鄧 婧 宋青青 徐 霞

心肌致密化不全(left ventricular noncompaction，LVNC)為心肌病的一種特殊表型，屬于非典型性心肌病。該疾病患兒左心室的心肌小梁間隱窩深陷、小梁突出[1]，這兩個(gè)改變導(dǎo)致患者的心肌壁增厚，形成兩層心肌壁，一層為薄的致密化心肌、另一層為非致密化心肌[2-4]。左心室腔與深陷的小梁隱窩相通，隱窩內(nèi)充滿來自心室腔的血液，無(wú)證據(jù)表明其與心外膜冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)相通。目前該疾病的患病率尚無(wú)明確流行病學(xué)調(diào)查，有研究[5-7]估計(jì)為0.014%～1.300%。該疾病合并先天性心臟病(先心病)在兒童中時(shí)有發(fā)現(xiàn)，會(huì)加重先心病患兒的手術(shù)治療和圍術(shù)期管理難度。目前，對(duì)先心病合并心肌致密化不全的圍手術(shù)期護(hù)理尚無(wú)報(bào)道[8-10]。因此，本研究旨在回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的25例先心病合并心肌致密化不全患兒資料，總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)，以期為該類患兒的臨床護(hù)理管理提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

選取2016-2017年筆者所在醫(yī)院收治的25例先心病合并心肌致密化不全患兒，女16例(64.0%)，男9例(36.0%)；年齡中位數(shù)為1歲，年齡范圍為1個(gè)月～8歲，體質(zhì)量中位數(shù)為8.5 kg，范圍為4.0～26.5 kg；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉22例，中位直徑4 mm(2～7 mm)；房間隔缺損2例，直徑分別為10 mm及18 mm；室間隔缺損1例，直徑6 mm。25例先心病合并心肌致密化不全患兒均符合介入治療指征，行介入封堵手術(shù)成功，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 童趣化術(shù)前護(hù)理干預(yù)

焦慮為兒科患者手術(shù)前最常見的負(fù)性情緒[11-12]。約60%的兒科患者手術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，影響其心理健康[13]。童趣即童年生活的情趣，以天真、樂趣為特點(diǎn)，充滿童趣的環(huán)境與事物能夠引起兒童的注意[14-15]。本研究對(duì)25例先心病合并心肌致密化不全的患兒采用童趣化護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。首先，布置病房，使病房符合患兒興趣特征。將彩色卡通圖案的貼紙貼于患者病房的墻面，卡通圖案爬行墊鋪于病房地面，病房?jī)?nèi)放置布偶等玩具，并輔以音量低、輕松的兒歌[16-17]。其次，制作童趣化術(shù)前健康教育視頻。聘請(qǐng)專業(yè)動(dòng)畫制作團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并制作術(shù)前宣教視頻，以小豬(兒科患者)、 小猴子(醫(yī)生)等動(dòng)物為主角，情景為小豬患病需要手術(shù)，小猴子醫(yī)生和小貓護(hù)士為患者進(jìn)行手術(shù)，涉及術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)以及手術(shù)后返回病房等場(chǎng)景，時(shí)長(zhǎng)為15 min。于兒科患者術(shù)前準(zhǔn)備后，由研究組成員為其播放視頻。播放后護(hù)士對(duì)兒科患者進(jìn)行引導(dǎo)，“視頻中的小豬是不是很勇敢啊，你明天也會(huì)像小豬一樣做手術(shù)，你會(huì)不會(huì)比小豬還勇敢呢？”然后，由研究組成員對(duì)患兒進(jìn)行童趣化互動(dòng)，如根據(jù)患兒喜好為兒科患者再次播放視頻、由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行言語(yǔ)鼓勵(lì)、給予卡通貼紙獎(jiǎng)勵(lì)等互動(dòng)[18]。術(shù)前1日，研究組成員對(duì)兒科患者進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估兒科患者焦慮情況。

2.2 麻醉前評(píng)估

手術(shù)室護(hù)士與麻醉科醫(yī)護(hù)人員對(duì)接，協(xié)助其評(píng)估患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定麻醉計(jì)劃最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)，確保患兒達(dá)到最佳狀態(tài)。與心臟病醫(yī)生和導(dǎo)管室醫(yī)院討論改善患兒身體條件的機(jī)會(huì)。向患兒家屬解釋麻醉計(jì)劃，獲得麻醉管理的知情同意，以及減輕患兒及家屬的焦慮水平。

2.3 母親聲音陪伴麻醉復(fù)蘇

術(shù)前1日，患兒母親在安靜環(huán)境中模擬平時(shí)對(duì)話的語(yǔ)氣錄制音頻。采用錄音筆記錄母親聲音。音頻內(nèi)容為：母親平時(shí)稱呼昵稱+喚醒語(yǔ)(醒一醒)+安慰、鼓勵(lì)性語(yǔ)言(你真棒、真勇敢等)?；純菏中g(shù)結(jié)束后，進(jìn)入恢復(fù)室后，為患兒播放提前錄制好的音頻。音頻播放時(shí)為避免干擾，使用耳機(jī)播放。播放時(shí)間為患兒進(jìn)入恢復(fù)室，直至患兒清醒拔除氣管插管。

2.4 呼吸道管理

先心病合并心肌致密化不全的患兒通常年齡較小，身體器官、組織發(fā)育不完善，加之手術(shù)前受先心病這一疾病影響以及術(shù)后呼吸機(jī)和體外循環(huán)的使用，通常抵抗力較差、呼吸道感染的概率較大[19-20]。因此，該類患兒應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理。術(shù)前完成胸部X線檢查，若患兒存在肺部感染，應(yīng)待控制感染后再行手術(shù)治療。術(shù)后妥善設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，確保呼吸機(jī)潮氣量、患兒吸氧濃度等的充足，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度。妥善固定氣管插管，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。定時(shí)吸痰，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。拔管后1 h密切觀察患兒肺部呼吸音、痰鳴音等，為患兒拍背促進(jìn)痰液排出，同時(shí)鼓勵(lì)患兒自主咳嗽。

2.5 患兒疼痛管理

采用面部表情評(píng)分法[21]評(píng)估患兒疼痛，對(duì)于評(píng)分0～2分的患兒，通過撫觸、音樂療法分散患兒的注意力、引導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒取適宜體位，緩解或消除其疼痛。對(duì)于疼痛評(píng)分>2分的患兒，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.6 并發(fā)癥觀察

患兒術(shù)后予特級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒病情，觀察患兒生命體征以及面色、甲床等體現(xiàn)氧合和組織灌注的體征，積極了解先心病合并心肌致密化不全術(shù)后患兒的組織灌注情況。警惕惡性心血管不良事件。術(shù)后為患兒積極補(bǔ)液、觀察體溫等。予患兒側(cè)臥位、俯臥位通氣，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。妥善固定引流管，觀察引流的顏色、性狀、引流量等。

2.7 營(yíng)養(yǎng)管理

患兒通常生長(zhǎng)發(fā)育較差、加之手術(shù)應(yīng)激造成的高分解狀態(tài)，手術(shù)后對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求通常較高。因此，為促進(jìn)患兒快速康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員積極評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況以及胃腸道功能。本研究中17例患兒胃腸道功能正常，遵醫(yī)囑予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究中3例患兒接受手術(shù)時(shí)，仍處于哺乳期，鼓勵(lì)患兒母親繼續(xù)提供母乳，當(dāng)母乳營(yíng)養(yǎng)不足以支持患兒需求時(shí)，遵醫(yī)囑添加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。若患兒胃腸道功能較差，則遵醫(yī)囑予患兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)，本研究中8例患兒曾使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)?；純菏褂梦改c外營(yíng)養(yǎng)過程中，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒胃腸道功能，當(dāng)患兒胃腸道功能好轉(zhuǎn)時(shí)，及時(shí)過渡到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.8 患兒及家屬心理疏導(dǎo)

對(duì)患兒及家長(zhǎng)實(shí)施心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。對(duì)患兒父母進(jìn)行健康宣講，通過發(fā)放健康手冊(cè)和觀看相關(guān)視頻等，提升其對(duì)該病知識(shí)和治療措施的了解程度，幫助患兒父母逐漸樹立治愈信心。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)保持樂觀向上的心態(tài)、采用合理途徑宣泄負(fù)面情緒，教會(huì)患兒父母正念療法、情志護(hù)理措施，鼓勵(lì)患兒父母轉(zhuǎn)移壓力點(diǎn)。鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)陪伴、安慰患兒，降低其自身疾病不確定感。同時(shí)鼓勵(lì)患兒父母相互安慰、支持，積極調(diào)動(dòng)患兒父母社會(huì)支持系統(tǒng)。

2.9 出院指導(dǎo)

確?；純杭覍僬_掌握患兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)。囑患兒家屬督促患兒定時(shí)服藥、定期檢查，為患兒做好生活護(hù)理。

2.10 隨訪

每周隨訪1次，填寫病情監(jiān)測(cè)卡，處理家長(zhǎng)或患兒的疑問。病情監(jiān)測(cè)卡內(nèi)容包括患兒基本信息(患兒姓名、手術(shù)時(shí)間以及住院號(hào))、身體健康狀況(飲食、睡眠、精神狀況)[22]。督促患兒及家屬定期于筆者所在醫(yī)院門診復(fù)查。

3 小結(jié)

經(jīng)過童趣化術(shù)前護(hù)理干預(yù)、麻醉前評(píng)估、母親聲音陪伴麻醉復(fù)蘇、呼吸道管理、并發(fā)癥觀察、營(yíng)養(yǎng)管理、患兒及家屬心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)、隨訪，本研究中25例患者均未出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管，均順利出院。然而，研究過程中發(fā)現(xiàn)，25對(duì)患兒父母均表現(xiàn)出圍繞患兒健康的壓力與負(fù)面情緒，主觀認(rèn)為其孩子生病或者死亡的概率較其他兒童高。對(duì)于該現(xiàn)象，建議護(hù)理人員今后可通過調(diào)動(dòng)患兒父母社會(huì)支持來降低患兒父母的感知脆弱水平，鼓勵(lì)患兒父母的親朋好友幫助、理解患兒父母，基于移動(dòng)醫(yī)療對(duì)患兒父母實(shí)施健康管理，增加其來自醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)支持[23]。本研究未觀察患兒家屬焦慮情況，建議今后的研究進(jìn)一步追加相關(guān)指標(biāo)。