杜鈺娟 張麗芬 李玉婷

出院準(zhǔn)備度這一概念于1979年由Fenwick[1]首次提出，指醫(yī)務(wù)人員對患者的生理、心理、社會各方面的健康因素進行全面的評估，以分析確定患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)的能力，是對患者過渡安全的一種預(yù)測。Titler等[2]總結(jié)了5個方面的患者出院準(zhǔn)備度的評估內(nèi)容，即生理的穩(wěn)定性、患者和家屬在認(rèn)知和心理方面實現(xiàn)自我管理的能力、實現(xiàn)自我管理的自我效能感、社會支持的可獲得性、醫(yī)療保健系統(tǒng)和社區(qū)資源的可獲得性。研究[3]發(fā)現(xiàn)，患者出院準(zhǔn)備度較低會使其30 d再入院的風(fēng)險增加6～9倍。良好的出院準(zhǔn)備度可提高患者及其照顧者的滿意度，增強患者的自我效能，降低非計劃再入院率[4-6]。

1 出院準(zhǔn)備度的評估工具

患者出院后的疾病管理不僅需要本人，還需要其照顧者共同參與，但兩者由于關(guān)注點不同，在對出院準(zhǔn)備情況的認(rèn)識并不一致。另外，護患雙方對患者出院準(zhǔn)備度的評估也存在差異。近年來，許多研究者除了關(guān)注患者的自評結(jié)果以外，也開始重視照顧者和護士的出院準(zhǔn)備度評估結(jié)果，以利于綜合各方評估結(jié)果制定更加個性化的出院計劃方案。出院準(zhǔn)備度評估工具分為患者自評、照顧者評估和護士他評三類。

1.1 患者自評

出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)最初由Weiss等[7]于2006年編制，用于評估患者的出院準(zhǔn)備度，以確定患者是否具備出院后進行自我照顧的能力。該量表從個人狀態(tài)、知識、應(yīng)對能力和預(yù)期性支持共4個維度、23個條目來評估患者出院準(zhǔn)備度情況。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach′s α系數(shù)依次為 0.82，0.92，0.87，0.84，具有良好的信度。該量表計分方法為：條目1為是非題除外(不計分)，其余條目均采用0～10分的計分法，總計0～220分，總分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越好。該量表后被法國[8]、波蘭[9]、印度尼西亞[10]等多個國家翻譯使用，都被證實具有良好信效度。還有學(xué)者在此量表的基礎(chǔ)上編制了專門針對老年人的出院準(zhǔn)備度量表，并在美國、愛爾蘭、瑞士3個國家，共998人中檢測了量表的有效性[11]。

我國目前使用較多的是根據(jù)RHDS漢化的兩個版本的量表。Lin等[12]于2014年根據(jù)我國實際情況對RHDS進行了漢化，保留了原量表的個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個維度，共計12個條目。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)范圍為0.80～1.00。計分方法同原量表一樣采用0～10分計分法，總分0～120分，得分越高表示出院準(zhǔn)備度越好。Zhao等[13]于2016年對RHDS進行了漢化，保留了原量表的身體心理狀態(tài)、疼痛狀態(tài)、知識和預(yù)期社會支持4個維度，共計23個條目。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.97。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.93，信效度良好。評分方法也同原量表，除第1個條目為是非題，不計入總分外，其余條目均采取0～10分的計分方法，總分越高表明出院準(zhǔn)備度越好。使用時可根據(jù)具體情況選擇量表。

1.2 照顧者評估

評估照顧者準(zhǔn)備度的量表(caregiver preparedness scale，CPS)，最初由Archbold[14]編制，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，共包括照顧患者生理需求、情感需求、為患者制定服務(wù)計劃、應(yīng)對照顧壓力、為患者提供舒適照顧度、應(yīng)對和管理緊急情況、從醫(yī)療照顧系統(tǒng)獲取幫助和信息資源、整體的照顧準(zhǔn)備度8個條目，采用0～4分的計分方法，得分越高表明準(zhǔn)備度越高。此量表后被多次使用并被證實具有良好信效度[15-17]。劉延錦等[18]將CPS進行漢化，漢化后的量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，折半信度為0.87，重測信度為0.81，證明量表具有良好的信效度，可用于評價我國照顧者出院準(zhǔn)備度，計分方法同原量表。該量表目前在我國已被應(yīng)用于腦卒中[19]、人工耳蝸植入[20]、癌癥[21]等患者的照顧者準(zhǔn)備度。也有部分學(xué)者對林佑樺和趙會玲漢化的患者準(zhǔn)備度量表進行修改，對表述內(nèi)容和人稱變換做調(diào)整，不改變原量表的結(jié)構(gòu)和評分方法，以此來評估患者家屬的出院準(zhǔn)備度[22-24]。

常用的評估照顧者的特異性量表有脆弱嬰幼兒父母出院準(zhǔn)備度評價量表(fragile infant parent，readiness evaluation，F(xiàn)IPRE)[25]、住院兒童父母版出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale-parent form，RHDS-Parent Form)[26]和產(chǎn)后出院準(zhǔn)備度量表(perceived readiness for discharge after birth scale，PRDBS)[27]等。FIPRE從醫(yī)護人員支持、嬰兒狀態(tài)、自身狀態(tài)以及擔(dān)憂程度 4 個維度測量患兒父母的出院準(zhǔn)備情況，計分方法采用Likert 4級評分法，每個條目得分為1～4分，各總分為100分，得分越高，表示出院準(zhǔn)備度越好。RHDS-Parent Form包括身體狀況、情感狀態(tài)、疼痛狀態(tài)、知識水平和預(yù)期性支持 5個維度，共22個條目，適用年齡為0～18歲兒童的父母。PRDBS從產(chǎn)婦和照顧者2個方面評估出院準(zhǔn)備，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80，子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.89。國內(nèi)Chen等[28]結(jié)合我國具體情況對RHDS-Parent Form 進行漢化形成中文版的父母出院準(zhǔn)備度量表，共4個維度，22個條目，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.92。

1.3 護士他評

研究[5]顯示，護士對患者的出院準(zhǔn)備度情況進行評估，有助于識別患者的再入院風(fēng)險并進行針對性的改善，出院準(zhǔn)備評估應(yīng)將護士納入其中。護士版出院準(zhǔn)備度量表(registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN-RHDS)通過修改RHDS詢問患者的表述為詢問護士的表述來記錄護士對患者出院準(zhǔn)備情況的評估，其4個維度、23個條目、計分方法均同RHDS[29]。我國研究者常使用的護士版出院準(zhǔn)備度量表，也是對RHDS量表中的人稱和表述做調(diào)整，以此來評估護士認(rèn)為的患者的出院準(zhǔn)備度[30-31]。

護士他評的特異性量表有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院評分量表(post total hip replacement discharge scoring scale，PTHRDSS)[32]、精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度評估問卷(the readiness for discharge questionnaire，RDQ)[33]、麻醉后出院評分系統(tǒng)(post-anesthetic discharge scoring system，PADSS)[34]等。PTHRDSS從安全出院最佳時間和急癥護理安置2個方面評估患者出院準(zhǔn)備度情況，每個條目采用0～2分計分方法，總分≥19分的患者可出院，14～<19分的患者需實施家庭護理計劃，<14分的患者需介入康復(fù)治療。RDQ包括自殺/殺人傾向、攻擊/沖動行為的控制、日常生活自理能力、獨立用藥的能力、妄想/幻覺、是否做好出院準(zhǔn)備共6個條目，重測信度0.74。PADSS包括生命體征、活動和精神狀態(tài)、疼痛、惡心或嘔吐、手術(shù)出血、攝入和輸出5個條目，該量表Cronbach′s α系數(shù)0.65，每個條目采用0～2分計分，總分≥9分可出院。王孝燕[35]對PTHRDSS進行漢化，漢化量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.69，各條目內(nèi)容效度指數(shù)平均值為0.91。

2 出院準(zhǔn)備度的影響因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 一般人口學(xué)因素

一般人口學(xué)特征常常會對患者的出院準(zhǔn)備度造成影響。楊蘭等[36]的研究顯示，婚姻狀況、文化程度是子宮全切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素，已婚患者出院準(zhǔn)備度得分高于離異、喪偶的患者；文化程度較高的患者出院準(zhǔn)備情況好于文化程度較低的患者。直腸癌術(shù)后的患者中，年齡大的患者出院準(zhǔn)備度得分低于年齡小者；另外，是否獨居、自理狀態(tài)都是影響患者出院準(zhǔn)備度的因素[37]。1項針對開顱術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的研究[38]也得到同樣結(jié)果。有工作崗位的冠心病合并糖尿病患者出院準(zhǔn)備度較已退休、從未就業(yè)或失業(yè)的患者高[39]。性別、年齡、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、居住方式等均為患者出院準(zhǔn)備度的影響因素[40-41]。

2.1.2 疾病相關(guān)因素

疾病本身的特性是患者出院準(zhǔn)備度的影響因素之一，住院天數(shù)、疾病發(fā)病情況、住院次數(shù)、對疾病知識的知曉程度、就醫(yī)取藥是否方便、合并癥等都會對出院準(zhǔn)備度造成影響。盧婉玲等[42]的研究顯示，膀胱癌術(shù)后尿流改道患者需要終生攜帶造口袋，排泄方式的改變和功能的惡化給患者造成巨大的壓力，加之缺乏相關(guān)的護理知識，致使患者出院準(zhǔn)備度的水平欠佳。剖宮產(chǎn)婦有無術(shù)后并發(fā)癥、是否第一次生育都會對出院準(zhǔn)備度造成影響。李丹瑩[43]的研究顯示，經(jīng)產(chǎn)婦、無并發(fā)癥的產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度較高。對于慢性病患者而言，住院天數(shù)、對自身疾病的知曉程度、合并癥種類、出院后就醫(yī)取藥是否方便都是會影響患者出院準(zhǔn)備度的因素[44]。

2.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)可加深患者對疾病的了解，提高出院過渡質(zhì)量。出院指導(dǎo)質(zhì)量與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，患者出院準(zhǔn)備度越高[45-46]。出院指導(dǎo)質(zhì)量量表最初由Weiss等[47]編制，用于評估患者對他們需要的和實際接收到的與出院相關(guān)的信息差異。該量表從患者出院前需要的內(nèi)容、出院前實際獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果3個維度、共24個條目來測量患者對出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。計分方法按照0～10分計分法，出院前實際獲得內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果2個維度總得分越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。王冰花等[48]漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，保留了原量表的患者需要內(nèi)容、患者實際獲得內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果3個維度，共計24個條目。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.98，折半系數(shù)為0.85，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)范圍0.88～0.94，且各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均>0.80，具有較好的信效度。計分方法也同原量表。

2.3 社會支持

社會支持也是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素之一，患者可獲得的社會支持越多，出院準(zhǔn)備度越高[49]。我國常用的社會支持量表(social support rating scale，SSRS)由肖水源[50]根據(jù)我國文化特點編制。該量表從客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目來評估患者可獲得的社會支持。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.92。除條目5、6、7為多選題，采用多級計分法以外，其余7個條目均采取1～4分計分法。總分為10個條目評分之和，總分<20分為低水平，20～40分為中等水平，>40分為高水平，得分越高表明社會支持狀況越好。國外較常使用的是Zimet等[51]編制的感知社會支持多維量表(the multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)，該量表從家庭、朋友和其他重要的人3個維度，12個條目了解個體的社會支持。目前被瑞典[52]、烏干達[53]、希臘[54]等地翻譯使用，被證實具有良好信效度。Chou[55]也將該量表漢化，形成適合中國使用的量表，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有較好的可靠性。

2.4 應(yīng)對方式

應(yīng)對方式與出院準(zhǔn)備度相互影響，患者采用的應(yīng)對方式可以影響出院準(zhǔn)備度水平，出院準(zhǔn)備度又可以反過來對患者的應(yīng)對方式產(chǎn)生影響[56-57]。醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)由Freifei等[58]編制，目的是為了了解患有威脅生命疾病患者的疾病應(yīng)對方式是否不同于患有非致命性疾病的患者。該問卷包含面對、回避和屈服3個維度，共19個條目，每個題目采用4級評分法，維度得分越高就說明患者越傾向于采用該種應(yīng)對方式。沈曉紅等[59]于2000年對此量表進行了漢化，保留了原量表的3個維度，增加了1個條目，量表最終有20個條目，其中3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67，計分方法同原量表。

3 小結(jié)

出院準(zhǔn)備度作為衡量患者是否做好出院準(zhǔn)備的重要指標(biāo)，越來越受到重視。目前，出院準(zhǔn)備度的評估角度不單單局限于患者，逐漸擴展到照顧者和護士多個方面；出院準(zhǔn)備度受到患者自身因素、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會支持、應(yīng)對方式等多方面因素的影響，全面的評估有助于精準(zhǔn)識別影響患者出院準(zhǔn)備度的因素，并采取針對性的干預(yù)措施；國內(nèi)評估工具從適合各類疾病的普適性工具逐漸發(fā)展形成許多更具針對性的特異性量表，但大多是根據(jù)國外使用的量表進行漢化得來，未來可在借鑒的基礎(chǔ)上思考編制更多適合我國的本土化評估工具；另外，由于同一評估工具有不同的漢化版本，又或同一系列的評估工具有不同的研究者編制，具體的內(nèi)容呈現(xiàn)一定差異性，合適的評估工具是測量出準(zhǔn)確信息的前提，研究者除需考慮信效度外，還需結(jié)合疾病本身特點選擇合適的出院準(zhǔn)備度量表。