王光彥 慕曉瓊 曾昭杰 龐建麗 李春燕

當(dāng)前，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus）感染已經(jīng)成為威脅人們生命健康的一個(gè)重要疾病，成年人乙肝病毒感染中，約90%～95%患者為急性病毒性肝炎患者，僅5%～10%是因宿主免疫功能缺陷而出現(xiàn)慢性感染［1?2］。慢性HBV 感染傳染性強(qiáng)弱與HBV DNA 水平高低相關(guān)，而且隨著HBV DNA復(fù)制水平變化，乙肝疾病也會(huì)發(fā)生發(fā)展，且臨床可根據(jù)HBV DNA 水平評(píng)估疾病預(yù)后情況。［3］HBsAg定量檢測(cè)在疾病診治、治療方案、預(yù)后評(píng)估中具有重要指導(dǎo)意義［4?5］。本文通過(guò)分析HBsAg 定量檢測(cè)與HBV DNA 相關(guān)性，對(duì)其研究進(jìn)展綜述分析。

1 乙肝表面抗原的定量檢測(cè)技術(shù)及臨床意義

1.1 乙肝表面抗原定量檢測(cè)技術(shù)

HBsAg 為HBV S 基因表達(dá)的包膜蛋白質(zhì)，包括不同相對(duì)分子質(zhì)量組分，包括大蛋白（L 蛋白）、中蛋白（M 蛋白）、小蛋白（S 蛋白）。HBsAg 合成與HBV DNA 復(fù)制分屬不同通路，其形成、分泌過(guò)程比較復(fù)雜，當(dāng)前臨床尚未明確［6］。HBV 感染者的血液中有三種不同形式的HBsAg，三種最終形成HBsAg 復(fù)合體，HBsAg 是具有完整病毒顆粒包膜化表面蛋白的主要組成部分，也為大量球狀或絲狀亞病毒顆?；境煞郑??8］。高病毒載量的乙肝e 抗原陽(yáng)性感染患者中，其中完整病毒顆粒亞病毒顆粒比例更高。而在低病毒載量的HBeAg 陰性慢性感染患者中，其中完整病毒顆粒亞病毒顆粒比例相對(duì)較少。血清HBsAg 水平下降，這表明完整病毒復(fù)制下降，亞病毒顆粒減少表明mRNA 翻譯水平與HBVcccDNA 轉(zhuǎn)錄水平下降。

世界衛(wèi)生組織定義中，慢性乙肝病毒感染是患者血清中HBsAg持續(xù)存在至少超過(guò)6個(gè)月的狀態(tài)，急性HBV感染為血中一過(guò)性出現(xiàn)HBsAg［9］。HBV感染者血液中可檢查中三種不同形態(tài)HBsAg，分別存在于長(zhǎng)度各異寬度20 nm 的桿狀亞病毒顆粒表面的HBsAg、直徑20～22 mm 球形亞病毒顆粒表面HBsAg、直徑42 nm的完整病毒顆粒表面的HBsAg［10］。

上世紀(jì)90年代，我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)得到快速發(fā)展，多項(xiàng)新檢驗(yàn)技術(shù)被臨床用于HBsAg 檢測(cè)中，而且HBsAg 檢測(cè)的特異度、靈敏度水平也得到明顯提高［11］。其中應(yīng)用最廣泛的是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，雖然該實(shí)驗(yàn)僅能做半定量或定性，但具有特異性強(qiáng)、靈敏度高的特點(diǎn)，對(duì)HBsAg 檢測(cè)靈敏度可達(dá)到0.5 ng/mL，而且操作中不需要應(yīng)用昂貴設(shè)備，操作簡(jiǎn)單方便，該方法仍為臨床實(shí)驗(yàn)室普遍應(yīng)用的檢測(cè)方法。當(dāng)前臨床應(yīng)用的HBsAg 檢測(cè)方法中微粒子酶免疫分析法、化學(xué)發(fā)光微粒子分析法應(yīng)用可提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，這些方法也是當(dāng)前臨床用于HBsAg 定量檢測(cè)的先進(jìn)技術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用［12］。蛋白質(zhì)芯片檢測(cè)表面抗原定量結(jié)果基本與酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)結(jié)果一致，但該檢測(cè)方法操作簡(jiǎn)單方便、快捷。而且研究結(jié)果顯示，直接通過(guò)軟件計(jì)算抗原含量，可以做到定性定量，適合用于患者疾病治療效果的觀察［13］。液相芯片技術(shù)檢測(cè)HBsAg 方法靈敏度高、準(zhǔn)確度高，而且具有可重復(fù)性、靈活性好的特點(diǎn)，僅采用微量樣品檢測(cè)，最高檢測(cè)濃度可達(dá)到16 000～32 000 pg/mL。

1.2 定量檢測(cè)HBsAg 的臨床意義

歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)研究指出，慢性乙型肝炎最佳治療效果：乙型肝炎e 抗原陽(yáng)性及e 抗原陰性的慢性乙型肝炎患者，實(shí)施有效抗病毒治療后，持續(xù)HBsAg 轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)變，不論接受哪種抗病毒治療后代償性肝病病情治愈，并停止治療。這表明定量檢測(cè)HBsAg 可用于慢性乙肝抗病毒治療療效、決定療程及預(yù)測(cè)評(píng)估血清學(xué)轉(zhuǎn)換［14］。張曉艷等［15］研究中，研究組患者經(jīng)恩替卡韋結(jié)合長(zhǎng)效干擾素α 治療乙型肝炎e 抗原陽(yáng)性慢性乙肝后，HBsAg 轉(zhuǎn)陰率為6.00%，血清學(xué)轉(zhuǎn)陰率4.00%，HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率86.00%，證實(shí)HBV DNA 水平監(jiān)測(cè)評(píng)估恩替卡韋結(jié)合長(zhǎng)效干擾素α 治療乙型肝炎e 抗原陽(yáng)性慢性乙肝效果具有顯著意義。此外，臨床還可根據(jù)HBsAg 水平及轉(zhuǎn)陰率對(duì)用藥治療效果進(jìn)行評(píng)估，有利于盡早發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。

2 HBV DNA 定量檢測(cè)技術(shù)和臨床意義

2.1 HBV DNA 定量檢測(cè)技術(shù)

HBV?DNA 定量為乙肝的檢查項(xiàng)目之一，其檢測(cè)是主要檢測(cè)乙肝病毒在血液中的含量。從分子水平研究是當(dāng)前臨床現(xiàn)金技術(shù)，DNA 重組技術(shù)發(fā)展，獲取大量高純度DNA 片段供應(yīng)制備探針，雜交檢測(cè)待檢樣品，尤其應(yīng)用于病毒性肝炎檢驗(yàn)中臨床意義顯著。HBV?DNA 分子雜交斑點(diǎn)試驗(yàn)為adr 亞型HBV—DNA 做探針與病人血清中的HBV—DNA 或片段實(shí)施分子雜交，最后實(shí)施放射自顯影計(jì)算，檢測(cè)血清中HBV?DNA 先進(jìn)技術(shù)。其具有檢測(cè)結(jié)果可靠、準(zhǔn)確、敏感度高的特點(diǎn)。

2.2 HBV DNA 定量檢測(cè)技術(shù)的臨床意義

一方面，可以彌補(bǔ)定性檢測(cè)不足。臨床中HBeAg 陽(yáng)性患者往往被認(rèn)定為傳染性強(qiáng)，但部分的HBeAg 陰性的乙肝患者是因乙肝病毒前C 區(qū)變異而導(dǎo)致，會(huì)導(dǎo)致HBeAg 表達(dá)缺失，感染不表達(dá)HBeAg 的HBV 突變，或野生型HBV 在體內(nèi)突變?yōu)閮?yōu)勢(shì)株而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，容易出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎。此時(shí)采用ELISA 等定性檢測(cè)抗原或抗體，不能準(zhǔn)確反映病毒水平，也不能評(píng)估傳染性大小，對(duì)于臨床治療，可決定是否需要抗病毒治療就無(wú)指導(dǎo)意義。而核酸定量技術(shù)可敏感檢測(cè)肝炎患者病毒血癥水平，評(píng)估機(jī)體病毒感染情況，具有重要臨床意義。

二方面，提供抗病毒治療的依據(jù)及判斷療效。乙肝抗病毒治療為乙肝防治的根本措施，臨床常用的干擾素、拉米夫定。傳統(tǒng)療效判斷多依據(jù)肝功能、臨床表現(xiàn)、HBV DNA 轉(zhuǎn)陰、肝臟病理學(xué)變化，而病毒定量可客觀反映病毒血癥水平，指導(dǎo)抗病毒治療效果，乙肝經(jīng)抗病毒治療后，血清中病毒數(shù)目<50/μL 時(shí)，相應(yīng)癥狀消失，可以認(rèn)為病情顯著改善。這表明定量檢測(cè)用于評(píng)估抗病毒治療效果顯著。

3 HBsAg 與HBV DNA 定量關(guān)系

3.1 HBsAg 與HBV DNA 相關(guān)性

王濤等［16］研究表明，慢性乙型病毒性肝炎患者血清HBsAg 水平越高，HBV DNA 水平高，肝功能水平差。辛菊梅［17］研究中，分析慢性乙型活動(dòng)性肝炎患者、代償期肝硬化患者、失代償期肝硬化患者的HBsAg 水平與HBV DNA 水平。隨著肝硬化程度惡化加重，HBsAg 水平與HBV DNA 下降，三組HBsAg 水平與HBV DNA 正相關(guān)，HBsAg 水平和HBV DNA 與肝硬化嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。

HBV?DNA 為病毒復(fù)制的基礎(chǔ)，是乙肝病毒復(fù)制最直接的指標(biāo)。只要查到HBV?DNA，即可證實(shí)被檢樣本中存在HBV，有臨床癥狀者為乙肝，無(wú)臨床癥狀者為乙肝病毒攜帶者［18］。慢性乙肝患者血清HBV?DNA 載量水平直接體現(xiàn)體內(nèi)病毒血癥水平。HBV DNA 水平是評(píng)估HBV 復(fù)制活動(dòng)的一個(gè)重要標(biāo)志物，臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性HBV 感染者肝細(xì)胞中小球形顆粒輸出與血清HBV?DNA 基本一致。HBsAg 水平會(huì)隨著HBV?DNA 變化而變化，一般HBeAg 陰性的慢性肝炎低復(fù)制患者，HBsAg 水平會(huì)明顯高于基線值，這表明存在慢性乙型肝炎再激活情況［19］。但也有研究指出，血清中HBsAg 與HBV復(fù)制水平不一定存在一致性。一般臨床研究中提出，HBV 感染時(shí)，外周血中HBV DNA 為病毒復(fù)制最直接的體現(xiàn)，可用于評(píng)估病毒水平與病毒傳染的強(qiáng)弱性［20］。而HBsAg 作為HBV 感染標(biāo)志，關(guān)于HBsAg 與病毒復(fù)制的相關(guān)性研究較少，而且臨床尚無(wú)明確定論。當(dāng)前臨床研究中提出，血清中HBsAg與HBV DNA 之間為正相關(guān)，HBsAg 水平可作為病毒復(fù)制情況評(píng)估的一個(gè)直接指標(biāo)。劉楊等［21］研究中提出，分析慢性乙肝病毒不同分階段血清HBsAg水平與HBV DNA 載量的相關(guān)性，結(jié)果表明，慢性乙肝病毒感染患者血清HBsAg 水平與HBV DNA 載量水平呈正相關(guān)性，因此臨床可在治療前后監(jiān)測(cè)HBsAg 水平，評(píng)估臨床療效。

也有研究［22］提出，血清HBsAg 水平與HBV DNA 無(wú)相關(guān)性，臨床分析可能是因HBV 復(fù)制周期中，HBsAg 合成復(fù)雜、持續(xù)感染的積累、變異等。慢性HBV 感染患者體內(nèi)，HBsAg 合成量明顯高于需要組裝完整病毒量，血清中HBsAg 中主要為不含病毒核酸的管形顆粒、小球形顆粒，濃度水平為50～300 μg/mL。因此，臨床根據(jù)HBsAg 定量評(píng)估慢性HBV 感染者的HBV 復(fù)制狀態(tài)仍存在一定的局限性。

3.2 影響HBsAg 水平與HBV DNA 相關(guān)性的主要因素

3.2.1 HBeAg 狀態(tài)

HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者中，HBsAg 水平與血清HBV DNA 與肝組織中共價(jià)閉合環(huán)狀DNA水平與總HBV DNA 正相關(guān)。何龍芳等［23］研究中，HBeAg 陽(yáng)性患者的HBV DNA 陽(yáng)性率與平均拷貝數(shù)均高于HBeAg 陰性患者，HBsAg 陽(yáng)性患者的平均拷貝數(shù)高于HBsAg 陰性患者，HBeAg 陽(yáng)性、HBsAg陽(yáng)性與HBV DNA 水平之間成正相關(guān)性，臨床可根據(jù)HBeAg、HBsAg 水平評(píng)估HBV DNA 復(fù)制水平，尤其是高水平HBeAg 與HBV DNA 密切相關(guān)。

3.2.2 HBV 感染階段不同

朱霞［24］研究中，1 339 例未經(jīng)抗病毒治療慢性HBV 感染患者，根據(jù)HBV 感染自然史，分為四組：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期、在活動(dòng)期，分析不同階段HBsAg 定量之與HBV DNA 載量相關(guān)性，結(jié)果表明HBV 感染自然史的不同階段，HBsAg定量與HBV DNA 載量?jī)H免疫清除期間為正相關(guān)（r=0.552，P<0.05）。

3.2.3 HBV 基因型不同

HBV 中存在不同基因型，而不同基因型對(duì)乙肝患者病程、臨床結(jié)局、抗病毒治療效果均具有一定的影響。張欣等［25］研究中，HBeAg 陽(yáng)性慢性HBV感染孕婦血清HBsAg 滴度與HBV DNA 水平呈正相關(guān)（r=0.754，P<0.05）。這表明HBeAg 陽(yáng)性慢性HBV 感染患者的血清HBV DNA 水平與HBsAg 水平呈正相關(guān)。

4 總結(jié)與展望

隨著HBsAg 定量檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步發(fā)展，HBsAg定量檢測(cè)結(jié)果精確性明顯提高，高載量HBV DNA與HBsAg 定量水平有直接相關(guān)性，可用于評(píng)估患者體內(nèi)病毒復(fù)制、傳染情況。將其作為一項(xiàng)重要的乙肝病毒感染疾病診斷指標(biāo)，對(duì)于后期疾病治療與患者預(yù)后改善具有積極意義。