味四七湯加姜汁、竹瀝。后者則多表現(xiàn)為氣逆，如《素問·本病論》“人或恚怒，氣逆上而不下”，《素問·生氣通天論》“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”等?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》[16]也論述：“怒氣郁，則肝血又暗損。怒者，血之賊也”。

肝失疏泄，血行失常，延及心神。《脈因證治》[17]指出驚悸與血虛、氣郁相關(guān)：“肝主血，無血養(yǎng)則木盛，故易驚。心神忤亂，氣與涎結(jié)，遂使驚悸……悸因失志氣郁，涎聚在心脾經(jīng)，治宜定志丸”?！杜R證指南醫(yī)案》也指出：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度。初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。

4.2 肝氣郁結(jié)，化火生痰，痰火擾心，心神不寧

肝氣郁滯也可通過內(nèi)生五邪、病理產(chǎn)物等環(huán)節(jié)間接干擾心神，其中以火、痰、瘀等為多。早在《中藏經(jīng)》提出肝熱擾心而悸，但書中并未對機制進(jìn)行具體討論。及至劉完素倡“火熱論”，提出“六氣皆從火化”“七情化火”等理論為“氣郁化火”提供更多理論支持，《素問玄機原病式·六氣為病·火類·躁擾》[18]中將心胸躁動稱為怔忡，認(rèn)為病機是“熱甚于內(nèi)”，如“躁動煩熱，擾亂而不寧，火之體也。熱甚于外，則肢體躁擾，熱甚于內(nèi)，則神志躁動，反復(fù)癲狂，懊惱煩心，不得眠也?！薄端貑柌C氣宜保命集·病機論》云：“諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。禁慄驚惑，如喪神守，悸動怔忪，皆熱之內(nèi)作。故治當(dāng)以制火劑，其神守血榮而愈也”。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·悸》[19]中論述“五臟之氣妄動者，皆火也。是以各臟有疾，皆能與包絡(luò)之火合動而作悸”，指出各臟移熱于心而致心包絡(luò)火動的病機過程，治療“當(dāng)自各臟補瀉其火起之由，而后從包絡(luò)調(diào)之平之，隨其攸利而治”。張景岳《景岳全書·怔忡驚恐》也提出：“心血不足，肝火不清，血熱多驚者，朱砂安神丸……心氣郁滯，多痰而驚者，加味四七湯”。至于瘀血致悸原理，近年醫(yī)家研究很多，本文不多贅訴。

4.3 肝氣郁滯，膽虛膽實，擾動心神

膽主決斷，《靈樞·邪氣臟腑病形論》論：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之”，膽虛則驚氣入膽，膽熱則痰火動心，方劑有安神定志丸、溫膽湯等方。肝主疏泄，膽主決斷，肝膽兩者相互配合，相互為用。肝氣郁滯可介導(dǎo)膽實(火)、膽虛等來影響心神，如《太平圣惠方·治膽實熱諸方》[20]論：“夫膽是肝之府，若肝氣有余，膽實。實則生熱，熱則精神驚悸不安，起臥不定，胸中冒悶，身體習(xí)習(xí)，眉頭傾萎，口吐苦汁，心煩咽干，此是膽實熱之候”，立方人參散、甘菊花散等。《馮氏錦囊秘錄·方脈驚悸怔忡健忘合參》[21]云：“由于膽虛者，蓋膽以溫為候，虛則寒，寒則不眠，而多驚悸，口苦嘔涎，所以有溫膽湯也?！?/p>

5 肝脾論治心悸驗案

古人從肝脾論治心病有諸多記載，如《古今醫(yī)案按·怔忡》[22]記錄滑伯仁治一人怔忡，認(rèn)為其人平生志大心高，所謀不遂，抑郁積久而致內(nèi)傷，病機為“思慮過度，厥陰之火為害”，治以補中益氣湯、朱砂安神丸、小坎離丸而效；《辨證錄》[23]記錄一人心痛，陳士鐸分析肝火沖心原理，認(rèn)為“因肝氣之郁而不舒，木遂生火以犯心”，指出心火為正火，肝火為郁火，正火順而郁火逆，郁火入心而心不受，治法必須瀉肝木之火，解木氣之郁，而少佐安心之劑，方用救痛安心湯，以白芍、柴胡解肝郁，梔子、貫眾瀉肝火，乳香、沒藥活血，甘草、蒼術(shù)和中消濕，輔佐得宜，一劑奏功；《類證治裁》記錄一人病久失調(diào)，延成虛損，怔忡汗出，認(rèn)為陰虧火炎，營虛生熱，肝陽肆橫，治以滋液熄風(fēng)，全用柔劑，方以歸脾湯加減。

6 結(jié)語

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家重視肝郁、脾虛對心悸發(fā)病的影響，肝郁脾虛直接或間接參與心悸的發(fā)病，病機以氣血失調(diào)為主，涉及臟腑相合、七情、病理產(chǎn)物等多個環(huán)節(jié)，治療雖以安神定悸為落腳點，但應(yīng)熟悉病機過程的諸多變化，分別予以益氣補血、疏肝解郁、化痰利水、清火定志等具體治法。