韓振秋

（北京社會管理職業(yè)學院，北京 102628）

黨和政府歷來高度重視農(nóng)村貧困、健康問題。習近平總書記多次強調(diào)，“沒有全民健康，就沒有全面小康”[1]。黨的十八大以來，我國脫貧攻堅取得巨大成績，逐步形成了中國特色的貧困治理體系。2014年以來，國家開始實施精準扶貧戰(zhàn)略、健康扶貧工程；2021年3月，《中華人民共和國經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》明確提出要全面推進健康中國建設；2021年6月，《關于印發(fā)鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接實施意見的通知》強調(diào)持續(xù)推進健康鄉(xiāng)村建設，防止因病致貧、返貧?？傊S著經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)村老年人生活水平不斷提高，相關政策布局有序推進。但必須指出的是，農(nóng)村因病致貧、返貧人口依然存在，精準健康扶貧仍然面臨著嚴峻任務。為有效應對農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧問題，加強此方面調(diào)查研究很有必要。鑒于此，本文采用案例研究方法，結合調(diào)查及相關數(shù)據(jù)分析，總結農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧的現(xiàn)狀，聚焦痛點和難點所在，以探尋有效化解農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧問題的策略和可行路徑。

一、農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧基本狀況調(diào)查與分析

2019年7月—2021年8月，采取實地和在線調(diào)查相結合的方式，對河北省巨鹿縣，山東省東平縣、莒南縣，湖南省湘潭縣等地的農(nóng)村開展調(diào)查。這些縣市人口多，農(nóng)村精準健康扶貧實踐具有代表性。從三個省選取發(fā)展狀況不同的6個縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、30個農(nóng)村，共發(fā)放調(diào)查問卷600份，回收有效問卷591份。問卷回收后，錄入問卷星加以分析，形成數(shù)據(jù)結果。

（一）相關調(diào)查問題的設計情況

結合實際和調(diào)研需要，問卷調(diào)查采取線上和線下兩種形式開展，調(diào)查問題主要聚焦在：家庭貧困最主要的原因；家庭收入的主要來源；是否了解當?shù)亻_展的健康扶貧項目；政府健康扶貧的幫助程度；生病就醫(yī)首選方式；農(nóng)村健康扶貧對象是否精準；農(nóng)村老年人就醫(yī)難的主要原因等。通過問題調(diào)查，匯總數(shù)據(jù)和問題分類，并加以分析，研判農(nóng)村老年人精準健康扶貧現(xiàn)狀。

（二）相關調(diào)查基本現(xiàn)狀分析

從調(diào)研問卷結果看，我國農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧基本現(xiàn)狀可歸納如下。

1.疾病成為致貧最關鍵的因素

家庭貧困最主要的原因是因病致貧，占比36.04%；其次為自身動力不足，占比17.77%。村民生病后需要花錢看病，加上生病導致身體處于不健康狀態(tài)，無力從事相關勞動獲取適當?shù)慕?jīng)濟補充，造成其在精神、經(jīng)濟方面壓力陡增，甚至導致惡性循環(huán)。

2.農(nóng)村老年人家庭收入來源少

務農(nóng)、外出打工、政府提供的相關資金是農(nóng)村老年人的主要收入來源，分別占比67.51%、47.72%和36.04%。務農(nóng)和外出打工是其家庭收入的主要來源，總體來源渠道相對較少。

3.影響農(nóng)村居民健康的原因較多

農(nóng)村居民健康受多方面影響，居民健康保護意識缺失（75.13%）、貧困（73.1%）、醫(yī)療設施落后（57.36%）是主要因素。農(nóng)村居民身體健康的影響因素中，得病不能及時有效治療、環(huán)境污染、醫(yī)療設施落后等問題必須引起足夠的重視。

4.農(nóng)村貧困老年人對健康扶貧項目了解較少

針對是否了解當?shù)亻_展的健康扶貧項目的問題，回答一般性了解的占比40.10%，比較了解的占比29.95%，不太了解的占比20.81%。由此可見，很多農(nóng)村居民對當?shù)亻_展的健康扶貧項目了解少，從某種程度講，也說明這項工作在宣傳和落實方面還存在一定的問題。

5.健康扶貧給農(nóng)村困難老年人群體的幫助十分重要但力度不夠

針對健康扶貧給農(nóng)村困難老年人群體的幫助問題，認為幫助非常大的占27.92%，認為幫助大的占32.49%，認為一般的占29.95%?？傮w看，超過60%的人認為健康扶貧給農(nóng)村困難老年人群體的幫助十分重要，但同時還有近3成的民眾認為一般，這也說明，部分農(nóng)村困難老年人群體對于健康扶貧的獲得感不強。

6.農(nóng)村貧困老年人生病就醫(yī)去向主要為基層

生病就醫(yī)時，農(nóng)村貧困老年人大多是先去村衛(wèi)生室，如有需要再去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（53.81%），選直接前往縣級以上醫(yī)院的僅占36.04%。甚至少數(shù)老年人選擇哪里也不去，自己抗著。廣大農(nóng)村老年人對村衛(wèi)生室十分看重，認為其比較方便，也十分可信賴；另外，去村衛(wèi)生室花費相對較少也是他們選擇基層就醫(yī)的原因，但基層診所的條件和設施及醫(yī)護人員的素質(zhì)和能力需要引起重視。

7.農(nóng)村精準健康扶貧不夠精準

調(diào)查表明，認為農(nóng)村精準健康扶貧精準的占69.54%，不精準的占30.46%。部分老年人之所以認為不夠精準，是因為他們對健康扶貧存在疑問或覺得自己沒有充分獲得，或認為健康扶貧存在不公平、不公正、不透明的情況，這需要引起相關部門的重視。

8.醫(yī)療費用高，藥品價格虛高、欠規(guī)范

農(nóng)村老年人認為醫(yī)療費用太高的占74.11%，認為藥品價格虛高的占65.99%，認為醫(yī)療保障體系不健全的占49.24%。醫(yī)療機構缺乏、醫(yī)療救助體系欠缺、醫(yī)療資源配置不合理等都成為制約老年人就醫(yī)的關聯(lián)性因素。

二、農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧存在的突出問題

上述調(diào)研數(shù)據(jù)及相關分析從多個側面說明當前農(nóng)村健康扶貧的情況，結合一些地方具體實踐進行分析，總結農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧存在如下突出問題。

（一）部分農(nóng)村貧困老年人對健康扶貧缺乏了解，健康扶貧中存在部門間推諉現(xiàn)象

健康扶貧是為化解因病致貧、因病返貧扶貧工程的一部分，對農(nóng)村貧困老年人來講，更具現(xiàn)實意義。但在實踐中，很多農(nóng)村老年人對此不甚了解，常常把自己看病花費和其他不方便的問題歸咎于一些不公平的因素。有的老年人覺得自己看病花費報銷少，別人報銷多；還有的不了解健康扶貧項目，認為政府對此不重視等。從某種程度上講，這也說明健康扶貧給他們的幫助力度不夠，致使部分民眾獲得感還不強。

另外，部門之間推諉也使老年人的獲得感大打折扣。健康扶貧不僅僅是經(jīng)濟、醫(yī)療方面的救助和扶貧，也是扶智、扶技、扶業(yè)的工作。實踐表明，在工作推動中，有些地方部門之間關系沒有理順，以至于出現(xiàn)農(nóng)村貧困老年人因病致貧問題不知該找哪個部門反映，甚至存在多部門間推諉現(xiàn)象，讓部分老年人及其家人感到無所適從，最終對健康扶貧工作失去信心。

（二）健康扶貧工作精準性不夠，基層相關建設相對薄弱

農(nóng)村貧困老年人是健康扶貧的主要對象之一，在實踐中，有些地方存在健康扶貧對象目標有偏差、扶貧項目針對性不強等問題，由此導致扶貧簡單化、粗放化，扶貧對象、項目、政策落實不精準等問題。比如，有的地方為了扶貧而開展“面子工程”，盲目上扶貧項目，沒能讓扶貧對象真正受益，沒起到精準健康扶貧作用。另外，在健康扶貧中還存在扶貧條件、扶貧準備不充分，硬件和軟件欠缺的問題，主要表現(xiàn)為：基層衛(wèi)生人才缺乏，現(xiàn)有人員素質(zhì)和能力不足；基層醫(yī)療衛(wèi)生設施設備陳舊，場地建設不足；醫(yī)療保障與新農(nóng)合、醫(yī)療保險等制度沒有有效銜接等。總體來看，保障農(nóng)村老年人需求的醫(yī)療設施條件整體落后，人員隊伍建設不足，加上有關制度的配合、銜接上存在問題，致使部分地區(qū)出現(xiàn)扶貧不精準、扶貧對象獲得感不強等情況。

（三）體制機制不完善，社會力量參與不夠

研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村貧困老年人健康扶貧存在機制體制不暢的問題，部分地區(qū)在扶貧對象識別、監(jiān)督機制欠缺或不完善，缺少跟蹤和退出機制；造血式幫扶機制欠缺，大多停留在為健康扶貧對象輸血。長期輸血可能導致“血庫”存量不足或受到較大沖擊，對健康扶貧工作的可持續(xù)發(fā)展帶來較大影響。從長期看，健康扶貧不單是醫(yī)療援助，更是要解決造成因病致貧、返貧的長久發(fā)展問題，應從更廣的視野來看待和分析農(nóng)村老年人的貧困問題，應該有政府、企業(yè)、社會組織、家庭、社區(qū)、志愿者等多元、多層面、多主體參與其中，幫助貧困老年人及家庭實現(xiàn)一定的造血功能。而目前很多地區(qū)還都停留在政府幫扶層面，特別欠缺企業(yè)的具體行動，缺乏社會多元力量的參與和整合。

（四）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務體系不健全，健康扶貧效果不明顯

在實踐中，一些地區(qū)積極探索構建“互聯(lián)網(wǎng)+”健康扶貧，滿足廣大農(nóng)村健康需求，如湖南省章宜縣積極推廣線上線下的做法，運用“大數(shù)據(jù)”資源，搭建起健康扶貧“一站式”結算平臺，提高了群眾的滿意度。但是，很多地區(qū)在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務體系方面還不完善，特別是在邊遠山區(qū)，信息化的基礎條件不足，即使一些地方有較好的信息化條件，因為老年人對互聯(lián)網(wǎng)和信息技術了解和認知有限，加上也很少有針對農(nóng)村老年人培訓使用及推廣方面的服務，導致老年人在使用互聯(lián)網(wǎng)解決刷卡、報銷、問診等問題時存在一定的困難，這也在一定程度上制約了健康扶貧的進展和效果。

此外，從調(diào)查和各地的實踐看，很多地方在健康扶貧中不能正確把握鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的主旨要義，存在片面追求短期效益，對鄉(xiāng)村環(huán)境無序開發(fā)的情況，這不利于鄉(xiāng)村村容風貌方面的改善，不利于農(nóng)村健康環(huán)境的打造和扶貧工作的推動，這是需要特別關注的。

三、化解農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧難題的路徑構建

綜上所述，農(nóng)村貧困老年人對健康扶貧缺乏了解、部門間互相推諉、工作精準性不夠、體制機制不完善、社會力量參與不足等問題，嚴重影響了農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧的效度。要實現(xiàn)農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧，必須構建多元化、多層次的精準健康扶貧路徑。

（一）以強化輿論宣傳、典型示范為引領

在健康扶貧工作中，農(nóng)村貧困老年人之所以出現(xiàn)對當前政府農(nóng)村扶貧工作重視程度、作用大小和精準性等認識上的不同，很大程度上是因為其對健康扶貧的本質(zhì)理解和認識不到位，甚至存在誤解，這就需要相關部門和人員積極向農(nóng)村貧困老年人宣傳健康扶貧的目的、意義，以及國家和地方各級政府具體開展的項目及其做法，讓他們能夠認識和了解政策紅利。而且要通過宣傳，讓他們多了解怎樣預防疾病發(fā)生、減少疾病帶來的困苦，明確知道“有困難去哪兒？去找誰？怎么找？”等基礎性問題。

同時，還需要充分發(fā)揮典型示范的引領作用。這里的典型，可以是全國某地縣市政府的做法，也可以是某些社會力量或個人的事跡，讓全國各地知道在健康扶貧工程中該如何有效開展工作，如何創(chuàng)新，如何化解農(nóng)村貧困老年人健康扶貧難題？通過健康扶貧示范典型宣傳，推廣經(jīng)驗，促進全國健康扶貧工作。在社會力量方面，引導社會組織、個人積極參與，建立健康扶貧關愛基金項目，組織企業(yè)或相關院校開展巡回診療服務，化解貧困老年人的難題，助力健康扶貧工作。

（二）以“黨建工作+部門協(xié)同”聯(lián)動治理為抓手

農(nóng)村貧困老年人健康扶貧需要發(fā)揮黨建工作的作用。黨建工作不僅包括各地各級政府的黨建工作，也包括社會組織、企業(yè)的黨建工作，更包括農(nóng)村村居的黨建工作，也包括各級各層黨員的思想建設工作。黨建工作具有統(tǒng)領性，對發(fā)展具有基本的引領作用。把黨建工作與精準健康扶貧相結合，不僅可發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，而且還可提高農(nóng)村發(fā)展的“造血”能力，促進健康精準扶貧與農(nóng)村黨建工作的良性互動，以黨建促進健康扶貧工作有序開展和真正落地。

作為一項系統(tǒng)工程，健康扶貧需要多部門協(xié)同推進。需要建立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，避免單打獨斗和利益糾葛、博弈[2]。健康扶貧與健康中國、鄉(xiāng)村振興等戰(zhàn)略密不可分。要看到它的整體性、關聯(lián)性、協(xié)同性，以此來研究和安排相關工作。要堅持以人民健康為中心，加強醫(yī)療保健政策相關部門之間的協(xié)調(diào)和銜接并有效互動，構建由主要領導、分管領導和職能部門組成的職責清晰、分工協(xié)作的工作機制。

（三）以推進鄉(xiāng)村振興、美麗鄉(xiāng)村建設為契機

農(nóng)村貧困老年人健康事關農(nóng)村的大局，影響鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的全局。鄉(xiāng)村興則國家興，鄉(xiāng)村衰則國家衰。隨著鄉(xiāng)村振興扎實穩(wěn)步推進，多層次的社會保障體系日益健全，不斷凸顯的農(nóng)村老齡化、民生短板等突出問題有望通過產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、鄉(xiāng)村振興相關政策等得到一定緩解。各地應該抓住鄉(xiāng)村振興的契機，通過補短板、調(diào)結構，深化改革，強化治理，推進美麗鄉(xiāng)村建設。將健康融入鄉(xiāng)村建設、發(fā)展的各方面和全過程，實現(xiàn)鄉(xiāng)村發(fā)展和脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效對接，打造有利于農(nóng)村精準健康扶貧工作的條件和基礎，促進鄉(xiāng)村新風貌發(fā)展。

（四）以精準靶向治療、加強基層醫(yī)療機構和制度建設為目標和保障

健康扶貧的關鍵是抓重點，解難點，破疑點。開對了“藥方子”，才能拔掉“窮根子”[3]。農(nóng)村老年人健康扶貧要抓住致貧、返貧根源這個“牛鼻子”，精準施策，切實拔掉因病致貧、返貧的“病根”，實現(xiàn)靶向治療。農(nóng)村貧困老年人的健康扶貧，說到底是讓老年人身邊有就近就便的醫(yī)療資源，得病能看得上、看得起，而這需要有良好的基層醫(yī)療機構作保障。需要全面提升基層醫(yī)療機構條件，提高基層衛(wèi)生人才素質(zhì)和能力，并完善相關制度，實現(xiàn)醫(yī)療救助、新農(nóng)合、大病保險等制度的無縫銜接、協(xié)同互補，提高健康扶貧工作的效率。

（五）以“前端干預”和健康扶貧產(chǎn)業(yè)培育為側重和輔助

農(nóng)村老年人因病致貧、返貧問題是難啃的硬骨頭。政府應加大對農(nóng)村貧困老年人健康扶貧的資金投入，提高政策內(nèi)醫(yī)藥費用報銷比例，放寬報銷標準目錄，盤活“下游干預”。以農(nóng)村貧困老年人需求為出發(fā)點，把應急性與預防性救助相結合，強調(diào)“上游干預”，預防長期貧困惡性循環(huán)的發(fā)生。要讓農(nóng)村老年人樹立健康理念，讓健康理念滲透到扶貧的各個環(huán)節(jié)。

健康扶貧并不單是醫(yī)療援助，還要通過產(chǎn)業(yè)、教育扶貧等鏟除造成貧困的土壤，讓農(nóng)村貧困老年人及其家庭有“造血”機能，為此，需要通過多種手段培育和發(fā)展具有地方特色的健康扶貧產(chǎn)業(yè)，讓貧困老年人家庭融入到扶貧產(chǎn)業(yè)、扶貧教育中。一方面，要為我國經(jīng)濟增長開發(fā)新的動能和經(jīng)濟增長極；另一方面，要找到健康扶貧產(chǎn)業(yè)的切入點，充分利用可能的資源，讓老年人及家庭成員力所能及地參與到部分產(chǎn)業(yè)、教育發(fā)展中，增加老年人及家庭成員的收入，進而實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)扶貧，化解健康扶貧難題。

（六）以體制機制創(chuàng)新促進多元力量參與為動力

農(nóng)村貧困老年人健康扶貧需要機制體制方面的創(chuàng)新，要建立和完善一些新的機制。一是識別、監(jiān)督機制。完善自我、媒體及群眾監(jiān)督機制，科學識別農(nóng)村貧困老年人口。二是跟蹤和退出機制。相關部門要進行動態(tài)管理，實現(xiàn)老年人有序退出貧困行列。三是返貧防范機制。積極消除貧困老年人不良的生活方式、環(huán)境因素，建立完善的預防體系，防范再返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

農(nóng)村貧困老年人健康精準扶貧除了機制創(chuàng)新之外，還需要幫扶參與力量的多元化，實現(xiàn)從“單兵作戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”的轉(zhuǎn)變，提高整個社會的參與程度。在政府和社會兩方面力量的共同作用下，構建專項、行業(yè)和社會扶貧三者相輔相成的扶貧格局[4]。鼓勵各類主體、社會組織為健康扶貧各展才能，調(diào)動各方的自覺主動性，變“要我參與”為“我要參與”，形成合力，為農(nóng)村健康扶貧注入強大的社會能量。

（七）以“互聯(lián)網(wǎng)+”健康扶貧促進醫(yī)療信息精準化建設為助推

通過健康扶貧“云中心”實現(xiàn)大數(shù)據(jù)在貧困患者的精準識別、智能匹配、幫扶救助、醫(yī)療服務等方面的互聯(lián)互通、共享協(xié)同。要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，助推健康扶貧。運用“互聯(lián)網(wǎng)+”，不僅可以實現(xiàn)健康扶貧具體項目的開展，還可實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)、人口健康信息化建設的標準化、規(guī)范化。構建大數(shù)據(jù)服務平臺，打破信息“孤島”，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享，規(guī)范應用。通過數(shù)據(jù)對比、評估，開展決策分析，實現(xiàn)貧困人口識別、管理、退出的精準化，提高工作效率。

（八）以打造農(nóng)村健康扶貧隊伍、豐富農(nóng)村貧困老年人精神生活為支撐和補充

實踐證明，人才隊伍是農(nóng)村扶貧的中堅力量，精準健康扶貧工作急需培育和發(fā)展人才隊伍。人才隊伍主要包括基層醫(yī)護、服務、管理等人員，缺少這樣的隊伍，將深刻影響健康扶貧的效果。應該開展基層干部、扶貧干部跨地區(qū)雙向掛職；要采取多種形式的培訓、學習,提升一線醫(yī)護人員的技能，助推相關工作的開展；要著力打造懂扶貧、會幫扶、作風硬的扶貧干部隊伍[5]。

調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村貧困老年人的精神生活也特別值得關注。貧困家庭的老年人精神生活單調(diào)，精神空虛，缺乏精神關愛，備受多重壓力，很多人存在心理障礙，迫切需要構建關于這類群體的關愛服務體系，需要政府相關部門引導志愿者、社會組織、家庭、健康老年人、鄰居、黨員等廣泛參與其中，給予貧困老年人更多正面引導，關心和支持他們，讓他們樹立生活的信心和勇氣，激發(fā)其內(nèi)生動力，實現(xiàn)精神脫貧，讓因病致貧、返貧的農(nóng)村老年人也能舒心、靜心，并安享晚年。

四、結語

農(nóng)村貧困老年人精準健康扶貧是一項艱難的系統(tǒng)工程，脫貧摘帽不是扶貧的終點，而是未來實現(xiàn)跨越式發(fā)展的起點。要實現(xiàn)這樣的跨越，需要輿論宣傳、典型示范、黨建引領，也需要部門協(xié)同、靶向治療，更需要加強前端干預、創(chuàng)新體制機制。只有這樣，農(nóng)村貧困老年人的精準健康扶貧難題才可以科學、有序地逐步化解。在新時代，隨著“十四五”規(guī)劃的實施、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的具體推進，健康扶貧政策必將越來越完善。